石相應(yīng) 顧江紅*

據(jù)國內(nèi)外調(diào)查，有3%～8%的新生兒受到母源性細(xì)菌、病毒及原蟲的感染。以此估計，全國每年將有70～160多萬新生兒受到先天性感染的危害。宮內(nèi)細(xì)菌感染（IAI）是指病菌通過不同的途徑侵入羊膜腔引起的羊水、胎膜、胎盤、子宮及母體和胎兒的感染，也稱羊膜腔感染綜合征、絨毛膜羊膜炎等［1］。宮內(nèi)細(xì)菌感染是導(dǎo)致孕婦和圍生兒的患病率和死亡率增加的重要因素之一，也是新生兒先天性缺陷的主要原因之一。臨床上典型的宮內(nèi)細(xì)菌感染容易識別，亞臨床性或隱匿的宮內(nèi)細(xì)菌感染需要引起重視，可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒生長受限等不良妊娠結(jié)局，同時也是造成新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒腦神經(jīng)損傷等疾病的重要危險因素［2-3］。研究顯示宮內(nèi)細(xì)菌感染與胎膜早破、羊水污染、羊水過少、產(chǎn)程延長等因素密切相關(guān)。本文探討宮內(nèi)細(xì)菌感染的識別及相關(guān)因素，以利于臨床早期發(fā)現(xiàn)和診斷宮內(nèi)細(xì)菌感染，減少母嬰不良妊娠結(jié)局。

1 宮內(nèi)細(xì)菌感染的識別及分類

宮內(nèi)細(xì)菌感染可分為臨床性和亞臨床性或隱匿性宮內(nèi)細(xì)菌感染，有明顯臨床表現(xiàn)的宮內(nèi)感染稱為臨床性宮內(nèi)細(xì)菌感染，其從感染途徑上又可分為逆行感染、腸胃感染、泌尿道感染、血行感染等；亞臨床性宮內(nèi)感染無明顯的臨床癥狀或者臨床癥狀不典型，胎膜早破、羊水污染、羊水減少、產(chǎn)程延長、反復(fù)陰道出血等均是引起宮內(nèi)感染的潛在因素。

2 臨床性宮內(nèi)細(xì)菌感染的感染途徑

2.1 逆行性感染來源 孕期由于體內(nèi)激素水平的改變、機體免疫功能受到抑制、個人衛(wèi)生習(xí)慣等因素的影響，陰道微生態(tài)環(huán)境平衡失調(diào)，易引發(fā)生殖道感染，病原體的上行性擴散最終引起宮內(nèi)感染［4-5］。宮內(nèi)感染主要病原體為陰道內(nèi)毒力相對較弱的條件致病菌，常見的細(xì)菌為B族鏈球菌、大腸桿菌、類桿菌屬、陰道加德納菌和梭形桿菌等，臨床上50%為混合性感染［6］；在引起生殖道感染的眾多誘因中，細(xì)菌性陰道病陽性的孕婦絨毛膜羊膜炎、早產(chǎn)、新生兒感染的發(fā)生率較高［7］。

2.2 腸胃感染來源 腸胃感染引起的宮內(nèi)感染在臨床上無明顯的消化系統(tǒng)癥狀，常見的為B型鏈球菌（GBS）感染，GBS是一種革蘭陽性球菌，寄居在人體下消化道和泌尿生殖道的病原體，常呈無癥狀攜帶狀態(tài)［8］。我國孕婦GBS的攜帶率為8.3%～11.8%，在宮內(nèi)感染或者分娩的過程中，生殖道感染的GBS易由母體直接傳染給胎兒或者新生兒，使孕婦和新生兒的患病率增加［9］。

2.3 泌尿道感染來源 泌尿道感染是妊娠常見的一種合并癥，其發(fā)生率為2%～10%，可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、敗血癥等不良妊娠結(jié)局［10］。妊娠期由于生理結(jié)構(gòu)和激素水平的改變，導(dǎo)致腎盂、膀胱、輸尿管肌層增厚，平滑肌松弛、蠕動能力減弱，在妊娠階段子宮增大等情況影響下尿路感染的發(fā)生率增加［4］。妊娠期約10%的孕婦患有無癥狀菌尿，未治療的無癥狀菌尿可導(dǎo)致膀胱炎、腎盂腎炎、尿膿毒血癥。其中尿膿毒血癥約占妊娠期膿毒血癥的25%，后者的發(fā)生率約為0.18%［11］。孕婦妊娠期合并尿路感染會引起羊水污染、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎等不良妊娠妊娠結(jié)局。常得輝［12］研究顯示孕婦泌尿道感染的菌群中大腸桿菌占49.06%，妊娠合并泌尿道感染使胎膜早破、流產(chǎn)、貧血等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯高于對照組。

2.4 血行感染來源 通過血行途徑引發(fā)的細(xì)菌性宮內(nèi)感染常見的是牙周疾病。牙周病是孕婦常見的一種口腔疾病，孕期由于體內(nèi)雌激素和孕酮的增加導(dǎo)致牙周組織的血管通透性升高，牙周的第一道屏障功能下降［13］，同時牙周疾病可以對炎性介質(zhì)以及病原菌可起儲存作用，細(xì)菌由口腔進(jìn)入血液，可以發(fā)生牙周組織以及全身的免疫應(yīng)答反應(yīng)［14］。細(xì)菌通過血液循環(huán)到達(dá)子宮、陰道部，炎癥介質(zhì)通過胎盤屏障，引起羊水、胎兒、羊膜腔的感染［15］。

2.5 其他來源 由于妊娠期特殊生理，呼吸道黏膜增厚、充血、水腫，局部抵抗力下降，使呼吸道感染的發(fā)生率增加，妊娠合并呼吸道感染可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎兒呼吸系統(tǒng)疾患等不良妊娠結(jié)局［16］。既往研究報道腹腔微生物經(jīng)輸卵管擴散至宮腔、醫(yī)源性侵入性操作也可引發(fā)宮內(nèi)感染，未足月胎膜早破、陰道內(nèi)診次數(shù)過于頻繁，增加宮內(nèi)感染的發(fā)生率。

3 亞臨床性宮內(nèi)細(xì)菌感染的相關(guān)因素分析

宮內(nèi)細(xì)菌感染處于亞臨床期，孕婦癥狀較為隱匿，臨床診斷困難，僅靠胎盤病理檢查發(fā)現(xiàn)，易被臨床漏診［17］，發(fā)展至臨床期會嚴(yán)重影響母嬰結(jié)局［18］。亞臨床性宮內(nèi)感染常存在羊水污染、胎膜早破、產(chǎn)程延長和醫(yī)源性宮內(nèi)感染等相關(guān)因素，引起絨毛膜羊膜炎、羊水胎糞污染、胎兒羊水吸入綜合征、胎兒肺炎、胎兒壞死性小腸結(jié)腸炎等，但無典型的母體感染征象。

3.1 胎膜早破 胎膜早破（PROM）是妊娠晚期常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致早產(chǎn)的主要原因之一，發(fā)生率3%～5%；未足月胎膜早破（PPROM）是指妊娠＜37周時，胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，PPROM可有多個因素單獨或共同引起，羊膜腔感染是最常見的原因，尤其是在孕齡較小的情況下，且孕周越小，宮內(nèi)感染的風(fēng)險越高，圍生兒患病率和病死率顯著增高［19］。胎膜早破可分為典型性和非典型性，典型性的胎膜早破可見陰道流液，孕婦體溫、胎心率、血WBC、中性粒細(xì)胞、CRP等炎性指標(biāo)升高。非典型的胎膜早破無明顯的陰道流液，無發(fā)熱，無胎心改變，但可見感染指標(biāo)WBC、中性粒細(xì)胞、CRP、SAA、PCT值升高；B超可見羊水量逐漸減少，陰道pH試紙測定，pH≥6.5，陰道后穹窿液涂片可見羊齒狀結(jié)晶，宮頸分泌物胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1測定變色，常提示胎膜早破。臨床證據(jù)顯示胎膜早破與宮內(nèi)感染互為因果，胎膜早破后陰道內(nèi)局部微環(huán)境由弱酸性變?yōu)槿鯄A性，為細(xì)菌的繁殖提供有力條件，陰道內(nèi)的病原體可能沿生殖道上行進(jìn)入宮腔，從而導(dǎo)致母嬰感染，在PPROM的孕婦中宮內(nèi)感染的發(fā)病率為15%～20%［20］。

3.2 羊水污染 羊水污染可由生殖道感染、泌尿道感染及胃腸道感染逆行性途徑感染引起，也可由胎糞進(jìn)入羊水引起。羊水糞污染可引起胎兒細(xì)胞因子釋放，對胎兒髓鞘、腦白質(zhì)形成破壞作用［21］。臨床上普遍認(rèn)為羊水污染是胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧的標(biāo)志，是宮內(nèi)感染的危險因素之一，常會導(dǎo)致新生兒出生后窒息、肺炎、缺血性腦病等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局，對新生兒造成近期或者遠(yuǎn)期嚴(yán)重不良影響［22-23］。文獻(xiàn)研究表明羊水Ⅰ～Ⅲ度污染時，胎心異常率逐漸增加，胎兒窘迫的發(fā)生率增加，羊水胎糞污染的程度越重，新生兒窒息越重。

3.3 羊水過少 羊水過少主要與羊水產(chǎn)生減少或者羊水外漏增加有關(guān)。胎膜早破后羊水外漏的速度超過羊水生成的速度，可導(dǎo)致羊水過少，增加孕婦宮內(nèi)感染率、圍生兒發(fā)病率及死亡率［24-25］。胎膜早破合并羊水過少可增加羊膜帶綜合征（ABS）的發(fā)生率，ABS是指羊膜破裂后形成的纖維帶纏繞或粘連胎兒身體而導(dǎo)致的先天性畸形。臨床上ABS的發(fā)生率約為1∶15000～1∶200［26］，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為羊膜破裂伴羊水過少造成胎兒接觸到具有粘附性的羊膜絨毛膜面，導(dǎo)致絨毛膜組織具有增生和浸潤能力，與胎兒組織接觸后產(chǎn)生破壞而出現(xiàn)畸形［27］。研究發(fā)現(xiàn)PPROM剩余羊水＜50ml時，易出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎和胎兒窘迫，嚴(yán)重影響圍生兒的預(yù)后，使圍生兒病死率達(dá)88%［28］。

3.4 產(chǎn)程延長 產(chǎn)程延長作為難產(chǎn)表現(xiàn)的一種，常發(fā)生于初產(chǎn)婦群體中，第二產(chǎn)程是分娩過程中最重要也是最危險的一個環(huán)節(jié)，產(chǎn)程延長、產(chǎn)道暴露時間延長及機體免疫力降低使逆行性感染的幾率增加，從而導(dǎo)致宮內(nèi)感染率增加［29］。隨著產(chǎn)程的延長，胎先露部下降會壓迫盆底組織進(jìn)而造成會陰局部組織缺血、水腫，而伴隨著反復(fù)陰道出血、陰道內(nèi)診及陰道助產(chǎn)也增加了逆行感染的機會［30］。

3.5 其他 既往研究認(rèn)為胎膜早破時間過長、反復(fù)陰道出血、多次陰道檢查、宮頸機能不全、宮頸環(huán)扎術(shù)、孕期性生活等都是引起宮內(nèi)感染的高危因素。各種產(chǎn)前診斷的侵入性操作如：羊膜腔穿刺術(shù)、經(jīng)皮胎兒血取樣、內(nèi)監(jiān)護(hù)、絨毛穿刺取樣等是臨床羊膜腔感染的高危因素［31］，醫(yī)源性因素如陰道內(nèi)診次數(shù)增加可使PPROM患者宮內(nèi)感染的風(fēng)險增加。藥物濫用者、吸煙者、流動人口等也是臨床羊膜腔感染的高危因素［32］。

綜上，細(xì)菌性宮內(nèi)感染的識別關(guān)系到妊娠結(jié)局的重要原因之一，細(xì)菌性宮內(nèi)感染是造成宮內(nèi)感染的重要因素，對于臨床型和亞臨床型宮內(nèi)感染應(yīng)早期識別、及時診斷、準(zhǔn)確處理，對減少母嬰不良妊娠結(jié)局及產(chǎn)婦及新生兒的遠(yuǎn)期不良影響有重要意義。