何瑾瑜，于姣，董璐，楊躍青，薛敬東(指導)

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

膽汁淤積性肝病(Cholestatic liver disease)是各種原因引起的膽汁形成、分泌和(或)膽汁排泄異常引起的肝臟病變[1]。最顯著的臨床表現是黃疸， 可伴有不同程度的乏力、皮膚瘙癢等[2]。生化異常主要是堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)以及血總膽紅素(TBIL)升高[3]。按照病因可分為肝細胞性膽汁淤積、膽管性膽汁淤積及混合性膽汁淤積[4]。目前專家及學者推薦只需符合生化指標高于堿性磷酸酶(ALP)正常水平的1.5倍ULN，并且高于谷氨酰轉肽酶(GGT)正常水平的3倍ULN便可確診為本病[5]。本病如其他肝病一樣，病程超過六個月即診斷為慢性膽汁淤積肝病，且隨著病情的進一步發(fā)展，可加重、惡化而危及患者生命。

對于膽汁淤積性肝病的治療，現代醫(yī)學雖有單純西藥熊去氧膽酸，S-腺甘蛋氨酸及激素免疫抑制劑等藥物治療以及其他方法等，但是其臨床療效并不令人滿意，比如在改善患者臨床癥狀方面不明顯或是患者黃疸消退速度較慢，且不能根據患者個體差異隨時調整用藥，同時激素等副作用大，部分病人無法耐受，不能維持本病的長期治療，所以常常達不到臨床預期效果[6-10]。中醫(yī)在長期的臨床研究與實踐中積累了豐富的寶貴意見，醫(yī)家們結合中學辨證論治與辨病論治，采用了針灸、隔物灸、穴位注射等方法，形成了獨特的治療經驗，在臨床緩解患者癥狀，改善生化指標方面都受到了良好的效果。本文主要介紹陜西省名中醫(yī)薛敬東主任醫(yī)師從濕瘀互結論治膽汁淤積性肝病，觀察其自擬方金虎退黃湯治療72例濕瘀互結型膽汁淤積性肝病的臨床療效。

1 臨床資料

本研究所有病例均來自陜西省中醫(yī)醫(yī)院肝病科2016年7月—2017年7月門診和住院患者。嚴格依照診斷標準、納入標準和排除標準篩選，入選75例，按照就診順序編號，采用SPSS19.0統計分析系統進行患者就診號隨機方案的生成，然后將生成的隨機方案放入不透的明信封里，當患者就診時，由專門人員打開信封，取出已生成的隨機方案，進行臨床驗證，同時應用單盲法，對本研究進行綜合療效的判定、相關數據的管理及統計分析等。研究中有2例患者因病情加重脫落，有1例患因自行停止服藥脫落，故最終完成整個治療過程的患者共72例，治療組與對照組各36例。兩組基本資料：性別、年齡、病程構成方面經比較，均無統計學差異，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

治療組：給予膽汁淤積性肝病西醫(yī)基礎治療加自擬退黃方(薛敬東主任醫(yī)師提供處方:桃仁12 g，紅花12 g，金錢草20 g，桂枝9 g，虎杖30 g，盤龍七12 g，梔子15 g，陜西省中醫(yī)醫(yī)院制劑室制備并提供)，熬成湯劑，保鮮袋包裝，每袋200 mL，每次服用200 mL，分早、晚飯后半小時2次溫服，連服1個療程。

對照組：給予膽汁淤積性肝病西醫(yī)基礎治療，治療1個療程。

西醫(yī)基礎治療具體用藥劑型、用法用量：熊去氧膽酸膠囊(優(yōu)思弗：UDCA)進口藥品， 13～15 mg/kg·d，口服或(和)丁二磺酸腺甘蛋氨酸(思美泰：SAMe)，雅培制藥， 0.5～2.0 g/日，靜滴。

兩組病例在本次研究期間，禁止服用影響本研究的任何藥物，同時注意生活、飲食、情志方面的整體調節(jié)。

2.2 療效觀察

2.2.1 觀察指標

①按癥狀分級量化標準，治療前后分別對癥狀及相關體征進行一次記錄；②肝功能：按用藥前指標復查肝功能，或可進行B超或MRCP檢查。

2.2.2 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]中的膽汁淤積性肝病常見癥狀分級量化表并結合臨床進行癥狀分級量化以及臨床綜合療效的中、西醫(yī)判定。

2.3 統計學處理

3 結果

3.1 療效情況比較

表1 兩組療效情況比較[例(%)]

由表1可知：治療組有效30例(痊愈7+顯效13+好轉10)，總有效率為83.3%；對照組有效23例(痊愈2+顯效11+好轉10)，總有效率為63.9%，經秩和檢驗，有統計學差異，P<0.05。

3.2 總積分情況比較

表2 兩組總積分情況比較分)

注：與治療前比較，▲P<0.05，與對照組比較，*P<0.05

由表2知：治療前兩組間總積分比較，經t檢驗，無統計學差異，有可比性；治療后兩組間總積分比較，經t檢驗，有統計學差異，P<0.05；各組內與治療前比較，經t檢驗，結果均有統計學差異，P<0.05。

3.3 單個積分情況比較

由表3知：治療前兩組單個積分比較，經t檢驗，無統計學差性，有可比性；治療后兩組間單個積分比較，經t檢驗，納呆、便覺不適、神疲乏力這三項，無統計學差異，余下各項均有統計學差異，P<0.05，即在改善納呆、便覺不適、神疲乏力癥狀方面兩組治療無差異性，而在其他癥狀改善方面，有差異性，治療組優(yōu)于對照組，尤其在改善身目發(fā)黃、皮膚瘙癢等方面，治療組具有顯著優(yōu)勢。各組內與治療前后比較，經t檢驗，在改善神疲乏力方面均無統計學差異，而其他癥狀方面均有統計學差異P<0.05，說明兩組治療對患者神疲乏力的改善均不明顯，而對其他癥狀兩組治療均有一定的改善作用。

表3 單個積分情況分)

注：與治療前比較，▲P<0.05，與對照組比較，*P<0.05

3.4 肝功情況比較

由表4可知：兩組生化指標在治療1周、2周時均呈下降趨勢。兩組內各項生化指標治療2周時與治療前進行比較，經t檢驗，P<0.05，有統計學差異，表明兩組治療均能在一定程度上，改善患者的上述生化指標。治療前兩組間生化指標進行比較，經t檢驗，無統計學差異，二者有可比性。治療2周時兩組間生化指標進行比較，經t檢驗，在ALT、AST方面，無統計學差異，而在TBIL、DBIL、AKP、GGT、TBA方面，P<0.05，有統計學差異，說明在治療4周時，兩組在ALT、AST改善方面無差異性，在TBIL、DBIL、AKP、GGT、TBA改善方面有差異性，治療組優(yōu)于對照。

表4 肝功指標情況比較

注：與治療前比較，▲P<0.05，與對照組比較，*P<0.05

3.5 不良反應

整個研究過程中，兩組患者均無一人因服藥出現明顯的不良反應及檢測指標異常等情況。

4 討論

膽汁淤積性肝病是臨床常見肝病之一，目前臨床上患者確診此病的呈逐年增長趨勢。同其它慢性肝病一樣，本病持續(xù)發(fā)展，可進展為終末期肝病，嚴重影響患者生存質量和生命。本病形成原因錯綜復雜，且臨床表現也是多種多樣，因此臨床只有正確的診斷后，才能對于本病給予有效的治療，使癥狀緩解，病情改善。目前文獻顯示其臨床癥狀以黃疸最為多見，其次是疲勞，再次是皮膚瘙癢等[12]。雖然引發(fā)本病病因較多，但一般可分為肝內汁淤積、肝外膽汁淤積兩大類，且二者在一定條件下是可以相互交叉的，目前所知的常見的病因主要有：常見幾類病毒性肝炎(甲肝、乙肝、丙肝、戊肝)、酒精性肝病、藥物損害性肝病、各種原因引起的肝硬化，膽道機械梗阻性疾病以及自身免疫性疾病等[13]。

傳統中醫(yī)學對膽汁淤積性肝病并無認識，中醫(yī)典籍里也沒有專門記載，很難將本病歸于某一中醫(yī)病證。根據此病臨床表現不同以及疾病發(fā)展階段，可分別歸屬于“黃疸”“脅痛”“積聚”“臌脹”“皮膚瘙癢”“水腫”“虛勞”等中醫(yī)病證[14]。近幾年來，膽汁淤積性肝病專家診療共識及各類研究指南中均認為本病當歸屬中醫(yī)學“黃疸病”范疇。

陜西省名中醫(yī)薛敬東主任醫(yī)師根據多年臨床經驗總結，以整體觀念為指導，運用中醫(yī)辨證論治的思想，認為濕邪阻滯、瘀血內結是導致該病最基本的中醫(yī)病因病機，其病位可涉及肝、脾、腎、膽、胃等，病性多屬虛實夾雜，臨床上表現為“濕—瘀—虛”的演變過程，但以濕邪、瘀血貫穿疾病始終。治療上當清熱利濕、活血退黃為基本原則。薛主任從濕瘀互結論治膽汁淤積性肝病，結合長期的臨床實踐經驗，選擇特異性中藥遣藥組方，總結出治療本病有效方藥金虎退黃湯。方中虎杖性微寒，味微苦，歸肝、膽經，具利濕退黃，活血化瘀之功效，是治膽退黃的專藥，為君藥；金錢草性微寒，歸肝、膽經，有清熱利濕，活血退黃之功，臨床多用于各型黃疸病及肝病的治療，效果較佳，梔子性寒，味苦，具有瀉火除煩，清熱利濕，涼血散瘀的功效，與君藥同用，加強利濕退黃散瘀之功效，桃仁與紅花，均入肝經，同具活血祛瘀之功，四者為臣藥，有助君藥利濕退黃，活血化瘀之功；盤龍七性平，味澀微苦，入肝經，有活血除濕，補脾健胃之效，方中以此藥為佐藥，一可取其活血利水之功，以加強本病的治療效果，二是因肝病常易犯脾胃，故應注重補脾健胃，收治肝之病，當先實脾之功；桂枝性溫、味辛，有行血脈而消瘀血，助氣化而行津液的作用，故為使藥，方中七位中藥配伍運用，療效顯著。依臨床需要，可在本方基礎上隨癥加減，如見疲乏重者，加白術15 g，蒼術10 g，熱邪重者加黃芩10 g，大黃5 g，濕邪重者藿香12 g，佩蘭10 g，血瘀重者加丹參15 g，赤芍10 g。

通過本次臨床觀察發(fā)現，金虎退黃湯在治療濕瘀互結型性膽汁郁積性肝病方面具有顯著的臨床療效，能有效的改善患者黃疸、皮膚瘙癢等臨床癥狀及體征；能有效的改善患者的肝功等生化指標，如：在降低AKP、GGT、TBIL、DBIL方面，明顯優(yōu)于單純的西醫(yī)基礎治療；同時中藥口服安全性好，無毒副作用，且有助于改善了西醫(yī)治療中激素副作用大，以及口服、肌注或靜脈給藥所造成的局部損傷和不良反應,保證了該病長期基礎治療的維持，對延緩病情發(fā)展，提高患者生存質量起到了積極作用，也充分體現了中醫(yī)藥治療本病的強大優(yōu)勢，值得進一步研究應用。