賈志鶯，艾秀清

830011 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 超聲診斷科(賈志鶯);830011 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺放療科(艾秀清)

多種惡性腫瘤都可繼發(fā)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；在未行任何治療時，淋巴結(jié)聲像圖多數(shù)較典型，但對于臨床治療后新發(fā)鎖骨上腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，超聲醫(yī)師常難以做出正確判斷。高頻超聲對淺表淋巴結(jié)的分辨率較高，目前已成為診斷淋巴結(jié)疾病的重要影像學(xué)檢查手段[1-2]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)能夠清晰顯示病灶內(nèi)微血管分布[3-4]，從而彌補了常規(guī)超聲檢查的不足。本文收集60例惡性腫瘤伴鎖骨上新發(fā)腫大淋巴結(jié)的病例，均行常規(guī)超聲及CEUS檢查，回顧性分析相關(guān)數(shù)據(jù)及聲像圖表現(xiàn)，探討超聲對鎖骨上淋巴結(jié)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)入組病例均為惡性腫瘤患者，入院后行相應(yīng)的腫瘤治療(根治術(shù)、化療或放療)；(2)治療前患者行影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大；(3)系統(tǒng)治療中或治療后復(fù)查檢出鎖骨上淋巴結(jié)腫大。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲資料不全的患者；(2)病例失訪。

1.2 病例基本資料

選取2015年6月～2017年11月間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者60例，均對鎖骨上新發(fā)腫大淋巴結(jié)行常規(guī)超聲及CEUS。年齡范圍為38～72歲，均為女性，平均(53.27±10.58)歲。其中乳腺癌根治術(shù)后34例，乳腺癌保乳術(shù)后7例，淋巴瘤化療后8例，肺癌術(shù)后或化療后4例，宮頸癌放療后5例，卵巢癌根治術(shù)后2例。

1.3 儀器與方法

(1)儀器:應(yīng)用GE LOGIQ E9超聲診斷儀，常規(guī)超聲掃查使用ML6-15MHz探頭，聲學(xué)造影使用9L探頭，儀器配備時間-強度曲線(Time-intensity curve,TIC)軟件可計算相關(guān)參數(shù)：始增時間(Atm, 注射造影劑后感興趣區(qū)的造影劑出現(xiàn)的第一幀時間)、達(dá)峰時間(TtoPK,從開始到結(jié)束到達(dá)最大的峰值強度所用的時間)、梯度 (Grad,第一幀有效峰到最大有效峰之間的梯度)。CEUS所用造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue(聲諾維)。

(2)檢查方法:患者取仰臥位，墊高頸部，頭后仰并偏向檢查對側(cè)，充分暴露鎖骨區(qū)，常規(guī)超聲觀察淋巴結(jié)大小、形態(tài)、皮質(zhì)厚度、皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)內(nèi)血流情況并體表定位需造影的淋巴結(jié)，將圖像存入硬盤。應(yīng)用彩色多普勒血流成像(Color Doppler Flow Imaging,CDFI)將淋巴結(jié)內(nèi)血流信號分布情況[5]分為：①中央型：即血流信號位于淋巴結(jié)門部。②周圍型：血流信號位于淋巴結(jié)的周邊區(qū)域。③混合型：即淋巴結(jié)的中央及周邊部位均可見血流信號。④無血流信號型：即淋巴結(jié)內(nèi)未探及明顯血流信號。

(3)常規(guī)超聲評估標(biāo)準(zhǔn)[6-8]：①正常淋巴結(jié)的超聲特征為：形態(tài)呈扁長形, 皮質(zhì)呈均勻窄帶狀低回聲，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，可檢出淋巴門型血流或無血流信號。 ②淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的超聲特征為：體積增大，形態(tài)呈扁圓形，皮質(zhì)均勻增厚、回聲減低，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，淋巴門型血流信號為主。③轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲特征為：形態(tài)呈球形，縱橫比<1.5，皮質(zhì)明顯不均勻增厚，髓質(zhì)偏心或消失，皮髓質(zhì)正常結(jié)構(gòu)消失，以周邊型血流信號為主。

(4)超聲造影步驟及評估方法：造影前患者簽知情同意書，在SonoVue內(nèi)加入5mL生理鹽水震蕩成六氟化硫微泡混懸液，肘靜脈快速團注2.4mL混懸液，隨后注入5mL生理鹽水沖管，同步啟動造影程序，觀察時間為3～5min，造影全程存入硬盤，MI設(shè)置為0.14。造影結(jié)束后，回放圖像，啟動TIC軟件，感興趣區(qū)采用描記法標(biāo)記，得到以下參數(shù)：Atm、TtoPK、Grad。

將CEUS模式[9]分為三型：①周圍型：超聲造影劑由淋巴結(jié)周邊向中心填充；②中央型：超聲造影劑由淋巴結(jié)中心向周邊填充；③混合型：周圍型與中央型均有。

(5)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺活檢或手術(shù)經(jīng)病理組織學(xué)證實;②經(jīng)超聲定期隨訪至少1年，淋巴結(jié)大小及聲像圖無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)聲像圖

60枚鎖骨上淋巴結(jié)最大徑范圍約0.5～1.8cm，表現(xiàn)為類圓形或橢圓形，無融合現(xiàn)象。21例表現(xiàn)為皮質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)界限欠清，皮質(zhì)厚度范圍約0.2～0.7cm。39枚淋巴結(jié)皮髓質(zhì)正常結(jié)構(gòu)消失，19枚淋巴結(jié)灰階超聲可顯示門部，41枚淋巴結(jié)未探及門部，23枚淋巴結(jié)內(nèi)未檢出血流信號。聲像圖表現(xiàn)見表1。

表160枚鎖骨上淋巴結(jié)的常規(guī)聲像圖表現(xiàn)

Table1.ConventionalUltrasonogramsof60SupraclavicularLymphNodes

VariableReactive hyperplasiaMetastasist/χ2PSize (cm)0.88±0.251.09±0.690.6830.05Aspect ratio21.00.000 <1.5147 ≥1.5274Medullary structure41.00.000 Distinct192 Indistinct2217Color flow50.00.000 Few/No flow3613 Rich flow56

2.2 CEUS結(jié)果

注入超聲造影劑后，所有淋巴結(jié)均表現(xiàn)為增強(表2)，31枚表現(xiàn)為中央型增強(圖1)，12枚為周圍型增強，17枚為混合型增強(圖2)。17枚(17/41)皮髓質(zhì)正常結(jié)構(gòu)消失的淋巴結(jié)在超聲造影中顯示出清晰淋巴結(jié)門。兩組淋巴結(jié)超聲造影的TIC曲線相關(guān)參數(shù)見表3。

圖1左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)反應(yīng)性增大的超聲圖像

宮頸癌放療后，左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，大小約1.1cm×0.5cm。圖A為常規(guī)超聲顯示皮髓質(zhì)正常結(jié)構(gòu)消失，邊緣可檢出點狀血流信號；圖B示淋巴結(jié)超聲造影TIC曲線；圖C示CEUS類型為中央型均勻增強

Figure1.ReactiveHyperplasiaoftheLeftSupraclavicularLymphNode(about1.1×0.5cm)

Picture A is an ultrasonograph that shows normal structure disappearing and peripheral color flow signal; Picture B shows the TIC curve; Picture C shows central uniform enhancement.

圖2.右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的超聲圖像

乳腺癌保乳術(shù)后，右鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大小約1.8×1.1cm，圖A顯示皮髓質(zhì)正常結(jié)構(gòu)消失，可檢出混合型血流信號；圖B為TIC曲線；圖C顯示CEUS為混合型增強,內(nèi)可見灌注缺損(箭頭)

Figure2.MetastasisofLymphNode(about1.8×1.1cm)inRightSupraclavicularafterBreastConservingSurgery

Picture A shows normal structure disappearing and mixed type color flow; Picture B shows the TIC curve; Picture C shows mixed enhancement and internal perfusion defect (as indicated by the arrows).

表260枚淋巴結(jié)的CEUS表現(xiàn)

Table2.SonogramsofCEUSin60LymphNodes

TypeReactive hyperplasiaMetastasisχ2PCentral enhancement31041.00.000Peripheralenhancement111Mixedenhancement98Perfusiondefects05

表360枚淋巴結(jié)的TIC曲線分析

Table3.AnalysisofTICin60LymphNodes

VariableReactive hyperplasiaMetastasistPAtm(s)12.32±2.7813.11±3.32-0.5890.557TtoPK(s)18.90±4.0220.84±6.19-9.0460.000Grad0.91±0.270.99±0.34-0.5650.678

2.3 淋巴結(jié)確診情況

所有病例經(jīng)病理或隨訪證實，共計41例淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，19例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

鎖骨上淋巴結(jié)屬于頸外側(cè)深淋巴結(jié)下群，位于鎖骨下動脈和臂叢附近，全身多器官惡性腫瘤均可通過淋巴途徑轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)，尤其以左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見。張杰等[10]解剖了50例正常人體，發(fā)現(xiàn)圓形淋巴結(jié)占33%，卵圓形淋巴結(jié)占67%，長徑為(8.72±2.92)mm，寬徑為(5.56±2.04)mm，顯示正常人鎖骨上淋巴結(jié)多表現(xiàn)為卵圓形或圓形[11]。

常規(guī)超聲顯示正常淺表淋巴結(jié)為扁長形或橢圓形，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，比例適當(dāng)，為淋巴門型血流或無血流。反應(yīng)性淋巴結(jié)體積輕度增大，多為橢圓形，皮質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)界限清晰，以淋巴門型或無血流為主。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)體積增大，呈球形，皮髓質(zhì)正常結(jié)構(gòu)消失，多為混合型或周邊型血流信號[12]。常規(guī)超聲診斷淋巴結(jié)疾病，主要以淋巴結(jié)的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化為依據(jù)，其次則是淋巴結(jié)大小及血流分布。兩組淋巴結(jié)縱橫比<1.5者分別占34.1%(反應(yīng)性)、63.6%(轉(zhuǎn)移)，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊或消失者分別占53.7%(反應(yīng)性)、89.5%(轉(zhuǎn)移)。從表1可以看出，縱橫比<1.5、皮髓質(zhì)正常結(jié)構(gòu)消失有助于判斷鎖骨上淋巴結(jié)的性質(zhì)。本組反應(yīng)性淋巴結(jié)中無血流及點狀血流者占81.7%，而豐富血流者僅占18.3%，可能因多數(shù)淋巴結(jié)體積偏小，CDFI不易檢出血流信號。彭曉瓊[1]等認(rèn)為僅憑CDFI把混合型和周圍型血供模式判斷為惡性，無血流型和門型血供模式判定為良性淋巴結(jié)，與病理結(jié)果符合率可達(dá)到76.7%。

正常淋巴結(jié)供血模式簡單，動脈由淋巴結(jié)門部進入并逐級分支，靜脈由皮質(zhì)向髓質(zhì)匯合最終由門部穿出，利于CEUS觀察。CEUS通過靜脈注射造影劑，能夠使CDFI難以顯示的細(xì)小血管顯影；本研究中23枚CDFI未檢出血流信號的淋巴結(jié)，注入超聲造影劑后均表現(xiàn)為增強。CEUS能夠更客觀地評價血流分布情況，是常規(guī)超聲的重要補充手段，近年來已廣泛應(yīng)用于淋巴結(jié)疾病的診斷[13-14]。據(jù)國內(nèi)報道，目前CEUS對頸部淋巴結(jié)疾病的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到93%[15]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先是腫瘤細(xì)胞由輸入淋巴管進入皮質(zhì)區(qū)，逐漸增殖并破壞淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，最終腫瘤組織取代整個淋巴結(jié)[16]，因此淋巴結(jié)的形態(tài)及內(nèi)部回聲由腫瘤浸潤及破壞的程度決定，在轉(zhuǎn)移不同階段的淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)有一定差異。本文中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CEUS均表現(xiàn)為周圍型及混合型，無一例為中央型，這與反應(yīng)性淋巴結(jié)明顯不同，有5枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)灌注缺損。淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時，伴隨腫瘤新生血管生成，表現(xiàn)為皮質(zhì)區(qū)豐富血供，走行紊亂，隨著腫瘤細(xì)胞浸潤生長，淋巴結(jié)內(nèi)組織及新生血管破壞、血管內(nèi)栓子形成，出現(xiàn)壞死及無血管灌注區(qū)，表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)造影劑灌注不均勻或灌注缺損[17]，這就造成了轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CEUS類型的多樣化。

淋巴結(jié)反應(yīng)性增生一般發(fā)生在炎癥的引流區(qū)，是最常見的淋巴結(jié)良性疾病，組織學(xué)可分別表現(xiàn)為淋巴濾泡增生、副皮質(zhì)區(qū)增生或竇組織細(xì)胞增生，也可混合存在，但無結(jié)構(gòu)破壞，淋巴結(jié)門部存在，血流分布形態(tài)無明顯改變[18]。有報道81%～90%的淋巴結(jié)反應(yīng)性增生為中央型增強模式[14,19]，即CEUS顯示造影劑自門部快速進入充填整個淋巴結(jié)，與本組病例結(jié)果一致。尤其對于灰階超聲顯示皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊或消失的鎖骨上反應(yīng)性淋巴結(jié)，CEUS是很好的鑒別方法。

TIC曲線在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與反應(yīng)性增生鑒別診斷中的價值：本文轉(zhuǎn)移性與反應(yīng)性淋巴結(jié)Atm的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組間TtoPK的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為反應(yīng)性淋巴結(jié)內(nèi)造影劑的達(dá)峰時間要早于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；Grad的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可見TIC曲線分析對鎖骨上新發(fā)淋巴結(jié)的鑒別診斷有一定幫助，TtoPK是可以參照的量化指標(biāo)之一，原因可能是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)皮質(zhì)區(qū)出現(xiàn)大量新生血管，形成高灌注區(qū)，而腫瘤細(xì)胞大量增殖、堵塞和擠壓致中央?yún)^(qū)低灌注，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的造影峰值時間低于反應(yīng)性淋巴結(jié)[16]。

本組惡性腫瘤患者治療前常規(guī)行鎖骨上淋巴結(jié)超聲探查，均未提示異常，而在治療中或治療后復(fù)查時鎖骨上檢出新發(fā)腫大淋巴結(jié)，其中41例經(jīng)病理及隨訪證實僅為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。發(fā)生這種現(xiàn)象可能因為:①超聲醫(yī)師對惡性腫瘤患者復(fù)查時發(fā)現(xiàn)的鎖骨上淋巴結(jié)更加小心謹(jǐn)慎，擔(dān)心其潛在轉(zhuǎn)移可能，為避免漏診而過度診斷；②正常人鎖骨上即存在淋巴結(jié)，在患者未采取治療時超聲醫(yī)師即使發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)，但因為判斷為正?；蚍磻?yīng)性增生而不在報告中描述，也造成新發(fā)鎖骨上淋巴結(jié)腫大的假陽性病例；③檢查時應(yīng)仔細(xì)詢問病史，近期是否有上呼吸道感染或周圍器官組織的慢性炎癥。因此建議超聲醫(yī)師客觀診斷鎖骨上淋巴結(jié)腫大，以免給患者帶來不必要的心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，常規(guī)超聲是判斷惡性腫瘤患者鎖骨上淋巴結(jié)性質(zhì)的重要影像學(xué)方法，而CEUS操作簡便，能夠更清晰直觀地顯示淋巴結(jié)內(nèi)血流分布情況，二者聯(lián)合是值得推廣的超聲技術(shù)。

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利益沖突：本文全部作者均認(rèn)同文章無相關(guān)利益沖突；

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