梁材 馬文澤 李文成

創(chuàng)傷性脊柱骨盆分離（TSD）的概念由Bents等［1］首先提出，是指外傷導(dǎo)致骨盆和脊柱在解剖結(jié)構(gòu)上的分離，典型的損傷表現(xiàn)為骶骨橫形骨折伴有縱形、U型或H型骨折，同時伴有雙側(cè)的骶骨脫位，此時損傷若累及L5-S1，椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及其周圍附屬韌帶結(jié)構(gòu)時造成骶骨和骨盆的分離［2］。此類損傷多為高能量損傷，常伴有多系統(tǒng)，多部位損傷，常合并神經(jīng)損傷，Krnig MA等［3］報道神經(jīng)損傷率達(dá)94.3%，且常有較高的漏診率，特別是初期無神經(jīng)癥狀的患者，因漏診未得到正規(guī)治療會出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)損傷或功能障礙［3-6］。本文對該損傷的機制、分型、治療進展等方面作如下綜述。

1 創(chuàng)傷性脊柱骨盆分離的診斷

創(chuàng)傷性脊柱骨盆分離常由嚴(yán)重的車禍傷導(dǎo)致，高處墜落傷等暴力性損傷所致發(fā)生率相對少見。因此，首先要明確是否存在其他系統(tǒng)的合并損傷，如胸腹聯(lián)合傷、顱腦外傷等，更易危及患者生命。初始的治療遵循“創(chuàng)傷生命高級支持”指南，部分患者會有骨盆血流動力學(xué)不穩(wěn)定［7］。一般情況穩(wěn)定后，行體格檢查需特別注意整個脊柱的視診及壓痛，肛門會陰部位的感覺評估，尿道直腸的檢查等，并完善影像學(xué)檢查包括X線，CT及MRI檢查［8］。該損傷有較高的漏診率，Denis F等報道，該損傷的初次診斷率為51%［6］，常因高能量損傷患者有其他系統(tǒng)危及生命的損傷，或X線檢查因腸道氣體等影響忽視該損傷，應(yīng)引起臨床足夠的重視。

Konig MA等［9］回顧63例病例，其中50例（84.1%）完善了術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)評價，其余10例由于鎮(zhèn)靜和機械通氣無法完成評估。3例無神經(jīng)功能障礙，其余47例（94.3%）均有神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為膀胱，腸道，性功能障礙，肌力下降或者感覺減退。可見創(chuàng)傷性脊柱骨盆分離伴有較高的神經(jīng)損傷可能。

2 創(chuàng)傷性脊柱骨盆分離的分型及評價

目前對于創(chuàng)傷性脊柱骨盆分離無專業(yè)的分型及評價系統(tǒng)，通常采用骶骨骨折及腰骶結(jié)合部損傷的分型評價。Tile分型［10］根據(jù)骨盆在垂直和水平兩個方向的穩(wěn)定性分為三型，其中B型和C型均有可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性脊柱骨盆分離。Denis分型［6］根據(jù)縱向骨折線跟骶孔的關(guān)系分為三型，其中DenisⅢ型骨折累及骶管更容易出現(xiàn)該種損傷。1990年，Gibbons等［11］將DenisⅢ型骨折又分為縱形骨折和橫形骨折。當(dāng)橫形骨折和縱形骨折同時存在時，根據(jù)骨折線的形態(tài)分為H型、U型、L型及T型骨折，這幾種骨折常提示有脊柱骨盆分離的可能。Roy-Camille分型［12］將高位骶骨骨折分型3型，Strange-Vognsen 等［13］在 1991 年對 Roy-Camille分型［6］的改良，增加至4型。以上分型均是針對骶骨骨折，并未對脊柱骨盆的穩(wěn)定性考慮在內(nèi)，對其穩(wěn)定性無明確評價。1990年，Isler分型［14］根據(jù)骶骨縱向骨折線同L5-S1小關(guān)節(jié)的位置關(guān)系分為4型：A型：骨折線位于L5-S1小關(guān)外側(cè)的骨折，不影響脊柱骨盆穩(wěn)定性；B型：骨折線經(jīng)過L5-S1小關(guān)節(jié)，可能影響脊柱骨盆穩(wěn)定性；C型：骨折線延伸至椎管，伴有椎板椎弓的骨折，影響骨折穩(wěn)定性；D型：L5-S1椎間盤損傷，影響腰骶結(jié)合部。這種分型把腰椎和骨盆聯(lián)系在一起，對脊柱骨盆分離的診斷有非常重要的指導(dǎo)意義。但該分型未考慮神經(jīng)損傷及韌帶損傷情況。

Lehman［15］在2012年提出腰骶椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng)（LSICS），該評分是參照胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng)（TLICS）建立的，評價包括骨折形態(tài)，神經(jīng)損傷程度，骶后韌帶復(fù)合體損傷程度三部評分，如＜4分建議保守治療，如＞4分建議行手術(shù)治療，4分時根據(jù)患者及術(shù)者的具體情況決定治療。該分型將骨折、神經(jīng)、韌帶復(fù)合體一起考慮，評價比較全面。

3 創(chuàng)傷性脊柱骨盆分離的治療

創(chuàng)傷性脊柱骨盆分離主要是由于高處墜落傷或交通傷等高能量損傷所致，早期治療應(yīng)遵循損害控制原則。嚴(yán)重患者常合并失血性休克，應(yīng)首先治療危及生命的合并傷，盡快使患者的實驗室指標(biāo)達(dá)到理想狀態(tài)。積極防治并發(fā)癥。傷情穩(wěn)定后對骨折采取確定性手術(shù)治療。

創(chuàng)傷性脊柱骨盆分離的治療首選方案為手術(shù)，手術(shù)目的是恢復(fù)脊柱和骨盆的聯(lián)系性，重建穩(wěn)定性，伴有骨性壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的患者可行減壓手術(shù)。由于骶髂部位為解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，較難進行牢固固定，目前固定尚無統(tǒng)一固定標(biāo)準(zhǔn)［16］。該手術(shù)需要醫(yī)師精細(xì)操作，保護周圍血管、神經(jīng)。隨著技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)固定材料種類多樣，使得手術(shù)更加準(zhǔn)確、安全。

3 內(nèi)固定方式的選擇

經(jīng)后路骶骨棒，后路髂骨鋼板或重建鋼板固定，經(jīng)皮骶髂螺釘?shù)裙潭ǚ绞骄形墨I報道用于治療骶骨骨折。骶骨棒的固定會進一步加重雙側(cè)的壓縮骨折，同時有增加骶神經(jīng)損傷風(fēng)險，適用于DenisⅠ型骶骨骨折。Kobbe等［17］研究認(rèn)為表面經(jīng)皮微創(chuàng)重建鋼板對骶骨骨折療效滿意，術(shù)后無重要神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。Cody等［18］報道經(jīng)皮骶髂螺釘固定，這種方式能維持部分骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性，對縱向穩(wěn)定性的維持不夠，有復(fù)位丟失的問題，需要長期臥床。同時經(jīng)皮骶髂螺釘固定螺釘?shù)陌踩珔^(qū)域狹小，需要熟悉的手術(shù)技巧，避免出現(xiàn)術(shù)中，神經(jīng)血管的醫(yī)源性損傷。近年來，隨著人工智能導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘變得簡單、安全，且療效滿意。賈帥軍等［19］采用計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)治療18例不穩(wěn)定型骶骨骨折患者，所有患者均取得滿意的療效，且無神經(jīng)血管損傷的發(fā)生。但計算機導(dǎo)航設(shè)備昂貴，技術(shù)操作復(fù)雜，并未在基層醫(yī)院大量開展。

經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定方式包括髂腰固定或者三角固定。Schildhauer等［21］比較三角固定與標(biāo)準(zhǔn)髂骶螺釘在治療不穩(wěn)定骶骨骨折術(shù)后即刻及術(shù)后早期負(fù)重狀態(tài)下骨折的生物力學(xué)差異，表面三角固定在體外具有更好的穩(wěn)定性。李輝等［22］報道用微創(chuàng)入路對14例不穩(wěn)定型骶骨骨折患者進行腰椎骨盆三角固定，平均隨訪6.5個月，未出現(xiàn)傷口滲液、皮緣壞死或傷口感染等傷口并發(fā)癥；2例患者訴髂后上棘螺釘突出不適；無內(nèi)固定斷裂、復(fù)位丟失及骨折延遲愈合等并發(fā)癥。三角固定相對于骶髂固定更好的恢復(fù)了脊柱骨盆的穩(wěn)定性。Mouhsine等［23］使用雙側(cè)髂腰固定治療7例不穩(wěn)定骶骨骨折，使用橫連維持水平穩(wěn)定，同時可以行神經(jīng)減壓，得到良好的結(jié)果，唯一不足是釘尾部突出對髂后上棘部軟組織擠壓造成不適。張光銀等［24］采用雙側(cè)髂腰固定對12例患者進行手術(shù)治療，治療優(yōu)良率66.7%。雙側(cè)髂腰固定提供三維互鎖固定，力學(xué)結(jié)構(gòu)優(yōu)良，同時可行骶神經(jīng)的廣泛減壓，促進神經(jīng)損傷的恢復(fù)。雖然有腰椎微創(chuàng)指定技術(shù)的報道，但也存在手術(shù)創(chuàng)傷大，學(xué)習(xí)曲線較長，骶尾部皮膚受壓，后路旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性差等不足。

4 神經(jīng)減壓

骶神經(jīng)的損傷包括外傷導(dǎo)致的牽拉，骨折引起的壓迫，或者離斷傷，只要骶神經(jīng)的連續(xù)性存在，大多數(shù)是可以恢復(fù)的。急性外傷后骶神經(jīng)的減壓仍然存在爭議。Vaccaro等［25］研究表明，不管減壓的時間早或晚，骶神經(jīng)損傷的恢復(fù)率均為80%左右。zelle等［26］認(rèn)為早期行骶神經(jīng)的減壓骨折復(fù)位固定有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有明顯的受壓機制，就應(yīng)當(dāng)早期減壓，有利于骶神經(jīng)的恢復(fù)。張光銀［24］等報道12例患者中6例有明顯神經(jīng)損害表現(xiàn)且有明確手術(shù)指征的患者同時行神經(jīng)減壓術(shù)。12例患者術(shù)后患肢感覺、運動功能恢復(fù)率為91.7%（11/12）。6例行神經(jīng)減壓術(shù)的患者術(shù)后感覺、運動功能恢復(fù)率為83.3%（5/6）。該文章指出骨折復(fù)位本身對神經(jīng)有減壓作用，對術(shù)前骶神經(jīng)受傷同時CT骶管變形患者具備減壓指征，同時要注意術(shù)中醫(yī)源性神經(jīng)牽拉傷，出現(xiàn)術(shù)后短期神經(jīng)癥狀加重可能。

創(chuàng)傷性脊柱骨盆損傷是一種高能量損傷，首先應(yīng)關(guān)注患者的一般情況，然后注意脊柱骨盆穩(wěn)定性的評價和神經(jīng)功能的評價，LSICS評分應(yīng)用臨床，還有待大量病例的積累。選擇最佳的固定方式是骨盆后環(huán)和腰骶段穩(wěn)定性重建的關(guān)鍵，需要對每種內(nèi)固定技術(shù)制定更為嚴(yán)格的手術(shù)指征，并對內(nèi)固定進一步改良。對于骶神經(jīng)損傷的手術(shù)時機及處理方式，目前尚存不明確，有待于進一步研究。