潘 偉

（山東省泗水縣人民醫(yī)院急診科，山東 濟南 273200）

ACS患者的主要病理生理機制是在冠脈不穩(wěn)定斑塊上出現(xiàn)血栓、血小板聚集，從而導(dǎo)致患者臨床出現(xiàn)冠脈急性閉塞或血流受損，在患者治療中主要是對患者實施抗血小板和抗凝治療[1]。抗血小板治療一直是ACS患者二級預(yù)防策略，在患者出院后75%以上患者均需要實施雙重抗血小板治療[2]。同時強化抗凝治療在ACS患者急性期和圍術(shù)期的應(yīng)用，能夠明顯降低患者的心血管發(fā)生風(fēng)險，但是在抗凝治療中需要考慮兩個問題：第一，抗凝治療有助于降低患者的心血管風(fēng)險，但是會提高患者的出血風(fēng)險，甚至?xí)斐蓢乐爻鲅?，弱化患者的心血管效益[3]；第二，在當(dāng)前環(huán)境下抗凝治療重點是應(yīng)用在ACS患者急性期，在長期二級預(yù)防中還沒有足夠經(jīng)驗，抗凝治療的預(yù)后改善效果還不明確。在當(dāng)前新型抗凝藥物研究中，重點針對以上兩方面展開實驗分析，本文總結(jié)分析抗凝藥物在急性冠脈綜合癥患者治療中的應(yīng)用發(fā)展現(xiàn)狀。

1 希美加群

這一藥物屬于是第一代口服直接凝血酶抑制劑，有研究表明希美加群組患者的治療后的死亡率、缺血性事件復(fù)發(fā)率以及心肌梗死發(fā)生率明顯偏低，ACS后發(fā)生房顫患者分別實施阿司匹林治療和結(jié)合希美加群治療，治療后，結(jié)合希美加群治療組患者的一級終點事件發(fā)生率明顯下降[4]。從這一點可以看出，阿司匹林結(jié)合希美加群在ACS后新發(fā)房顫患者治療中效果顯著。但是在研究中也發(fā)現(xiàn)，如果對患者長期使用希美加群，即為應(yīng)用在35 d以上，容易導(dǎo)致患者血清中谷丙轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，希美加群本身的肝毒性對其臨床應(yīng)用具有一定限制[5]。另外AZD0837同樣也是新型口服直接血酶抑制劑之一，在房顫患者Ⅱ期研究中已經(jīng)有應(yīng)用和研究，但是在ACS患者治療中的應(yīng)用效果還需要繼續(xù)研究。

2 利伐沙班（Rivaroxaban）

這一藥物屬于是可逆性直接Ⅹ因子抑制劑之一，可對凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)化起到抑制作用。ATLASACSTIMI-46在研究過程中，對不同劑量利伐沙班在ACS患者治療中的應(yīng)用效果觀察，利伐沙班和安慰劑應(yīng)用對比能夠發(fā)現(xiàn)可以明顯降低患者的主要聯(lián)合有效終點和次要聯(lián)合有效重點，但是隨著患者應(yīng)用劑量的加大患者出血風(fēng)險也有一定增加。從這一點可以看出，利伐沙班可以降低患者的MACE發(fā)生率，但是可能會提高患者出血風(fēng)險[6]。ATLASACSTIMI-51在研究中進一步證實，利伐沙班對主要終點具有顯著降低作用，但是對患者CABG無關(guān)出血以及顱內(nèi)出血風(fēng)險有提升作用。但是在致命性出血發(fā)生率中的影響作用不明顯。由此可見，利伐沙班能夠?qū)贏CS心血管時間起到降低作用，但是并不能夠?qū)Τ鲅L(fēng)險起到預(yù)防[7]。針對以上研究結(jié)果，歐洲動脈血栓事件預(yù)防委員會提出，在ACS患者二級預(yù)防中，采用低劑量利伐沙班結(jié)合雙聯(lián)抗血小板治療方案，具有有效性和安全性，并且提出應(yīng)該應(yīng)用在心肌損傷標(biāo)志物升高的急性冠脈綜合癥患者中。

3 比伐盧定

這一藥物的主要抗凝成分是水蛭素衍生物片段，可以對凝血酶在纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白中起到直接抑制作用，從而起到一定抗凝作用，這一作用具有可逆性，時間短暫。比伐盧定在臨床應(yīng)用中抗凝作用有效同時變異性小，通常對患者實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）起中，持續(xù)藥物泵入治療中一旦出現(xiàn)活血凝血時間達標(biāo)，也就不必繼續(xù)監(jiān)測。自然，在比伐盧定治療中不必對其實施抗凝血酶Ⅲ的介導(dǎo)，可以有效抑制游離凝血酶以及和纖維蛋白結(jié)合凝血酶，效果顯著。

比伐盧定在PCI治療和ACS患者治療中對于肝素具有取代作用，同時也具有多個優(yōu)勢，主要為：第一，可以綜合性抑制游離和與纖維蛋白結(jié)合凝血酶，起到有效的抗凝效果[8-9]；第二，具有穩(wěn)定的藥代動力學(xué)以及藥效動力學(xué)，對于ACT不必實施常規(guī)監(jiān)測：第三可以降低患者的出血風(fēng)險，具有一定安全性；第四，和血小板因子4不會發(fā)生結(jié)合，不會出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)血小板減少癥[10]；⑤第五，半衰期為25 min，比較短，可以在緊急情況下停藥或者恢復(fù)凝血時間[11]。

4 結(jié) 論

在ACS患者治療中新型口服抗凝藥物只能夠在病情穩(wěn)定患者治療中應(yīng)用，同時也需要是術(shù)后或者靜脈抗凝治療后，在之后的研究中還應(yīng)該對及早應(yīng)用口服抗凝藥的安全性和早期缺血性事件預(yù)防作用展開研究。