王嘉妮，劉宇宏

延安大學(xué)附屬醫(yī)院 免疫風(fēng)濕科，陜西延安 716000

羅道病(Rosai-Dorfman disease，RDD)是一種易誤診、易復(fù)發(fā)、病因不明的良性組織細(xì)胞增生性疾病。于1969年首次被Rosai和Dorfman描述為一種罕見的臨床病理實(shí)體[1]，最常見的癥狀是大量無痛頸部淋巴結(jié)病變。本文報(bào)告1例以鼻腔腫塊伴間斷鼻出血發(fā)病、多次術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，以提高臨床醫(yī)生對(duì)于無伴發(fā)淋巴結(jié)病變的鼻腔腫物鑒別的認(rèn)識(shí)。

圖1A：入院時(shí)鼻部外觀(2018.6.6)；B：出院時(shí)鼻部外觀(2018.7.3)；C：隨訪至今鼻部外觀(2018.9.15)

1 病例資料 患者男性，61歲。因“鼻塞、間斷鼻腔出血9年，加重3年”于2018年6月6日就診于延安大學(xué)附屬醫(yī)院免疫風(fēng)濕科?；颊哂?009年11月無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、間斷鼻腔出血，通氣略受阻，無頭痛、眼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為鼻腔黏膜慢性炎，給予對(duì)癥治療，效果不佳。同年12月于外院行內(nèi)鏡下低溫冷切刀下雙側(cè)鼻中隔腫物活檢切除術(shù)。術(shù)中送檢：鼻腔腫物(右)灰黃色組織一塊，大小2.0 cm×1.3 cm×0.7 cm，切面實(shí)性，灰黃色，略有光澤，質(zhì)中、稍脆；術(shù)后送檢：(左側(cè)鼻腔腫物)灰白組織2塊，大者1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，小者1.2 cm×0.3 cm×0.1 cm，質(zhì)中。(右側(cè)鼻腔腫物)灰白碎組織一堆，總大小4.0 cm×3.0 cm×0.5 cm。術(shù)后病理：(鼻腔腫物左右)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞背景內(nèi)見成片增生的組織細(xì)胞，細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富并見吞噬淋巴細(xì)胞現(xiàn)象，部分細(xì)胞核異型性明顯，偶見核分裂象。符合結(jié)外Rosai-Dorfman病。免疫組化染色顯示組織細(xì)胞：CD1a(-)，CD68(+)，Ki-67(+1%)，S-100(++)。特殊染色結(jié)果：PAS(-)，抗酸染色(-)。診斷：Rosai-Dorfman病。術(shù)后復(fù)發(fā)2次于2010年12月和2011年5月再次行手術(shù)治療，術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果均符合結(jié)外Rosai-Dorfman病，且恢復(fù)良好。3年前(2015年)無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、間斷鼻腔出血加重，伴左眼內(nèi)眥疼痛、嗅覺下降，于我院就診。查體：體溫36.6℃，鼻根部隆起，可觸及包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差(圖1A)；右側(cè)鼻前庭鼻中隔處可見灰紅色新生物，無明顯觸痛，質(zhì)韌，雙側(cè)鼻腔不通暢。實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查：血、尿常規(guī)正常；腎功電解質(zhì)：血鉀3.1 mmol/L；血清免疫球蛋 白IgG 1 160 mg/dl，IgA 210 mg/dl，IgM 100 mg/dl，IgE 331.0 IU/ml；IgG亞類：IgG1 8.27 g/L，IgG2 2.61 g/L，IgG3 0.10 g/L，IgG4 0.31 g/L；抗核抗體陰性。副鼻竇CT示：雙側(cè)上頜竇、篩竇及額竇黏膜肥厚；左側(cè)鼻腔軟組織腫塊。胸部CT示(圖2)：雙肺少許索條，右肺下葉胸膜下小硬結(jié)灶。我科使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療：醋酸潑尼松片30 mg，1次/d，氨甲蝶呤10 mg，1次/周，后序貫治療為每3周激素減2.5 mg，患者鼻腔腫物較入院時(shí)縮小，雙側(cè)鼻腔通氣較前改善，于2018年7月3日出院時(shí)，患者自覺鼻腔腫物較前明顯縮小(圖1B)。出院后隨訪，患者遵醫(yī)囑服藥(醋酸潑尼松片(目前已減至17.5 mg 1次/d)氨甲蝶呤10 mg 1次/周)聯(lián)合鼻腔局部注射倍他米松2次，分別于2018年8月1日和2018年9月4日注射倍他米松1 ml，患者自訴注射后鼻腔腫物較前縮小更明顯，隨訪至2018年9月15日(圖1C示)，無其他不適主訴。

圖2 (2018.6.7)雙側(cè)上頜竇、篩竇及額竇黏膜肥厚；左側(cè)鼻腔軟組織腫塊

2 討論 羅道病，又稱竇組織細(xì)胞增生伴巨大淋巴結(jié)病(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML)。好發(fā)人群屬兒童和青少年，且男性發(fā)病率高于女性。其臨床特征以侵犯頸部淋巴結(jié)多見，淋巴結(jié)結(jié)外組織受累占43%，如鼻、耳、喉、肺、肝、腎、甲狀腺、腮腺、皮膚、骨、軟骨和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，均有淋巴結(jié)外病變的報(bào)道[2-11]，其中皮膚受累較多見，鼻腔單純的結(jié)外淋巴結(jié)病變極少見，且無特征性臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，極易誤診和漏診。確診僅依靠病理學(xué)檢查和免疫組化檢查。最具特征性的是組織細(xì)胞增生，增生的組織細(xì)胞核大，呈空泡狀，圓形或卵圓形；染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，分布均勻，核仁明顯；胞質(zhì)豐富，淡染或透明，可呈泡沫狀。且在增生的組織細(xì)胞內(nèi)吞噬有數(shù)目不一、形態(tài)完整的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞；淋巴細(xì)胞較多時(shí)常沿胞質(zhì)周邊分布，形成所謂伸入運(yùn)動(dòng)。淋巴結(jié)病理學(xué)檢查：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)尚存，淋巴濾泡萎縮，生發(fā)中心不明顯，淋巴竇顯著擴(kuò)張，擴(kuò)張的淋巴竇內(nèi)充滿大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞。免疫組化：S-100蛋白、CD68、α-AT等(+)，CD1α(-)[12]。

需要與鼻腔羅道病鑒別的疾?。?)鼻硬結(jié)病：一種鼻硬結(jié)桿菌感染所致的慢性進(jìn)行性肉芽腫病變，常伴鼻腔黏膜潰爛，Mikulicz細(xì)胞邊界清晰，細(xì)胞質(zhì)空亮，無RDD胞質(zhì)中稀薄的嗜伊紅物質(zhì)，胞質(zhì)內(nèi)可見細(xì)小顆粒，細(xì)胞核小而圓，核仁不明顯，無伸入運(yùn)動(dòng)，因細(xì)胞中缺乏溶酶體所以S-100蛋白(-)，吉姆薩染色下，Mikulicz細(xì)胞中可見鼻硬結(jié)桿菌。2)鼻咽癌：好發(fā)年齡30 ～ 50歲，多以血涕、鼻塞、頭痛、耳鳴、耳聾、頸部腫塊癥狀就診，組織學(xué)可見未分化癌、鱗癌、腺癌等特點(diǎn)[12]。3)霍奇金病：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)全部或部分破壞，RS細(xì)胞散在于中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的背景下，臨床常與EBV感染有關(guān)。4)纖維組織細(xì)胞瘤：青年好發(fā)，病變多在肢體遠(yuǎn)端，單發(fā)或多發(fā)。病理改變?yōu)槟[瘤性纖維組織增生，呈漩渦狀結(jié)構(gòu)，可見卵圓形或長(zhǎng)形胞核的成纖維細(xì)胞，伴有圓形或不規(guī)則胞核且胞質(zhì)豐富的組織細(xì)胞，S-100(-)[13-15]。5)Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥：多見于20歲以下青少年，骨骼病損為主要臨床表現(xiàn)，病理檢查組織細(xì)胞體積較小，細(xì)胞核見明顯縱行核溝，并有大量嗜酸性粒細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，CD68(-)，CD1α和S-100(+)[2,15]。6)肉芽腫性多血管炎是一種慢性壞死性肉芽腫性炎癥疾病，全身血管炎累及上下呼吸道和腎。典型的組織病理學(xué)是壞死性肉芽腫性炎癥，伴有柵欄狀的組織細(xì)胞、粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。鏡下無淋巴細(xì)胞吞噬現(xiàn)象且免疫組化CD-1a(-)[11,16]。7)幼年黃斑肉芽腫是一種非朗格漢斯細(xì)胞增殖的腫瘤，組織細(xì)胞多為單核，胞緣較窄，胞質(zhì)空泡較窄，向中心延伸至表皮，免疫組化CD68(+)[17]。

RDD病目前病因不清，通常認(rèn)為可能與病毒感染所引起的免疫功能異常有關(guān)，對(duì)其治療尚無特效的方法。手術(shù)治療是目前首選方法，緩解患者癥狀同時(shí)且能夠明確診斷。但術(shù)后高復(fù)發(fā)率不得不讓人尋找新的治療途徑，如類固醇、放療、化療、干擾素、單克隆抗體和沙利度胺治療[2,6]等，但是否有效，目前缺乏臨床證據(jù)。對(duì)于本例患者多次復(fù)發(fā)手術(shù)治療后，此次又復(fù)發(fā)，我們使用保守治療方法：醋酸潑尼松片30 mg 1次/d，序貫治療每3周激素減2.5 mg，氨甲蝶呤10 mg 1次/周，聯(lián)合鼻腔局部注射倍他米松，取得良好療效，隨著激素用量逐漸減少，患者鼻腔腫物未見明顯增大，這表明我們給予患者的治療方案有效。腫物能否全部消除，仍需臨床觀察和進(jìn)一步隨訪。