徐明明 史 輝 翁曉丹 劉俊華

作者單位: 226000 江蘇南通 南通大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科

1 病例資料

患者男性，63歲，因“進(jìn)食不暢感十余天”于2016年10月29日收入南通大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科住院?；颊邿o惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無胸痛、胸悶，無呼吸困難，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳。既往史及個人史：有酗酒史，飲酒40余年，每日飲黃酒量≥1 000 mL，曾戒酒后出現(xiàn)失眠、語無倫次等精神癥狀，至當(dāng)?shù)鼐癫♂t(yī)院就治后癥狀消失，出院后復(fù)飲；吸煙史40余年，平均每天1包。體格檢查：神志清楚，精神尚可，心、肺、腹無陽性體征，生理反射存在，病理反射未引出。胃鏡示食管距門齒25～30 cm處見不規(guī)則隆起型新生物，病理示中分化鱗癌。入院診斷：食管中段癌。術(shù)前檢驗(yàn)、檢查未見明顯異常。

患者于2016年11月1日在全身麻醉下行食管中段癌根治術(shù)，手術(shù)順利，全身麻醉后蘇醒良好，安返病房。術(shù)后當(dāng)晚患者無不適主訴，睡眠良好。術(shù)后第1天夜間睡眠差，予地西泮注射液10 mg肌肉注射后間斷入睡。術(shù)后第2天白天輕度興奮，夜間無睡眠及主訴切口處疼痛，予地西泮10 mg肌肉注射及相應(yīng)鎮(zhèn)痛處理后患者仍無睡眠。術(shù)后第3天上午表現(xiàn)為興奮、雙上肢不自主抖動、幻覺、言語錯亂。體格檢查：血壓134/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，脈搏95次/分，呼吸23次/分，體溫37.3℃，神志欠清，查體不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射正常，眼球無震顫，鼻唇溝正常，口角無歪斜，伸舌居中，心肺無異常，淺反射存在，深反射檢查不合作，腦膜刺激征陰性，病理反射未引出，雙上肢不自主抖動，四肢肌力正常，雙下肢不浮腫。急查血?dú)夥治?，PO2為79 mmHg，PCO2為46 mmHg，pH值、K+、Na+、Cl-等均在正常范圍內(nèi)。四肢立即予保護(hù)性約束，并聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合診治。給予口服奧氮平2.5 mg及肌肉注射地西泮10 mg，2 h后興奮狀態(tài)有所緩解?；颊呦挛缜榫w再度激動，表現(xiàn)為譫妄、定向障礙。隨即聯(lián)系精神科醫(yī)師會診，結(jié)合患者病史，診斷為酒精戒斷綜合征(alcohol withdrawal syndrome, AWS)。給予口服奧氮平片10 mg，每晚1次；奧沙西泮片30 mg，每天3次；氟哌啶醇5 mg肌肉注射，每天2次。積極治療0.5 h后,患者安靜入睡，夜間間斷睡眠約3 h,仍時有譫妄癥狀。術(shù)后第4天，患者精神癥狀較前明顯改善，繼續(xù)嚴(yán)格用藥。術(shù)后第8天，流質(zhì)飲食。術(shù)后第12天，患者意識清醒，無精神異常，予以出院。

2 討論

AWS是長期酗酒者在突然戒酒或減少飲酒量后引起的以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)的精神疾病[1]。AWS臨床表現(xiàn)復(fù)雜，輕癥者表現(xiàn)為焦慮、興奮、心動過速、惡心嘔吐、失眠，重癥者則可引起震顫、譫妄、幻覺、抽搐、癲癇、昏迷，甚至內(nèi)環(huán)境紊亂、多臟器衰竭而致死[2-3]。AWS是長期酗酒者在突然停酒或減少飲酒量后出現(xiàn)的精神癥狀，是酒精中毒對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。AWS的發(fā)生機(jī)制可能與乙醇刺激的突然消失造成腦內(nèi)γ-氨基丁酸抑制效應(yīng)的降低以及交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活有關(guān)[4]。AWS常見的3種戒斷反應(yīng)：①單純性戒斷反應(yīng),在長期酗酒突然停酒或減少飲酒量6～24 h后發(fā)病，患者出現(xiàn)焦慮、興奮、頭痛、失眠、震顫(舌、面及手)、惡心嘔吐和自主神經(jīng)亢進(jìn)癥狀，如發(fā)熱、大汗、瞳孔擴(kuò)大、心動過速、血壓升高等，部分患者出現(xiàn)暫時性的幻覺或錯覺；②震顫性譫妄，多在停酒48 h后發(fā)生，患者出現(xiàn)意識障礙，全身肌肉粗大震顫，定向障礙，分不清具體地點(diǎn)、具體時間、周圍事物，有大量的知覺異常，可伴有大汗、心動過速、血壓升高等自主神經(jīng)亢進(jìn)癥狀，需及時控制，否則會導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂、多臟器衰竭而死亡；③癲癇樣發(fā)作，多在停酒48 h后發(fā)生，表現(xiàn)為意識喪失和全身抽搐[5]。

本例患者既往有長期大量飲酒史，因罹患食管癌行手術(shù)治療而被迫戒酒，引發(fā)了AWS。臨床上食管癌術(shù)后并發(fā)AWS的病例較少見，原因較多。①患者自身心理因素：長期缺少家庭及社會的關(guān)愛，對陌生環(huán)境的不適應(yīng)，以及過度擔(dān)心手術(shù)是否成功而產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)面情緒；②手術(shù)及麻醉因素：心胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)及麻醉時間長，患者在高應(yīng)激狀態(tài)及長時間麻醉下易出現(xiàn)精神異常；③周圍環(huán)境因素：部分患者術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU病房，對陌生環(huán)境及ICU醫(yī)師、護(hù)士不熟悉，往往表現(xiàn)為精神錯亂，甚至有攻擊性行為。筆者術(shù)前詢問病史時，采集到患者有長期大量飲酒史，但未了解到患者數(shù)十年前曾有戒酒后出現(xiàn)精神癥狀而就治的經(jīng)歷。所以，術(shù)后未能及時診斷出AWS。直至術(shù)后第3天出現(xiàn)幻覺、譫妄癥狀，結(jié)合既往史才確診患者系食管癌術(shù)后并發(fā)AWS，給予鎮(zhèn)靜、控制精神癥狀治療。筆者認(rèn)為住院醫(yī)師在詢問病史時應(yīng)仔細(xì)、認(rèn)真，如發(fā)現(xiàn)患者有飲酒史時，應(yīng)進(jìn)一步詢問每日飲酒量、飲酒頻次，有無因飲酒造成的失眠、興奮、焦慮等癥狀，重視AWS，及時做好防治工作。研究[6]提示，在肝硬化失代償期患者出現(xiàn)精神癥狀，除考慮肝性腦病外，對持續(xù)飲酒患者突然中斷飲酒，需考慮AWS。

如基礎(chǔ)疾病允許，適量的飲酒可作為AWS的一種姑息性治療方法[7]。單純性戒斷反應(yīng)選用苯二氮卓類藥物，如地西泮、奧沙西泮，注意首次足量使用，不可緩慢加藥，在控制戒斷反應(yīng)的同時，還能有效預(yù)防震顫性譫妄及癲癇樣發(fā)作的發(fā)生；如發(fā)展為譫妄及癲癇樣發(fā)作，則需加用氟哌啶醇及抗癲癇藥物；此外，需注意水、電解質(zhì)平衡及補(bǔ)充大量維生素[8]。