楊義平 孫忠朋 徐家濟

近年來，超聲引導下神經阻滯用于術后鎮(zhèn)痛在國內得到迅速發(fā)展，且剖宮產術后也常采用TAP阻滯方法進行神經阻滯，但其效果并不理想［1］，而超聲引導下的腰方肌阻滯（QLB）目前在腹部手術后鎮(zhèn)痛方面受到廣泛的認可［2］。本文比較腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年7月至2019年1月本院擇期行剖宮產術，足月、單胎、初產婦60例，年齡24～35歲，體重50～80 kg，孕齡 39～40周，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，所有產婦產前檢查及術前肝腎功能均在正常范圍，無先兆子病、高血壓和糖尿病的病史，未合并嚴重心肺疾病，凝血功能未見異常。采用隨機數(shù)字表法。將其隨機分為2組（n=30）：腹橫肌平面阻滯組（A組）和腰方肌阻滯組（B組）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 所有患者入手術室后常規(guī)監(jiān)測MAP、HR、SpO2及ECG，開放外周靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格液7ml/kg，以10ml/（kg·h）速度輸注。所有患者取右側臥位于L3～4間隙穿刺，蛛網膜下腔給予羅哌卡因12mg，固定硬膜外導管。靜脈滴注甲氧明1mg以預防低血壓的發(fā)生，患者置于仰臥位并左側傾斜15°。當收縮壓＜90mmHg時靜脈注射甲氧明，HR＜55次/min時靜脈注射阿托品0.3mg。注射腰麻藥后5min，采用針刺法測試感覺阻滯平面，平面達到T6后開始手術。

1.3 術后鎮(zhèn)痛 A組采用超聲引導的腹橫肌平面阻滯。使用6～11MHz線性探頭置于腋中線水平髂棘及肋骨下緣之間，尋找背闊肌與腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌的移行交界區(qū)，并使用無菌的短斜面22G穿刺針（神經刺激針，德國，貝朗醫(yī)藥）在腹內斜肌和腹橫肌之間的神經叢注入0.5%羅哌卡因15ml+地塞米松5mg+30μg右美托咪定（0.3ml）（每側）。B組采用腰方肌阻滯方法。使用低頻（頻率2～5MHz）超聲線性探頭，通過L3或L4的椎體與橫突，尋找腰方肌，腰大肌和豎脊肌分別位于橫突的腹側與背側，采用平面內進針技術，針尖推進至腰方肌的深面與腰大肌之間的筋膜間隙內，注入0.5%羅哌卡因15ml+地塞米松5mg+30μg右美托咪定（0.3ml）（每側）。且所有患者術后均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA）治療，泵中藥物為嗎啡，具體設置：嗎啡注射液100mg加入0.9%生理鹽水配置成200ml，濃度為0.5mg/ml，PCA無背景輸注量，按壓量：2ml（1mg）/次，鎖定時間：5min，患者根據(jù)疼痛程度自行按壓給藥，24h后停止使用嗎啡鎮(zhèn)痛泵。若患者VAS評分＞4 分，則靜注羥考酮20mg追加鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標 記錄術后嗎啡的用量，靜息狀態(tài)下術后2h、4h、8h、12h和24h的VAS疼痛評分及采取鎮(zhèn)痛藥物追加情況，記錄兩組24h內嗎啡用量情況及發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡和瘙癢等不良反應的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以（s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 嗎啡用量及鎮(zhèn)痛藥物追加情況比較 見表1。

表1 兩組患者術后不同時間嗎啡用量與鎮(zhèn)痛藥物追加情況比較（s）

表1 兩組患者術后不同時間嗎啡用量與鎮(zhèn)痛藥物追加情況比較（s）

注：與A組比較，* P＜0.05

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2.2 兩組產婦術后靜息鎮(zhèn)痛VAS評分比較 見表2。

表2 兩組產婦術后靜息鎮(zhèn)痛VAS評分比較（s）

表2 兩組產婦術后靜息鎮(zhèn)痛VAS評分比較（s）

注：與A組比較，*P＜0.05

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2.3 兩組產婦不良反應發(fā)生情況比較 兩組術后發(fā)生不良反應情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組產婦發(fā)生不良反應情況的比較［n（%）］

3 討論

目前術后鎮(zhèn)痛最常用的方法依然是靜脈給予阿片類藥物，但目前越來越多的研究顯示阿片類藥物不僅具有常見的惡心、嘔吐等不良反應，且最新研究顯示對患者免疫功能也具有明顯的抑制作用［3］。因此，目前神經阻滯技術用于術后鎮(zhèn)痛的方法逐漸受到重視，神經阻滯可減少術后阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，且有利于產婦早日下地活動，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生如靜脈血栓等，符合目前推行的ERAS理念。

腹橫肌平面阻滯最早由 Rafi等［4］于2001年提出，主要是通過局部麻醉藥物注入腹內斜肌與腹橫肌之間的平面，阻滯在此處走行的支配腹前、外側壁肌肉和皮膚的脊神經前支，從而達到鎮(zhèn)痛的作用。而腰方肌阻滯最早由Blanco等［5］于2007年提出，而這種方法相比腹橫肌平面阻滯因注射點表淺、超聲下易識別和相對比較安全等優(yōu)點而廣泛應用，且最近大量研究顯示這種阻滯技術對腹部手術及骨盆、盆腔等術后鎮(zhèn)痛具有良好的效果［6］。本資料顯示，剖宮產術后腹橫筋膜平面組的術后12h和24h時的VAS評分相比腰方肌組明顯增加，且24h內采取補救性鎮(zhèn)痛的患者比例增加27%，提示在剖宮產術后采用腰方肌阻滯方法比采用腹橫筋膜平面阻滯方法鎮(zhèn)痛效果更佳。這可能與腹橫筋膜阻滯平面主要集中在T6～T11，而腰方肌阻滯主要區(qū)域為T6～L1有關。相比腹橫筋膜阻滯平面腰方肌阻滯范圍更廣。而剖宮產手術（橫切口）切口支配的脊神經主要來源于T12～L1的脊神經。因此，腹橫筋膜平面阻滯并不能較好的完全覆蓋手術切口支配神經區(qū)域，而腰方肌阻滯可能更適合用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛。另外腰方肌阻滯還可以通過阻滯胸腰筋膜上存在高密度的交感神經纖維，對內臟痛具有一定的效果，這可能也是腰方肌阻滯組相比腹橫筋膜阻滯平面鎮(zhèn)痛效果更好的原因之一。

另一方面，單次神經阻滯常不能滿足患者術后24h的鎮(zhèn)痛需求，以往研究顯示右美托咪定能起到類似阿片藥物一樣的作用，局部麻醉藥物復合右美托咪定后增強局部麻醉藥物的鎮(zhèn)痛強度，延長局部麻醉藥物的鎮(zhèn)痛時間，而不增加阿片類藥物一樣的不良反應。采用腰方肌阻滯僅13%的患者VAS 評分＞4分，大部分患者術后24h的VAS 評分均≤4 分，基本能滿足剖宮產術后切口鎮(zhèn)痛的需求。本資料顯示，兩組神經阻滯技術不良反應發(fā)生率都非常低，而目前超聲引導下的區(qū)域神經阻滯技術成熟，成功率高，相比椎管內麻醉不良反應少且多不嚴重，適合用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛，特別是對有凝血功能障礙且有術后母乳喂養(yǎng)意愿的患者。