張曉輝，李潔，張虹

(河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，以及電腦、手機等電子設備的普及，頸型頸椎病的發(fā)病率呈逐年增高態(tài)勢，且趨于年輕化、職業(yè)化，多見于青壯年，已成為威脅生活健康的重要因素。外科學定義頸椎病的發(fā)病基礎為頸椎間盤退變及其繼發(fā)椎間關節(jié)退變，而在退變前及退變過程中，筋肌等軟組織變化對其退變影響未提及。頸型頸椎病正是頸椎周圍筋肌動力系統(tǒng)失衡，即生物力學失衡，誘發(fā)和加重其發(fā)病的重要因素，同時，炎性反應是產(chǎn)生臨床癥狀的主導性病因[1]。在中醫(yī)傳統(tǒng)理論中，并無頸型頸椎病這一病名，其歸屬于“痹證”“頸筋急”等范疇。

中醫(yī)辨證理論認為，疾病宜先辨虛實。青壯年頸型頸椎病多系風寒濕邪閉阻經(jīng)絡，或筋骨勞損，氣滯血瘀，致使氣血不和，經(jīng)脈閉塞不通，多為實證，治療宜泄利之，這正是平樂正骨藥物內(nèi)治法“破”的治療理念。平樂疏肝活血湯加減，是平樂正骨“破、和、補”三期用藥內(nèi)治法——以“破”為主的藥物內(nèi)治法的代表方劑，該方基于“以肝論治”組方，以中醫(yī)藥“辨證施治”為治療原則，配合持續(xù)牽引，防治青壯年頸型頸椎病臨床療效確切，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2017年6月，在河南省洛陽正骨醫(yī)院就診的頸型頸椎病患者68例，其中男性31例，女性37例；年齡最大者40歲，最小者21歲，平均年齡為(33.52±3.15)歲。

1.2 診斷標準

納入標準：參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中頸型頸椎病的診斷標準[2]。選擇符合以下條件的患者進行觀察：(1)符合頸型頸椎病診斷標準：枕頸部痛，頸肌僵硬，頸活動受限，相應壓痛點，可觸及明顯的肌痙攣與條索狀物；應排除非頸椎退行性病變所致頸肩部疼痛，如落枕、肩周炎、風濕性纖維組織炎等。X線片示：頸椎生理曲度改變，為頸型頸椎病最常見的X線征象。(2)試驗前未接受同類藥物及相關方法治療。(3)同意參加并按要求實施治療的患者。

排除標準：(1)不符合納入標準者；(2)哺乳、妊娠或準備妊娠的婦女；(3)合并肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者；(3)精神病患者；(4)具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他病史，不能配合完成試驗者。

剔除標準：(1)出現(xiàn)藥物過敏反應等不良事件者；(2)受試者在受試過程中出現(xiàn)某些合并癥、并發(fā)癥等，不適宜繼續(xù)參與試驗者；(3)在試驗研究中主動要求退出者；(4)出現(xiàn)其他無法完成試驗任務的情況者。

1.3 治療分組

本試驗中68例患者均為治療組，進行治療前后療效對比。

2 方法

2.1 治療方法

給予患者平樂疏肝活血湯加減煎劑口服，方用：桃仁15 g，大黃15 g，當歸10 g,赤芍10 g，柴胡12 g,黃芩10 g，紅花10 g，白術15 g，茯苓12 g，甘草8 g，葛根20 g，川芎15 g，姜黃10 g，枳殼10 g。由河南省洛陽正骨醫(yī)院煎藥室煎制，每日1劑，早晚各服1次,每次100 mL,1周為1個療程，治療2個療程。

持續(xù)牽引：應注意牽引方向、重量、體位和方式。采取仰臥位，頸部前屈15°～25°，重量4～7 kg，持續(xù)牽引，每天6～8 h，1周為1個療程，治療2個療程。頸型頸椎病多以頸項部痙攣性疼痛為主要癥狀，持續(xù)牽引使肌肉處于一種機體松弛狀態(tài)，具有解痙作用，同時肌肉韌帶、肌腱等組織獲得適度牽張，產(chǎn)生生理上的放松和制動效應。

2.2 觀察指標

中醫(yī)癥狀與體征積分評定:參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]。(1)頭、頸、肩疼痛。采用視覺模擬(VAS)評分法評估患者頭部、兩側頸部和肩部的疼痛。VAS分值范圍0～10，患者無須填寫繁雜的調查表，只需說出0～10之間的一個數(shù)字即可，患者主訴的分值越高表明疼痛越強烈。(2)頸部活動功能。頸部活動無障礙，計0分；活動受限，仍可從事正常活動，計1分；活動明顯受限，不能從事一般活動，計2分；活動時疼痛難忍，生活不能自理，計3分。

2.3 X線攝片改善情況

拍攝患者頸椎正側位X線片，用Borden法測量弦弧距，記錄治療前后弦弧距，進行分析評價。治療前頸椎曲度改變，治療后改善或接近正常值(12±5)mm。

2.4 臨床療效標準

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中頸型頸椎病的診斷標準[2]。治愈：原有病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復正常，能參加正常勞動和工作。顯效：原有癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。無效：癥狀、體征無改善。

2.5 統(tǒng)計學方法

記錄治療前和治療2周后的觀察數(shù)據(jù)，采用SSPS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。檢驗水準α值取0.05。

3 結果

3.1 比較治療前后中醫(yī)癥狀評分分值

統(tǒng)計結果見表1。

表1 治療前后主要癥狀與體征積分比較

注：與治療前評分比較，*P<0.05

3.2 治療前后弦弧距情況比較

見表2。

表2 治療前后弦弧距(mm)比較

注：與治療前弦弧距比較,*P<0.05

3.3 治療前后臨床療效比較

68例頸型頸椎病患者服用平樂疏肝活血湯加減配合持續(xù)牽引治療2周后，治愈30例，占比44.1%，顯效38例，占比55.9%，無效0例，總有效率100%，見表3。

表3 臨床療效比較(例)

3.4 安全性觀察

治療期內(nèi)，通過臨床觀察，患者在治療過程中未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害等毒副反應及其他明顯的不良反應。

4 討論

頸型頸椎病是在頸項部肌肉、韌帶、關節(jié)囊急慢性損傷，頸椎間盤退變，椎體松動失穩(wěn)等因素的基礎上，機體感受風寒濕邪，加之頭頸部姿勢長期不當，頸椎過屈、過伸疲勞，頸項部肌肉、韌帶受到牽張、壓迫致炎性反應，或頸椎動靜力平衡失調，刺激竇椎神經(jīng)末梢，出現(xiàn)頸項肩背酸困、疼痛、腫脹和局部僵硬感的反復發(fā)作等主要臨床癥狀，無上肢放射性疼痛，查體有頸項部局部壓痛明顯，可觸及條索狀痙攣肌肉等。施杞[4]教授指出，頸椎病有虛實之分，實者，風寒濕邪，客于筋骨，注于經(jīng)絡，留于關節(jié)，氣血失和而生痹阻，久之瘀血痰痹阻滯經(jīng)絡，癥見頸項部疼痛麻木；虛者，氣血虧虛、肝腎不足，累及五臟，癥見頭暈頭痛、四肢痿弱無力、脘悶納呆、失眠多夢等。頸型頸椎病患者臨床上以頸項部急性疼痛、僵硬、局部壓痛，可觸及條索狀痙攣肌肉為主要特征。中醫(yī)認為，骨傷科疾病先辨其虛實，實則泄之，虛則補之，平樂疏肝活血湯加減是平樂正骨內(nèi)治法——以“破”為主的代表方劑，針對頸椎病患者的疼痛劇烈、僵硬和活動受限等表現(xiàn)，切證發(fā)揮“破”的功效，破而泄之，破血活血，破而行之，行而通之，通則不痛。

頸型頸椎病為頸椎病的早期，是頸椎動力平衡失調的表現(xiàn)，是筋肉勞損、變性、炎性反應的結果，常見于青壯年，退變程度較輕，不同于外科學中定義的頸椎病，其常見于中老年患者，是在退變勞損基礎上發(fā)病，正虛為本。平樂正骨是我國骨傷科最有影響的流派之一，歷經(jīng)200余年歷代傳人的實踐，形成了系統(tǒng)的骨傷科理論體系。平樂正骨認為，氣血是人體生命活動之總綱，也是傷科病機之總綱，氣血平衡，則機體安；氣血失衡，則患生[5-6]。氣旺血充則筋骨健，氣虛血少則筋骨病。氣血根于五臟，而肝藏血，調節(jié)血量，同時，肝主疏泄，調暢氣機，氣暢則血行。損傷、勞損，無論外損皮肉筋骨，或內(nèi)傷臟腑經(jīng)絡，都必引起氣血之變化。頸椎間盤屬“筋”范疇，而“肝主筋”，只有肝血充足，疏泄正常，筋脈才得以濡養(yǎng)，健全有力。頸型頸椎病發(fā)病機理正是由于氣血失衡致使頸椎局部氣滯血瘀，氣血不和，則出現(xiàn)強直、疼痛、肌肉痙攣、活動受限等臨床癥狀。鑒于此，基于“以肝論治”“破瘀扶正”理論組方的平樂疏肝活血湯，遵循“破”血先行，疏調肝氣，疏肝活血的辨證要點，圍繞“破血活血、疏肝理氣”審證求因，針對青壯年頸型頸椎病的主要病機——氣血不和，肝血虧虛，筋骨失養(yǎng)，外邪乘虛入侵機體，處方切證，療效確切。

平樂疏肝活血湯加減中大黃具有較好的破血活血、祛瘀通經(jīng)作用，下瘀血，清瘀熱，切證發(fā)揮“破”之功效，瘀去則新生；柴胡性善條達肝氣，疏肝解郁；桃仁，又稱破血藥，活血祛瘀，善泄血滯，三者同為君藥。當歸辛行溫通，養(yǎng)血活血行氣，補血調經(jīng)止痛，紅花活血散瘀，赤芍涼血清熱活血；葛根長于緩解外邪郁阻，經(jīng)氣不利，筋脈失養(yǎng)所致的項背強痛；川芎歸肝經(jīng)，為“血中之氣藥”，具通達氣血之功效，活血化瘀，行氣止痛；姜黃歸肝經(jīng)，既入血分，又入氣分，外散風寒濕邪，內(nèi)行氣血，活血行氣而止痛，其同為臣藥。黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，具有較強的抗炎作用；白術、茯苓健脾益氣、燥濕利尿；枳殼辛行苦降，善破氣除痞，行氣化痰以消痞，破氣除滿而止痛，皆為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥[7]。方中諸藥合用共奏疏肝活血、益氣生血之功效，方中90%藥物皆歸肝經(jīng)，以疏肝養(yǎng)肝，保證肝血充足，氣血平衡，疏泄正常，以濡養(yǎng)筋脈，舒筋養(yǎng)筋，改善和保持頸椎間盤功能，延緩頸椎間盤的退變，實現(xiàn)預防和治療頸型頸椎病的目的。

通過對方中14味藥的現(xiàn)代藥理作用分析總結，黃芩、柴胡、大黃、姜黃、當歸等11味藥物均具有顯著的抗菌、抑制炎性反應的作用。有研究表明，頸部軟組織病變不但貫穿頸椎發(fā)病始終，而且是臨床多種癥狀的主導性病因[8-9]。頸項部長期姿勢不當，加之外邪入侵，易使頸項部肌肉發(fā)生病變，引發(fā)肌肉的無菌性炎癥，炎性反應可誘發(fā)、刺激疼痛產(chǎn)生，疼痛可誘發(fā)肌肉痙攣，肌痙攣又可加重炎性反應，如此形成惡性循環(huán)。平樂疏肝活血湯加減方中，黃芩、大黃、柴胡、姜黃等80%的藥物具有抗菌、抑制炎性反應的作用，利于頸項部肌肉病變的恢復，消除組織腫脹，有效阻斷此惡性循環(huán)的發(fā)生，進而有效改善頸項部疼痛、痙攣等臨床癥狀[10-11]。

頸椎生物力學失衡，即動靜力平衡失調，是誘發(fā)和加重頸椎病的重要因素。頸椎生物力學穩(wěn)定有內(nèi)、外源性兩個方面，即頸椎動靜力平衡?！邦i筋”協(xié)調頸椎動力平衡，當頸筋勞損退變引起頸椎椎旁筋肉、軟組織炎癥，黏連變性，軟組織痙攣及張力改變等，均致生物力學穩(wěn)定性喪失，常進一步影響頸椎生理曲度、間盤及小關節(jié)退變，進而破壞頸椎內(nèi)源性穩(wěn)定。施杞教授建立間盤退變模型，提出“動力失衡為先、靜力失衡為主”理念，同時提出“調和氣血”防治間盤退變性疾病的學術思想，其學術思想與平樂正骨學術思想有異曲同工之妙，平樂疏肝活血湯加減通過消除炎性反應，恢復軟組織彈性和張力，為頸椎動力性失衡再平衡提供積極作用[12-15]。

持續(xù)牽引在頸型頸椎病的治療過程中亦有重要地位。其治療機制主要有以下幾個方面：①頸椎牽引通過牽引力間的相互作用，使頭項部處于相對固定的生理曲線狀態(tài)，調整頸椎生理曲度，糾正椎體傾斜、椎間關節(jié)扭曲、松動等輕微可逆病理改變。②增大椎間隙及椎間孔，使神經(jīng)根的激擾減輕，黏連松解。③降低椎間盤內(nèi)壓利于纖維環(huán)組織消腫，恢復其張力。④解除小關節(jié)滑膜嵌頓，解除頸項部肌痙攣，進而進一步降低了椎間盤內(nèi)壓力。通過縱向對抗牽引，使椎間隙增寬，椎間盤的壓力及關節(jié)束內(nèi)壓力降低，使膨出間盤回納，微錯位小關節(jié)恢復正常關系，頸椎序列，頸椎生理曲度改善，重塑頸椎內(nèi)外動靜力環(huán)境使之恢復平衡，使頸椎功能進入良性循環(huán)狀態(tài)。

綜上所述，基于“以肝論治”“破瘀”組方的平樂疏肝活血湯加減，配合持續(xù)牽引，可有效防治青壯年頸型頸椎病，明顯改善患者的癥狀和生活質量，有效阻止青壯年頸型頸椎病發(fā)生、發(fā)展的病理循環(huán)狀態(tài)惡化，臨床療效確切，值得深入臨床研究和開發(fā)。