胡楊倩 沈翠珍 任菡霖 楊幼芬 管紅

二胎妊娠的護(hù)士比普通孕婦承受更為嚴(yán)重的精神壓力和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)［1］，較多護(hù)士表示無(wú)生育二胎的意愿［2］。近幾年孕期護(hù)士的健康問(wèn)題引起廣泛的關(guān)注，本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談的方法，旨在全面了解臨床一線護(hù)士的生育意愿，即面對(duì)懷上二胎，最終選擇終止妊娠的考慮因素、真實(shí)感受和心理體驗(yàn)，為減輕二胎孕期護(hù)士的身心壓力、提高“二胎”護(hù)士的生育愿意提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用目的抽樣法，選擇2017年2月至8月寧波市兩家三級(jí)甲等醫(yī)院的14名選擇終止二胎妊娠后1d的在編護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）正式在編的臨床護(hù)士。（2）選擇終止妊娠第二胎，且在妊娠12周內(nèi)的宮內(nèi)活胎。（3）知情同意并自愿參加。訪談樣本量按照資料“飽和”的原則確定，即當(dāng)資料分析時(shí)無(wú)新的主題出現(xiàn)，認(rèn)為資料達(dá)到飽和。最終訪談14名護(hù)士，其中護(hù)師4，主管護(hù)師9，副主任護(hù)師1名。

1.2 方法 （1）資料的收集：采用半結(jié)構(gòu)式回顧性訪談形式收集資料。訪談前先與符合條件的受訪者溝通，向其說(shuō)明研究目的、方法、內(nèi)容及訪談持續(xù)時(shí)間。告知受訪者保密原則，以編碼代替受訪者姓名，承諾隱私保護(hù)及訪談資料僅用于本研究，就訪談全過(guò)程進(jìn)行錄音征求受訪者的同意，獲得受訪者的同意并簽署知情同意書(shū)。由于人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后，受訪者需要休養(yǎng)，訪談地點(diǎn)選擇在受訪者家中的床旁，訪談時(shí)間選在流產(chǎn)后的第2天上午或者下午。整個(gè)訪談全程同步錄音，邊仔細(xì)傾聽(tīng)邊仔細(xì)觀察受訪者的情感、表情變化和肢體語(yǔ)言，做好筆錄。根據(jù)研究目的、制訂訪談提綱，訪談主要圍繞以下問(wèn)題展開(kāi)：您介意聊聊流產(chǎn)這個(gè)話題嗎？您對(duì)于家庭生活的規(guī)劃是怎樣的？您目前的生活質(zhì)量如何？您得知自己懷上二胎時(shí)，您的心理感受如何？您決定選擇流產(chǎn)的考慮因素是什么？您覺(jué)得哪個(gè)或哪幾個(gè)是較為關(guān)鍵或決定性因素？您還希望獲得哪些幫助和支持？在訪談過(guò)程中運(yùn)用Minichiello等［3］提出的刺探和引導(dǎo)的方法，使受訪者更深入地表達(dá)出自己的思想、感受、擔(dān)憂等，但研究者不主導(dǎo)會(huì)談的內(nèi)容和方向。根據(jù)訪談提綱的指引和受訪者的實(shí)際情況，對(duì)提問(wèn)順序和方式做靈活調(diào)整，在深入會(huì)談時(shí)，研究者盡量做到避免對(duì)相關(guān)情景的誘導(dǎo)，避免研究者個(gè)人的價(jià)值觀影響現(xiàn)象的理解和推理解釋，同時(shí)對(duì)有價(jià)值的問(wèn)題適當(dāng)追問(wèn)，不對(duì)受訪者施加任何干預(yù)或誘導(dǎo)，對(duì)受訪者的任何語(yǔ)言予以尊重，不予評(píng)判。每位訪談時(shí)間約30～45min［4］。（2）資料的整理和分析：訪談結(jié)束后24h內(nèi)及時(shí)整理訪談筆記，并將錄音逐字逐句整理記錄，同一份資料由2名研究者分別分析，并將結(jié)果加以比對(duì)。提煉主題：仔細(xì)閱讀所有的訪談資料；分析提取出有重要意義的陳述；將反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；對(duì)編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行匯集；寫(xiě)出詳細(xì)完整的描述；辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念；返回受訪者處求證。研究者對(duì)資料分析的結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)，并穿插自己的觀點(diǎn)，最終得到本次研究的主題。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)雜的心理體驗(yàn) （1）不舍與糾結(jié)并存：所有受訪者均明確表示自己不舍得，曾糾結(jié)是否保留二胎要不要生下來(lái)，甚至多名受訪者表示有輕度的焦慮。（2）對(duì)長(zhǎng)子女和家人的愧疚：護(hù)士大多較忙，雙方父母是孩子的主要照顧者，甚至2例受訪者表示孩子是長(zhǎng)年由保姆照顧，大多數(shù)受訪者均表示對(duì)長(zhǎng)子女和其照顧者有所愧疚。（3）照護(hù)兩個(gè)孩子的信心不足。

2.2 擔(dān)心自身、家人與二胎寶寶的健康 （1）自己和家人的身體和年齡不能承受，尤其年紀(jì)較大的受訪者對(duì)健康的顧慮較多。（2）擔(dān)憂二胎寶寶的健康。

2.3 來(lái)自職業(yè)和職業(yè)規(guī)劃的壓力 （1）無(wú)自主可支配的時(shí)間。（2）工作精神壓力過(guò)大。（3）工作勞動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大。（4）近期有職業(yè)規(guī)劃：有4位受訪者提及這個(gè)因素，不過(guò)其中3位表示這不是選擇流產(chǎn)的決定性因素。

2.4 缺乏家庭和社會(huì)支持（1）家庭其他成員角色缺位：這個(gè)問(wèn)題在本次采訪中比較突出，可能是因?yàn)樽o(hù)士本身工作勞動(dòng)強(qiáng)度和精神壓力都較大，因此對(duì)配偶是否能履行義務(wù)，能否分擔(dān)家庭和生活的重?fù)?dān)，扮演好父親的角色有較高的要求。（2）家人對(duì)于二胎的支持不夠：絕大多數(shù)受訪者表示，做出這個(gè)決定與家人溝通協(xié)商，甚至開(kāi)過(guò)家庭會(huì)議之后的結(jié)果。（3）經(jīng)濟(jì)能力不足以負(fù)擔(dān)兩個(gè)孩子：幾乎所有的受訪者均提及。（4）醫(yī)療單位給予的支持不足：護(hù)士人員不足基本上是國(guó)內(nèi)所有公立醫(yī)院存在的一個(gè)問(wèn)題，因此醫(yī)院管理層對(duì)于二胎懷孕的護(hù)士很難提供足夠的幫助。

3 討論

3.1 重視二胎護(hù)士的身心健康 訪談時(shí)發(fā)現(xiàn)，多位受訪者都表示存在不同程度的焦慮和身體不適的問(wèn)題。有研究顯示，國(guó)內(nèi)臨床一線妊娠護(hù)士的焦慮分值高于國(guó)內(nèi)常模值［5］，二胎護(hù)士更是普遍存在焦慮情緒［6］，護(hù)士職業(yè)疲憊感及不良情緒的增加［7］。國(guó)外研究表明，工作中承受較高的壓力與妊娠期焦慮值呈正相關(guān)［8］，這與本研究結(jié)果一致。而在身體狀況方面，護(hù)士職業(yè)的特殊性對(duì)生理健康有較大影響，幾乎所有的受訪者均表示身體出現(xiàn)不適或疾病。鄭愛(ài)英［9］等研究結(jié)果顯示，護(hù)士常見(jiàn)的慢性病及影響生理健康問(wèn)題排序前3位依次是：不良妊娠人工流產(chǎn)、睡眠障礙和慢性胃炎，幾乎均與職業(yè)相關(guān)，二胎護(hù)士則是兼具工作、育兒、再次懷孕三重壓力，身體狀況更應(yīng)該得到護(hù)理管理層的重視和關(guān)懷，同時(shí)護(hù)士應(yīng)注意自身的調(diào)節(jié)，勞逸結(jié)合，減少和預(yù)防慢性病和影響健康問(wèn)題發(fā)生。有2名受訪者提到，因工作中發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法預(yù)測(cè)是否會(huì)對(duì)二胎寶寶產(chǎn)生影響，因此，選擇終止妊娠。二胎護(hù)士在工作中做好自身防護(hù)，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，立即處理并盡早上報(bào)，護(hù)理管理層者也應(yīng)加大對(duì)護(hù)士職業(yè)防護(hù)的支持度，發(fā)生問(wèn)題立即處理，并給予一定的人文關(guān)懷。

3.2 給予二胎護(hù)士廣泛而持久的支持 （1）本資料顯示，多數(shù)受訪者均表示家庭狀況是二胎護(hù)士最終選擇終止妊娠的重要因素，其中主要包括家庭其他成員的態(tài)度以及是否有人撫養(yǎng)長(zhǎng)子女和二胎寶寶，尤其是養(yǎng)育長(zhǎng)子女過(guò)程中是否有丈夫的參與和幫助。其他因素包括是否有時(shí)間和精力照顧二胎寶寶及長(zhǎng)子女的性別是否為男孩。有研究表明［10］，第一胎若為男孩的家庭，二胎的生育意愿更低。4例受訪者表示，終止二胎的決定性因素就是丈夫角色的缺位，“喪偶式”婚姻已經(jīng)變得越來(lái)越多見(jiàn)。即便有雙方的父母幫忙撫養(yǎng)或照看長(zhǎng)子女，也不能完全代替父親或丈夫的角色，只會(huì)加重母親對(duì)于長(zhǎng)子女的愧疚和對(duì)婚姻關(guān)系的不滿，甚至影響夫妻感情和子女的健康成長(zhǎng)。對(duì)于二胎孕婦，丈夫的支持顯得尤為重要，如可以將配偶列入圍生期保健體系中，并深入探索其心理，給予一定的心理疏導(dǎo)和思想教育，使其更好的履行職責(zé)，在生活過(guò)程中給予長(zhǎng)子女更多的關(guān)懷，給予二胎妻子更多的關(guān)心和照顧，構(gòu)建夫妻相互支持、共同分擔(dān)新型生育文化，減少妻子的負(fù)面情緒，增加幸福感，提高二胎的生育意愿。（2）職業(yè)本身也是二胎護(hù)士選擇終止妊娠的重要因素。護(hù)理工作長(zhǎng)期是超負(fù)荷的體力和緊張的腦力勞動(dòng)，尤其是在二胎政策全面開(kāi)放之后，同一個(gè)科室里懷孕護(hù)士的人數(shù)增加，而醫(yī)院護(hù)理人員配置又相對(duì)不足［11］，給醫(yī)院管理者帶來(lái)壓力，二胎護(hù)士較難得到特殊的照顧，懷孕的同時(shí)要照顧長(zhǎng)子女，還要輪班和值夜班，承受懷孕期間各種疲憊不適，作息不規(guī)律甚至睡眠剝奪的情況下還要完成瑣碎繁重、強(qiáng)度較大又相對(duì)單調(diào)枯燥的工作。丁桂蘭等［12］研究顯示，醫(yī)院管理層及護(hù)士長(zhǎng)均應(yīng)當(dāng)重視二胎政策下人力資源不足帶來(lái)的工作壓力和挑戰(zhàn)，用“以人為本”的現(xiàn)代管理理念［13］，全面考慮護(hù)理人力資源調(diào)配的問(wèn)題，提高護(hù)士工作滿意度和護(hù)理質(zhì)量。如可以返聘有精力和經(jīng)驗(yàn)的退休護(hù)士、動(dòng)態(tài)調(diào)配在崗護(hù)士的工作等。并從二胎護(hù)士的實(shí)際身體狀況考慮給予一定的崗位調(diào)動(dòng)和幫助，比如暫時(shí)調(diào)離高強(qiáng)度壓力大的科室，如神經(jīng)外科，或是易產(chǎn)生各種矛盾或糾紛的科室，如急診科。在日漸緊張的醫(yī)患關(guān)系下，患者對(duì)護(hù)理的要求不斷提高，讓護(hù)士承受著巨大的心理壓力，尤其是懷孕護(hù)士，無(wú)形的壓力使其長(zhǎng)期處于高度的心理應(yīng)激狀態(tài)。其中有一名受訪者提到某三甲醫(yī)院孕婦護(hù)士被砍傷的問(wèn)題，這個(gè)不僅需要醫(yī)院完善安保制度和加強(qiáng)安全管理，同時(shí)也要加強(qiáng)法制和正確的社會(huì)導(dǎo)向，給護(hù)士一個(gè)公正的社會(huì)評(píng)價(jià)和安全的職業(yè)壞境，這需要全社會(huì)多方面的努力。（3）多數(shù)受訪者表示，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況也是他們考慮的一個(gè)重要因素，尤其是經(jīng)濟(jì)壓力。湯兆云等［14］研究顯示，經(jīng)濟(jì)狀況與生育意愿之間存在著一定的關(guān)系。護(hù)士并非高薪行業(yè)，在城市撫養(yǎng)、教育孩子的成本較高，生育二胎必然要增加各種開(kāi)支，降低生活質(zhì)量，給家庭帶來(lái)不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這個(gè)需要管理層在績(jī)效改革過(guò)程中，為護(hù)士爭(zhēng)取合理的福利待遇，提高收入，同時(shí)社會(huì)給予二胎家庭更多政策上的支持和經(jīng)濟(jì)上的傾斜。有3例受訪者表示，自身和二胎寶寶的身體狀況是她們考慮的主要因素，這需要加強(qiáng)圍生期孕婦及胎兒的保健工作，提高診斷和醫(yī)療水平，提高缺陷和畸形的檢出率，降低生育風(fēng)險(xiǎn)［15-16］。