標準化病人結合多媒體教學在腦血管病教學中的應用

廖曉凌，張寧，王春雪，趙性泉

標準化病人（standardized patients，SP），又稱為模擬病人（simulate patients），是指經過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)患者的實際臨床問題的正常人或患者[1]。SP能夠發(fā)揮扮演患者、充當評估者和教師3種功能，在醫(yī)學教學中越來越受到重視，許多學科都已開始應用SP進行教學、培訓和考核[2]。而多媒體教學可提供豐富的內容和形式，有助于彌補SP不能提供的教學內容[3]。本文就在腦血管教學中聯(lián)合應用SP與多媒體教學方法的作用進行討論。

1 腦血管病的特點及傳統(tǒng)教學方式的弊端

腦血管病涉及內科學、神經解剖學、神經影像學、神經病理學等多方面內容。

首先，腦血管病癥狀體征復雜，危重癥患者較多，常有語言障礙（如失語或構音障礙）、高級皮層功能損傷（如認知異常或精神癥狀）、意識障礙（嗜睡、昏睡，甚至昏迷）等，這些情況都可導致患者不能配合病史詢問、體格檢查等，無法進行傳統(tǒng)的教學實踐。其次，腦血管疾病具有起病急驟或者慢性病程急性發(fā)作的特點，在急診診治時的診療思路往往并不能完全按照詳細詢問、全面查體、輔助檢查、診斷和治療流程一步步進行，而是要根據(jù)患者病情，有急有緩，上述幾個步驟穿插進行，及時調整和修正治療方案。而且，對于急性缺血性卒中，無論是靜脈溶栓還是動脈取栓治療，都要求醫(yī)師在短時間內迅速做出準確判斷，并向患者及家屬交代清楚病情，獲取知情同意。這些腦血管病患者的救治特點，是很難真正在急性期要求這些患者配合臨床教學的；而度過急性期，患者的臨床癥狀、體征、周圍環(huán)境等都可能發(fā)生了顯著變化，教學效果也大打折扣。此外，腦血管病診療中可能涉及的相關查體工具操作或技能操作較多，在真實患者中也很難進行相關教學實踐。

由于醫(yī)療大環(huán)境的原因，患者對于醫(yī)學生的實習查體不是完全接受，從醫(yī)師角度也無法完全放手讓醫(yī)學生去操作，包括有創(chuàng)或復雜操作主要由帶教老師操作，學生旁觀，教學效果欠佳。

2 臨床教學引入標準化病人的必要性及優(yōu)缺點

臨床醫(yī)學不僅要具備扎實的理論知識，還要具備嫻熟的臨床操作技能。醫(yī)學生在學習過程中，經常會面臨各種困惑，有大量的知識、經驗和具體實踐操作能力需要從患者處獲得，很多醫(yī)學教學或考核也需要患者配合。真實患者往往不能承受多次問診、查體及一些實踐操作的打擾。把SP引入醫(yī)學教學、培訓和醫(yī)學考試中，是近年的醫(yī)學教學研究方向和熱點之一。SP具有一致性、反復使用性和良好依從性等特點，在促進醫(yī)學生能力培養(yǎng)和滿足臨床實踐教學需求等方面更具有優(yōu)越性。SP還能幫助醫(yī)師更好地與患者交流，更充分地理解患者的感受。綜上，有必要將SP引入到醫(yī)學教學中。

但是，SP也具有一些缺點和局限性：目前能提供SP的病種仍有限，有些病種SP無法準確模擬；部分臨床表現(xiàn)，如病理征、眼震、中樞性面癱等體征，SP都不能模擬，一些復雜或動態(tài)的臨床表現(xiàn)，SP也無法體現(xiàn)；有創(chuàng)操作也無法應用于SP；單純SP無法滿足隨時隨地學習和遠程學習；此外，培養(yǎng)SP成本較高，維持穩(wěn)定的SP團隊較難。

多媒體教學可提供豐富的內容和形式，有助于彌補SP不能提供的內容和學習不便等問題[4]?？梢岳枚嗝襟w技術將患者的典型表現(xiàn)、特殊體征或一些有創(chuàng)操作錄制成視頻等形式，應用于各種手機學習資源軟件、網絡信息平臺、微信平臺、遠程視頻等，同SP教學有機結合，可顯著提高教學效果和效率。況及處理等，則可通過多媒體演示的方式來協(xié)助醫(yī)學生掌握相關知識及實踐能力。國外實踐也已證明，建立缺血性卒中處理流程并定期進行模擬訓練，可以把缺血性卒中靜脈溶栓從入院到用藥的時間縮短至25 min，并使初級醫(yī)師和護士加深對卒中的認識[5-6]。

此外，對于腦血管病診療中可能涉及的查體工具操作或技能操作，若是非有創(chuàng)操作，如肌電圖或腦電圖電極的擺放、檢眼鏡或音叉等的使用，可以以使用SP教學為主；而對于有創(chuàng)操作，如腰椎穿刺、動脈造影等，則可先以多媒體教學為主。

綜上所述，鑒于神經系統(tǒng)疾病的特點及傳統(tǒng)教學方式的弊端，若能將SP與多媒體教學聯(lián)合應用，引入臨床教學，優(yōu)勢互補，將會大大豐富教學手段，提高教學效率和教學效果。

3 標準化病人結合多媒體教學在腦血管病教學中的應用及展望

首先，SP可用于培訓及考核醫(yī)學生對于腦血管病病史的詢問，如發(fā)病時間、癥狀、伴發(fā)癥狀等；還可幫助醫(yī)學生學習神經系統(tǒng)查體，識別陽性癥狀或體征，如肢體無力、失語、感覺異常等，而一些SP無法模擬或提供的內容，如病理征、面癱、特殊面容等，則可結合多媒體教學演示，兩者互補。

其次，針對腦血管病急癥的處理，SP可模擬急診發(fā)病情境，針對急癥處理的具體措施和思路，模擬真實患者的反應、反饋。針對一些急診特殊治療的知情同意交代，如靜脈溶栓還是動脈取栓治療，SP可模擬不同發(fā)病情況、不同嚴重程度、不同知識背景患者的狀態(tài)，培訓醫(yī)學生在不同情況下如何有效交流和正確獲取知情同意。而對于溶栓或取栓的治療操作過程、術中及術后的常見不良反應或并發(fā)癥的發(fā)生情