王慧琴，劉亢丁，靳航，王守春，邢英琦

1 病例介紹

患者男性，51歲，因“言語不清4 h加重伴抽搐發(fā)作1.5 h”于2017年10月27日以“缺血性卒中”收入吉林大學(xué)第一醫(yī)院?；颊呷朐呵? h無明顯誘因出現(xiàn)目光呆滯、言語不清，表現(xiàn)為答非所問、反應(yīng)遲鈍，就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院急診，行頭顱CT示“雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死”，NIHSS評分6分，遂于入院前1.5 h于急診給予阿替普酶靜脈溶栓治療。首劑靜推后，患者突然抽搐發(fā)作。為求進(jìn)一步診治，收入吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。病程中患者無惡心、嘔吐。

既往史：缺血性卒中病史3年，未遺留后遺癥。高血壓病史10余年，血壓最高可達(dá)240/90 mm Hg，規(guī)律服用硝苯地平片和纈沙坦降壓治療，血壓控制欠佳。腎功能不全病史5年。吸煙20年，每日10支左右，已戒4年。飲酒20年，200 g/d，已戒4年。

入院查體：血壓135/90 mm Hg，心率80次/分，神志清楚，完全性混合性失語，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.5 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱等深，口角無歪斜，伸舌居中，四肢肌力5級，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱引出，右側(cè)病理征（+），無項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征（-），余神經(jīng)系統(tǒng)查體不配合。

實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體、PT和APTT均正常?？鼓涪?、蛋白S、蛋白C、雌二醇、抗心磷脂抗體、抗雙鏈DNA及抗核抗體未見異常。血Hcy水平66.60 μmol/L，高于正常，血清維生素B12水平87.00 pmol/l，較正常減低?；驒z測顯示MTHFR基因C677T為TT型，存在純合突變。抗β2-糖蛋白1抗體27 RU/mL略升高。腦脊液常規(guī)檢查：蛋白0.31 g/L，葡萄糖6.4 mmol/L，氯132.1 mmol/L，潘氏反應(yīng)陰性，白細(xì)胞5×106/L，紅細(xì)胞500×106/L，腰椎穿刺腦脊液壓力為190 mm H2O。

影像學(xué)檢查：顱腦多排CT平掃（2017-10-27發(fā)病4 h，急診）：雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死，腦軟化灶。顱腦多排CT平掃（2017-10-28）：雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死，腦軟化灶；左側(cè)顳葉密度稍低。經(jīng)顱多普勒超聲（2017-10-29）：未見異常。頸動脈超聲（2017-10-29）：左側(cè)頸動脈內(nèi)中膜不均勻增厚，右側(cè)頸部動脈斑塊形成（單發(fā)），雙側(cè)VA管徑不對稱，左側(cè)發(fā)育優(yōu)勢。頸靜脈超聲：左側(cè)頸內(nèi)靜脈全程血栓形成（2017-10-30）；左側(cè)頸內(nèi)靜脈J1段、J2段血栓形成，J3段可見稀疏血流信號（2017-11-09）（圖1）。頭顱MRI平掃+DWI（2017-10-30）：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死及缺血灶，部分形成軟化灶伴膠質(zhì)細(xì)胞增生；考慮左側(cè)丘腦、左側(cè)顳枕葉及海馬亞急性腦梗死；腦白質(zhì)疏松；輕度腦萎縮（圖2）。MRA（2017-10-30）：雙側(cè)PCA動脈硬化所致血管輕度狹窄；右側(cè)VA纖細(xì)，考慮先天發(fā)育；左側(cè)顳枕交界處增粗迂曲血管影。MRV（2017-10-30）：左側(cè)橫竇、乙狀竇及左側(cè)頸內(nèi)靜脈改變（圖2）。DSA（2017-11-09）：左側(cè)橫竇、左側(cè)乙狀竇及左側(cè)頸內(nèi)靜脈未顯影，右側(cè)橫竇、右側(cè)乙狀竇及右側(cè)頸內(nèi)靜脈通過皮層靜脈引流顯影；左側(cè)頸外動脈通過動靜脈瘺向左側(cè)靜脈遠(yuǎn)端供血（圖2）。四肢靜脈彩超（2017-11-01）：左側(cè)頭靜脈（前臂）血栓形成（急性期、完全型）。右上肢靜脈彩超（2017-11-08）：右側(cè)頭靜脈（前臂）血栓形成（急性期、完全型）。

臨床診斷：

缺血性卒中

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成

左側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成

顱內(nèi)動靜脈瘺

雙上肢血栓性淺靜脈炎

右側(cè)頸部動脈斑塊形成（單發(fā)）

高血壓病3級（極高危險組）

高同型半胱氨酸血癥

維生素B12缺乏癥

治療經(jīng)過：中年男性，卒中樣起病，既往有缺血性卒中病史，基線NIHSS評分6分，考慮急性缺血性卒中可能性大，且就診時間在超急性期時間窗內(nèi)?；颊咴陬^顱CT排除腦出血后急診行阿替普酶靜脈溶栓治療。首劑靜推后，患者突然癲癇發(fā)作，立即停藥。復(fù)查頭顱CT未見腦出血，即刻N(yùn)IHSS評分6分。收入院后提檢顱腦多排CT平掃、MRI+DWI、頸動脈超聲、MRA等腦血管病相關(guān)檢查，暫給予抗血小板聚集、改善循環(huán)及對癥支持治療，患者病情無明顯變化。入院后1 d，CT結(jié)果回報左側(cè)顳葉密度稍低，支持缺血性卒中診斷。入院后3 d，經(jīng)TCD、頸動脈超聲結(jié)果提示患者顱內(nèi)動脈系統(tǒng)未見異常，但超聲醫(yī)師行頸動脈超聲檢查過程中偶然發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)頸內(nèi)靜脈全程血栓形成。結(jié)合患者抽搐病史，完善顱內(nèi)靜脈相關(guān)檢查，明確顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)疾病的可能?；颊呷朐汉? d，頸靜脈超聲回報（圖1）左側(cè)頸內(nèi)靜脈全程血栓形成。立即給予華法林抗凝、甘露醇脫水降顱壓等治療。隨后相繼完善頭顱MRV（圖2）及靜脈系統(tǒng)血栓形成相關(guān)病因?qū)W檢查，明確患者缺血性卒中、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、左側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成的診斷。

圖1 頸部靜脈超聲

圖2 其他影像學(xué)檢查

分析患者發(fā)病原因，陽性輔助檢查為血Hcy水平明顯升高，伴有維生素B12缺乏，且患者雙上肢相繼發(fā)生靜脈血栓，考慮患者為易栓體質(zhì)。進(jìn)一步提檢MTHFR基因，發(fā)現(xiàn)患者M(jìn)THFR基因C677T為TT型，存在純合突變。該基因可介導(dǎo)Hcy在人體內(nèi)的清除，促進(jìn)DNA甲基化反應(yīng)，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞激活促凝因子，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成。另外，患者此次發(fā)病形成大量靜脈系統(tǒng)血栓伴急性缺血性卒中癥狀，應(yīng)注意是否存在顱內(nèi)血管動靜脈瘺，抑或大量靜脈血栓形成后導(dǎo)致顱內(nèi)血管通透性及壓力改變，造成動靜脈瘺出現(xiàn)，進(jìn)一步完善DSA明確血管內(nèi)情況。DSA提示（圖2）左側(cè)橫竇、左側(cè)乙狀竇及左側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成；左側(cè)頸外動脈通過動靜脈瘺向左側(cè)靜脈遠(yuǎn)端供血。入院后14 d復(fù)查頸部靜脈超聲，超聲提示（圖1）：左側(cè)頸內(nèi)靜脈J1段、J2段血栓形成，J3段可見稀疏血流信號。出院時患者神志清楚，語言流利，雙側(cè)病理征陰性。出院后繼續(xù)抗凝治療，隨訪5個月，患者無復(fù)發(fā)。

2 討論

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一種好發(fā)于年輕人的相對罕見而嚴(yán)重的卒中類型，占所有卒中的0.5%～1%[1-2]。CVST的危險因素具有多樣性，臨床癥狀不典型，及時準(zhǔn)確的診斷對于CVST患者的治療和預(yù)后具有重要意義。影像學(xué)檢查在其診斷中起著主要的作用[3]。

CVST的影像學(xué)檢查方法可被分為無創(chuàng)性檢查和有創(chuàng)性檢查兩類。DSA能夠清晰、直觀地顯示顱內(nèi)靜脈竇的解剖結(jié)構(gòu)、引流及代償情況，是診斷CVST的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但其作為有創(chuàng)檢查，只適用于一些診斷不明或考慮行血管內(nèi)治療的病例[4]。無創(chuàng)性檢查中，臨床對于高度懷疑CVST的患者常規(guī)采用頭部MRI和MRV進(jìn)行評估。MRV是CVST早期診斷和長期隨訪中敏感而無創(chuàng)的檢查方法[5]。但是對于急癥患者，MRV往往因難以及時實(shí)現(xiàn)而延誤診療時機(jī)。此外，患者常常因躁動或體內(nèi)有金屬植入物而無法配合檢查。

本文介紹由血管超聲偶然發(fā)現(xiàn)頸靜脈血栓，進(jìn)而相繼診斷了CVST、動靜脈瘺，治療過程中患者反復(fù)上肢靜脈血栓，最后基因診斷發(fā)現(xiàn)患者具有易栓體質(zhì)的病例，旨在為臨床高度懷疑CVST而早期無法確診的患者提供新的思考。頸靜脈超聲檢查不僅具有安全、無創(chuàng)、簡便等優(yōu)點(diǎn)，而且可以直接顯示頸內(nèi)靜脈內(nèi)膜的改變、有無血栓形成、管腔直徑及血流速度，是臨床對有頸內(nèi)靜脈置管史的可疑頸內(nèi)靜脈血栓形成患者的常規(guī)篩查手段。但對于CVST患者，頸靜脈超聲的應(yīng)用尚未普及。

對CVST患者進(jìn)行頸靜脈超聲檢查。一方面，頸靜脈超聲可以探及CVST患者的頸內(nèi)靜脈血流動力學(xué)改變特點(diǎn)，為臨床診斷提供依據(jù)。?zkan ?zen等[6]研究納入了2008-2010年診斷為CVST的40例患者，并將其分為單側(cè)完全型CVST組（29例）、雙側(cè)彌漫型CVST組（6例）和單側(cè)部分型CVST組（5例）。通過彩色多普勒對各實(shí)驗(yàn)組及對照組的雙側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CVST患者患側(cè)頸內(nèi)靜脈回流血流量顯著減低。對于臨床高度懷疑CVST而無法配合MRV檢查的患者，頸靜脈超聲對臨床診斷可能具有提示意義。

另一方面，頸靜脈超聲可以明確患者是否存在頸內(nèi)靜脈病變，為原因不明的CVST患者實(shí)現(xiàn)病因篩查。CVST的病因復(fù)雜多樣，其中17%～27%的病例病因尚不明確[1]。頸內(nèi)靜脈是上矢狀竇、竇匯、橫竇至乙狀竇的延續(xù)，是顱內(nèi)靜脈的主要回流通路。一些研究推測，頸內(nèi)靜脈病變可以通過引起血流動力學(xué)改變使顱內(nèi)靜脈回流障礙，從而導(dǎo)致CVST的發(fā)生。頸內(nèi)靜脈病變類型包括：局限性狹窄、長段纖細(xì)、靜脈血栓及靜脈瓣異常等[7-8]。在這種情況下，血栓很可能從頸靜脈開始形成，并以逆行方式延伸到顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)。由于最初的癥狀不典型，此類患者通常在其疾病初期難以獲得明確的診斷，缺乏相關(guān)危險因素的患者尤其如此?；颊叩念A(yù)后很大程度上取決于診斷時間，如果及時診治，CVST的死亡率則＜10%。因此，在緊急情況下及時進(jìn)行頸靜脈超聲檢查可以提示CVST的發(fā)生，為早期診斷提供可能。

此外，頸靜脈超聲能夠明確CVST是否合并頸內(nèi)靜脈血栓形成，為臨床治療提供依據(jù)[9]。近年來，微球囊血管內(nèi)成形術(shù)和局部微導(dǎo)絲機(jī)械破壞血栓輔助直接溶栓療法的應(yīng)用使局部靜脈內(nèi)溶栓技術(shù)得到了進(jìn)一步發(fā)展。對于擬行血管內(nèi)介入治療的患者，術(shù)前應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注CVST是否合并頸內(nèi)靜脈血栓形成，術(shù)中積極開通頸內(nèi)靜脈，將明顯縮短整個治療周期。

綜上，我們建議對可疑CVST患者常規(guī)進(jìn)行頸靜脈超聲檢查，為CVST的早期診斷及治療方案的選擇提供參考。但頸靜脈超聲檢查針對CVST的規(guī)范化診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需要進(jìn)一步探討。