蔡煒龍 余勝 汪偉民 許洪寶* 樓能

胃癌在全世界范圍內(nèi)是發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，居全部惡性腫瘤診斷病例的第5位和惡性腫瘤死亡率的第3位［1］。而我國一直是胃癌的高發(fā)國家，據(jù)2015年我國癌癥統(tǒng)計報告指出，胃癌的發(fā)病率及病死率居于第二位，估計在2015年我國胃癌的新發(fā)病例為67.91萬，死亡病例為49.8萬［2］。到目前為止，外科手術(shù)仍是胃癌綜合治療中最為關(guān)鍵的一環(huán)，也是目前能治愈胃癌的唯一方法，但胃癌術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率較高。因此，預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生且及時進行干預(yù)就顯得尤為重要。本文探討超重及肥胖胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年8月至2017年8月本院行剖腹胃癌根治術(shù)的患者，術(shù)前胃鏡病理檢查確診為胃惡性腫瘤。納入標準：（1）超重或肥胖患者（BMI＞24）；（2）手術(shù)行標準胃腫瘤切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)；（3）術(shù)后最終病理檢查確診為胃腺癌。排除標準：（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移行姑息手術(shù)者；（2）病理學(xué)及相關(guān)臨床資料不全者；（3）同時被發(fā)現(xiàn)存在除胃癌的其他來源的惡性腫瘤。圍手術(shù)期的管理及治療主要遵循2010年日本第四版胃癌指南操作規(guī)范［3］。

1.2 方法 收集數(shù)據(jù)：（1）臨床數(shù)據(jù)：性別、年齡、BMI（一般于術(shù)前7d內(nèi)測量）、ASA分級、NRS 2002評分、術(shù)前心肺系統(tǒng)合并癥情況、是否合并糖尿病、有無腹部手術(shù)史、術(shù)前血漿白蛋白濃度、腫瘤的位置、腫瘤的分化類型、腫瘤分期；（2）手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)：手術(shù)時間、消化道重建形式、淋巴清掃情況、麻醉方式；（3）術(shù)后30d并發(fā)癥。并發(fā)癥定義，術(shù)后外科并發(fā)癥主要指術(shù)后出現(xiàn)的外科系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，主要包括術(shù)后出血、 吻合口漏、術(shù)后梗阻及腹腔感染等。并發(fā)癥分級根據(jù)Clavien-Dindo 分級系統(tǒng)［4］。Ⅰ級：任何偏離正常的術(shù)后恢復(fù)過程，無生命危險，不需要藥物、介入治療，但允許對癥處理，如解熱、鎮(zhèn)痛、止吐、利尿、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、物理治療；Ⅱ級：需要藥物治療，包括輸血和全腸外營養(yǎng)；Ⅲ級：需要手術(shù)、內(nèi)鏡、影像學(xué)介入治療，并根據(jù)是否需要全身麻醉分為Ⅲa 級（不需要）和Ⅲb級（需要）；Ⅳ級：威脅生命的并發(fā)癥需要ICU管理，并根據(jù)單個或多個器官衰竭分為Ⅳa 級（單個）和Ⅳb（多個）級；Ⅴ級：并發(fā)癥死亡。當并發(fā)癥＞1h，以最嚴重的并發(fā)癥分級。本資料并發(fā)癥均為術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生，且均＞Ⅱ級。為控制偏倚，由兩名研究者獨立對同一患者進行并發(fā)癥分級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件。符合正態(tài)分布和方差齊性的連續(xù)計量資料用（s）表示，若不符合則用M（Q1，Q3）表示。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量比較使用獨立樣本t檢驗（或Mann-Whitney U 檢驗），二分類變量的比較使用χ2檢驗（或者使用Fisher's精確檢驗）。獨立危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。當P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者情況及術(shù)后并發(fā)癥情況 共193例納入研究，占總胃癌人群的36.2%。其中男152例（78.8%），女41例（21.2%）；平均年齡（63±10.2）歲。平均BMI（26.78±2.7）kg/m2，有27（14.0%）例患者達到肥胖標準（BMI≥28kg/m2）。有53例（27.5%）患者發(fā)生≥Ⅱ級術(shù)后并發(fā)癥。其中Ⅱ級41例、Ⅲ級6例、Ⅳ級5例、Ⅴ級1例。普通并發(fā)癥（Ⅱ級并發(fā)癥）及嚴重并發(fā)癥（≥Ⅲ級）的發(fā)生率分別為21.2%和6.2%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥危險因素的單因素及多因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：年齡≥65歲（OR 3.432；P=0.018）、NRS 2002評分≥3分（OR 4.713；P=0.009）、糖尿病（OR 2.674；P=0.039）與并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。其他因素包括性別、BMI、ASA分級、心肺系統(tǒng)合并癥、腫瘤病理學(xué)特征和手術(shù)相關(guān)因素均與術(shù)后并發(fā)癥無關(guān)。進一步多因素回歸分析顯示：年齡≥ 65歲（OR 3.071；P=0.032）和 NRS 2002評分≥3分（OR 4.013；P=0.017）是超重和肥胖胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，而糖尿病（OR 1.813；P=0.067）作為混雜因素被排除。

3 討論

在中國，考慮到胃癌患者普遍存在相對較高的營養(yǎng)風(fēng)險，因此在傳統(tǒng)的印象里大多數(shù)胃癌患者似乎均是體型較瘦。但文獻報道［5］，在2014年世界范圍內(nèi)的肥胖人群首次超越低體重人群，而中國已經(jīng)擁有世界上最多的肥胖人群。截止2014年，中國的肥胖人群已經(jīng)＞8900萬，且這一數(shù)字以＞4萬/d的速度增長。由于肥胖的人群數(shù)量增多，作者發(fā)現(xiàn)存在相當一部分胃癌患者在疾病被診斷時其BMI已經(jīng)在超重或肥胖范疇。本資料中超重和肥胖患者在所有胃癌患者中的比例達36.1%（胃癌患者總數(shù)為534人），這與中國總的人口趨勢一致。另外，其他相關(guān)研究報道的癌癥研究人群的BMI狀況也與這一趨勢相似［6］。

此外，本資料顯示，超重或肥胖胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達27.4%，明顯高于其他研究中整體的胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。通過單因素及多因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲和NRS 2002評分≥3分是超重和肥胖胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，對于老年患者，考慮其各種組織器官出現(xiàn)退行性變化，功能衰退，機體的免疫防御功能明顯下降，且可能同時存在其他合并癥，因此隨著年齡的增長并發(fā)癥的發(fā)生率會逐漸升高［7］。NRS2002評分是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的針對住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，評分≥3分被認為存在營養(yǎng)風(fēng)險［8］。而較高的營養(yǎng)風(fēng)險意味著營養(yǎng)不良比例也會隨之升高，在手術(shù)應(yīng)激情況下，營養(yǎng)不良個體因機體缺乏足夠的儲備，導(dǎo)致免疫功能下降，感染并發(fā)癥隨之增加。而對于超重或肥胖患者，在臨床上由于其較高BMI指數(shù)而忽略其存在的營養(yǎng)危險。研究發(fā)現(xiàn)，即使是超重或者肥胖的胃癌患者同樣也有可能存在營養(yǎng)風(fēng)險，從而導(dǎo)致更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。進一步研究發(fā)現(xiàn)，較高的BMI可能是脂肪含量的增多引起的，從而掩蓋身體肌肉量的下降。肌肉量的減少導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生，肌少癥被認為是營養(yǎng)相關(guān)的綜合征并且會導(dǎo)致不良的預(yù)后［9］。因此，超重或肥胖的胃癌患者，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查及評估同樣必不可少，通過對營養(yǎng)不良患者進行及時的干預(yù)或許可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善預(yù)后。另外，糖尿病在單因素分析中發(fā)現(xiàn)與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，在多因素分析中卻被認為是混雜因素被排除。作者推測原因可能是老年及高營養(yǎng)風(fēng)險患者中的糖尿病發(fā)病率較高，導(dǎo)致糖尿病對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測效能被年齡和NRS 2002評估所掩蓋，因此需更大樣本量進一步研究。