倪小冬 綜述 袁斯明 審校

【提要】腹壁缺損臨床較為常見，原因包括腹壁外傷、腹腔內手術和腹壁腫瘤切除后等，需手術修補或重建以恢復腹壁結構和功能的完整性。腹壁缺損重建是整形外科的重要內容。新材料的出現(xiàn)與不斷創(chuàng)新的手術方式，為腹壁缺損的治療提供了更多方案。本文對大范圍腹壁缺損的重建方法進行綜述，供臨床參考。

腹壁除后方以脊柱為支架外，其余部分由肌肉和筋膜等軟組織組成，以兩側腋后線的延長線為界，分為前方的腹前外側壁和后方的腹后壁。腹前外側壁不僅有保護內臟的作用還具有維持腹內臟器位置的穩(wěn)定性及維持腹內壓等作用[1]。腹壁缺損是外科的常見疾病之一，多發(fā)生于腹前外側壁。其主要致病因素有：傷口感染、外傷、腹壁腫瘤切除、先天畸形等。其中腹腔手術后切口疝以及腹壁腫瘤切除術是腹壁缺損最常見的原因[2]。腹壁重建的目標主要是：①腹壁肌肉筋膜以及軟組織結構完整性的重建；②預防腹內壓的升高；③恢復腹壁的完整功能。即：重建后的腹壁不僅要提供足夠強度的力學支撐，保護腹腔內容物，而且使腹壁重新被有血管、神經(jīng)支配的肌筋膜組織所覆蓋[1]。

復雜腹壁缺損的評估主要包含四方面內容[3-4]。①腹壁缺損的大小、容積及部位：缺損寬度≥10 cm，疝與腹腔容積比≥15%，腹壁缺損伴腹壁功能不全，缺損發(fā)生在恥骨上和肋弓下等特殊部位；②腹壁軟組織的局部情況：伴有缺損腹壁組織污染或者感染、腹壁腫瘤擴大切除術后、嚴重外傷、多次手術后、植皮后、伴潰瘍或難愈傷口、腸造口術后和腸瘺；③患者全身情況與既往疾病史：肥胖癥、糖尿病、慢性支氣管炎、類固醇激素使用病史、營養(yǎng)狀況差等，有傷口裂開史、行補片或者組織結構分離技術修補術后；④患者的伴發(fā)狀況：需同時行腸切除、需行補片取出或多發(fā)疝。上述情況的存在對重建方法選擇有重要影響。

針對不同病因所導致的腹壁缺損，重建方案包括皮片移植、皮膚軟組織擴張、鄰近帶蒂組織瓣、補片、結構性組織分離及其改良術式、游離皮瓣和同種異體皮瓣移植等。

1 皮片移植

皮片移植始于19 世紀后葉，最初僅限于刃厚皮及全厚皮的采取和移植[5]。開放的腹腔處理大致可分為三期：第一期是以各種材料促進創(chuàng)面肉芽組織生長，第二期是創(chuàng)面植皮，第三期是6～12 個月后的確定性整復手術[6-8]。其中創(chuàng)面植皮是整個腹壁缺損處理過程的中心環(huán)節(jié)，創(chuàng)面植皮可有效降低滲出、控制創(chuàng)面感染、保護腹腔臟器[9-10]。對于缺損創(chuàng)面較小的腹壁缺損，即僅涉及皮膚及部分皮下組織的腹壁缺損，可直接皮膚拉攏縫合。而對于缺損創(chuàng)面過大但缺損層次表淺的創(chuàng)面，可采用自體皮片移植術來修復淺表的腹壁缺損。

2 皮膚軟組織擴張

對于腹中線處大范圍的腹壁缺損并且患者并不適宜應用其他修補方式來進行腹壁重建時，可應用皮膚軟組織擴張術修復缺損。該方法既可恢復缺損腹壁結構的完整性，又恢復了缺損腹壁所在處的血管神經(jīng)的完整性。但擴張時間通常需2～3 個月，對于急性腹壁缺損合并嚴重并發(fā)癥的患者并不適用；另外，被污染的腹壁缺損傷口，軟組織擴張可能會加重創(chuàng)面的污染，也不宜用此方法。

3 鄰近帶蒂組織瓣

當腹壁缺損范圍超過一個腹壁區(qū)[11]范疇時，可選擇腹壁區(qū)以外的鄰近帶蒂組織皮瓣旋轉來進行修復。雖然帶蒂組織瓣的創(chuàng)傷大，但與游離皮瓣重建腹壁相比，更加安全、省時且成功率高。帶蒂組織瓣的蒂部應滿足一定的長度和寬度條件，以保證轉移的組織瓣有足夠的血液供應。能滿足這些條件的組織瓣包括背闊肌、股直肌[12-15]、股薄肌、縫匠肌和闊筋膜張肌等形成的肌瓣、肌筋膜瓣或肌皮瓣等。臨床常選用的組織瓣包括①背闊肌肌皮瓣：在髂嵴平面橫斷遠端，逆行全部掀起，僅靠胸背動脈供血，遠端血供仍然良好，旋轉變換位置后，其遠端已經(jīng)達到對側髂前上棘附近，主要應用于修復中、上腹壁的巨大缺損[16]；②腹直肌肌皮瓣：Vasconez 等[17]將以腹壁下動脈為蒂的腹直肌皮瓣近端切口設計成喙狀，借用腹壁皮膚的彈性，可直接閉合供區(qū)，術后外觀理想。腹直肌肌皮瓣的優(yōu)點有位置隱蔽、血管解剖恒定、組織量豐富、體位方便供區(qū)及受區(qū)同時操作等，近年來成為臨床最常用的修復胸腹部大面積缺損的方法；③闊筋膜張肌肌瓣[18]：闊筋膜張肌肌瓣向腹部旋轉時，應將起點同時切斷，以旋股外側動脈的升支為軸，旋轉100 °左右即可修復雙側下腹壁的缺損；④股直肌與股薄肌肌瓣[19]：兩種肌瓣旋轉后所能修復的腹壁缺損的高度相差不多。但股薄肌肌瓣大多數(shù)能同時攜帶皮膚，但其蒂部的寬度較窄，可能在旋轉過程中影響皮瓣的血供。股直肌主要位于大腿前方，是伸膝肌的主要組成成分，局部皮膚也較內側緊張，所以選擇股直肌應以肌瓣為主，少選擇肌皮瓣。選擇組織瓣時應充分考慮血管蒂的位置，避免出現(xiàn)修復不全、修復后組織瓣壞死或組織瓣與缺損處張力過大，切口再次裂開等失敗的可能。

4 補片

目前，使用各種植入材料進行無張力修復已成為包括腹壁疝在內的各種腹壁缺損治療的主要手段[20]。補片應用方式包括關閉腹壁缺損的補片加強修補術和補片與缺損邊緣直接固定的橋接修補術兩種。加強修補術是指將缺損肌筋膜完全關閉后用補片覆蓋（Onlay 方法）加強修補或是放置補片后（Underlay 方法）在補片前將缺損肌筋膜關閉。橋接法修補是指補片不論放置于哪一層都不關閉缺損的肌筋膜，這種技術在開放修補時多用于不易關閉缺損的巨大切口疝，此方法多應用于腹腔鏡下巨大切口疝的修補[21]。但橋接法修補切口疝具有以下缺點：①不利于腹壁運動功能的修復；②易產(chǎn)生補片上漿液腫及感染；③缺損區(qū)補片膨出，發(fā)生假性復發(fā)，這種情況在腹腔鏡技術修補時更易發(fā)生；④有比較研究表明橋接法修補切口疝術后復發(fā)率高于加強法。因此，近年來已強調在所有的切口疝修補中采用加強法修補。

補片材料的選擇也是進行腹壁缺損修補時必須考慮的另一個重要問題。目前臨床上使用的補片材料主要為合成不可吸收材料和生物材料兩大類，合成不可吸收材料的補片可以為腹壁缺損提供強力支撐，但其缺點在于對感染或污染的耐受力差。生物補片作為一種可吸收生物支架，其膠原基質將被人體自身的纖維組織及膠原所取代，不會像合成補片成為永久的異物留在患者體內[22]。對于補片材料的選擇應根據(jù)缺損處的情況和患者的身體狀況進行綜合選擇，①對于無合并癥及傷口感染等情況的患者，可根據(jù)患者情況選擇補片材料；②對于伴有糖尿病、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的患者，由于并發(fā)癥與手術部位意外事件發(fā)生密切相關，使用生物材料修補具有潛在優(yōu)勢；③對于傷口污染、可疑污染及既往有切口感染史的患者，由于污染的傷口可能導致感染風險增加，不建議使用永久性合成不可吸收材料補片，選擇生物材料修補具有潛在優(yōu)勢；④對于已有明顯感染的患者則建議選用生物材料行腹壁加強修補術[23]。

5 結構性組織分離及其改良術式

結構性組織分離技術最早由Ramirez 等[24]提出，該技術是一種通過將腹壁某一肌筋膜層離斷來實現(xiàn)整個腹壁肌筋膜層松解進而達到關閉巨大腹壁缺損目的的方法。結構性組織分離技術主要用于腹中線的腹壁疝和缺損的修補，通過將腹外斜肌腱膜切開，然后將腹外斜肌與腹內斜肌間隙充分游離，這樣便可將每側腹直肌向內推進8～10 cm，從而能在無張力或者低張力情況下關閉腹壁缺損。如果經(jīng)上述處理仍不能完全關閉缺損，可將腹直肌后鞘切開，向內側翻轉，進一步延長肌筋膜組織，以達到完全關閉缺陷的目的。

結構性組織分離的改良術式即雙側腹直肌推徙術。對于一些缺損直徑大于10 cm 的巨大腹壁缺損，單純使用結構性組織分離技術其術后復發(fā)率較高，而改良的雙側腹直肌推徙術對于巨大的腹正中缺損有明顯改善[27]。該術式推進了整個腹直肌及其前鞘，分離的范圍更廣泛，推進的距離更大。這樣，兩側縫合后的腹壁張力和腹腔容積變化更小，術后腹內壓升高的幾率也更低。

6 游離皮瓣

當腹壁缺損較大時，常規(guī)的鄰近帶蒂組織瓣以及結構性組織分離技術均不足夠封閉缺損創(chuàng)面時，可采用游離肌皮瓣的方法來恢復腹壁結構的完整性，從而避免腹壁缺損所產(chǎn)生的相關并發(fā)癥。游離皮瓣可分為非功能性游離皮瓣和功能性游離皮瓣[1]。非功能性游離皮瓣即皮瓣僅用于恢復腹壁的結構完整性，但無法恢復腹壁的功能完整性，例如腹壁的主動收縮與舒張等基本功能會喪失，僅保留腹壁的屏障功能。而功能性游離皮瓣不僅完成了缺損腹壁結構的重建還恢復了腹壁功能。無論是非功能性游離皮瓣還是功能性游離皮瓣，其手術的關鍵在于游離皮瓣的血管吻合。用于此種腹壁重建的游離皮瓣主要有股前外側皮瓣、背闊肌皮瓣、股直肌皮瓣、股前外側皮瓣、腹直肌皮瓣以及其他種類皮瓣等[28]。

7 同種異體皮瓣移植

在以上方法修補腹壁缺損均不奏效的情況下，可采用腹壁的同種異體移植來重建腹壁。即從供者那里獲取帶血管或下腹壁血管的全層腹壁，移植到有腹壁缺損的患者腹壁上。此種方法雖然僅在實驗室中進行過，但與其他器官移植原理類似，在有效控制免疫排斥的情況下可用于腹壁重建[1]。因為同種異體皮瓣的移植對于大面積腹壁缺損的患者而言可以彌補自身可供移植皮瓣不足的情況，也為腹壁缺損的修復重建提供了一個新的救治思路。

8 小結

理想的腹壁修復是指腹壁重新被有血管、神經(jīng)支配的肌筋膜組織所覆蓋。修復的腹壁不僅可以提供足夠強度的力學支撐，保護腹腔內容物，而且外觀良好，實現(xiàn)真正意義上的腹壁重建。上述腹壁修復與重建的方法均為臨床中較為常用的，隨著外科技術的不斷發(fā)展以及手術技巧的不斷精進，為了達到更好的修復重建效果，以上腹壁缺損的修復方法可綜合運用，如鄰近帶蒂組織瓣常和結構性組織分離技術以及補片技術聯(lián)合使用。目前，對于腹壁重建還沒有一套體系完備的金標準，但最終修復腹壁缺損的目標是一致的，即保護腹腔內臟器、恢復腹壁肌肉筋膜的功能及完整性。以上所列的各種腹壁重建方法對于不同條件下的腹壁缺損重建起著至關重要的作用，但尚需不斷地加以完善。