李娟 劉啟宏 沈平絨*

作者單位： 315600 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院寧海分院（寧?？h婦幼保健院）

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的提高，以及孕期營養(yǎng)過剩及缺乏足夠鍛煉等因素的影響下，巨大兒的發(fā)生率逐步上升，這個(gè)情況在各國都有出現(xiàn)［1］。巨大兒可能導(dǎo)致難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，增加新生兒窒息等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者可能引起新生兒腦癱甚至死亡［2］。因此如何在孕期合理控制胎兒體重過度增加，對于母嬰健康具有重要的意義。前期的研究發(fā)現(xiàn)，盡管糖尿病是巨大兒發(fā)生的重要因素［3］，但是仍有近80%的巨大兒的母親并沒有血糖增高的情況，因此血脂等其他方面的異常也對巨大兒的發(fā)生有一定的影響［4］。本研究將對產(chǎn)婦產(chǎn)前代謝指標(biāo)，尤其是血脂情況與巨大兒以及大于胎齡兒（LGA）發(fā)生的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年1月至12月分娩的足月單胎產(chǎn)婦作為觀察對象，排除患有妊娠高血壓、重度子癇等病史，共4859例納入研究。

1.2 方法 所有觀察對象在簽署知情同意書后，在分娩前抽取血樣進(jìn)行甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、空腹血糖（FBG）檢測，同時(shí)對孕婦的身高與體重進(jìn)行測量。產(chǎn)婦分娩完成后，記錄孕周、新生兒性別與出生體重。巨大兒定義為出生體重＞4000g的新生兒。足月小樣兒定義為孕周＞37周出生體重＜2500g的新生兒。參考國際對大于胎齡兒（LGA）的定義，將37周≤孕周＜38周且體重＞3200g，或者38周≤孕周＜39周且體重＞3412g，或者39周≤孕周＜40周且體重＞3622g，或者40周≤孕周＜41周且體重＞3798g，孕周≥41周且體重＞3930g的嬰兒定義為大于胎齡兒。分析產(chǎn)婦分娩前TG、TC、HDL、LDL等血脂代謝情況對新生兒出生超重情況的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.3統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素Logistic回歸進(jìn)行變量相關(guān)性分析與篩選，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 納入研究的4859例產(chǎn)婦均順利分娩，產(chǎn)下足月單胎嬰兒。產(chǎn)婦年齡23～55歲，平均（28.68±4.85）歲；孕周 37～42 周，平均（38.91±1.11）周；平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）（26.45±4.59）。其中17.96%的產(chǎn)婦曾被診斷為糖尿病，首次分娩比例為61.93%。嬰兒出生體重1945～5190g，平均（3349.43±396.57）g，其中男性1945～5190g，平均（3401.69±398.23）g，女性2000～5000g，平均（3288.30±386.437）g。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.86，P＜0.001）。其中巨大兒和LGA分別為209（4.31%）和1460（30.11%），足月小樣兒45例（0.93%）。

2.2 影響嬰兒出生體重因素Logistic回歸分析 將所有因素放入Logtistic回歸模型分析后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦BMI、TG水平、是否被診斷為糖尿病以及嬰兒性別等因素與巨大兒的出生有顯著相關(guān)性，產(chǎn)婦BMI、TG水平、是否被診斷為糖尿病以及嬰兒性別、胎次等因素與LGA的出生有顯著相關(guān)性。

2.3 孕婦脂類代謝指標(biāo)與嬰兒超重發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 將TG、TC、LDL和HDL按照其四分位分布進(jìn)行分組，通過非條件Logistic回歸計(jì)算不同組相對對照的相對危險(xiǎn)度（OR）及95%置信區(qū)間（95%CI）發(fā)現(xiàn)，除了TG以外其他各項(xiàng)指標(biāo)與巨大兒及LGA的發(fā)生均無顯著相關(guān)性。TG的水平等級與巨大兒出生的風(fēng)險(xiǎn)有計(jì)量效應(yīng)相關(guān)性，且呈正相關(guān)關(guān)系。當(dāng)調(diào)整母親BMI、糖尿病患病情況、胎次、嬰兒性別等混雜因素后，OR值有所下降，TG的水平等級與LGA出生的風(fēng)險(xiǎn)也有計(jì)量效應(yīng)相關(guān)性，且呈正相關(guān)關(guān)系。當(dāng)調(diào)整母親BMI、糖尿病患病情況、胎次、嬰兒性別等混雜因素后，各組的OR值均有所下降。

3 討論

本研究對2016全年院內(nèi)分娩的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，在校正了母親BMI、糖尿病患病情況、胎次、嬰兒性別等混雜因素的情況下，比較了不同血脂水平下的巨大兒及LGA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)母親產(chǎn)前的TG水平與巨大兒及LGA的發(fā)生均有顯著性的關(guān)聯(lián)，并且呈等級效應(yīng)關(guān)系。妊娠期母體為了維持正常妊娠、胎兒發(fā)育，分娩、產(chǎn)后哺乳等生理需要，母體對脂肪吸收能力較非孕時(shí)增加；此外，隨著妊娠進(jìn)展，激素水平發(fā)生變化，雌激素及泌乳素等一些激素水平的變化使母體血脂水平升高，并維持高水平直至分娩，是血脂明顯改變的重要時(shí)期。

在單因素分析中，孕婦BMI高、男嬰、孕婦曾被診斷為糖尿病等因素均與巨大兒和LGA有高度關(guān)聯(lián)，此外第二次及以上分娩與LGA的發(fā)生也有顯著相關(guān)。有研究表明孕婦體質(zhì)量是巨大兒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］，體重較重的孕婦對營養(yǎng)的需求更高，對脂質(zhì)的吸收能力更強(qiáng)，故脂肪積聚更多，容易造成脂質(zhì)沉積，通過胎盤供給胎兒，巨大兒的產(chǎn)生增加。相反，若孕母體重過輕，脂肪含量較低，可直接影響胎兒的體重［6］。因此，可以認(rèn)為BMI高是血脂增高的結(jié)果，本資料中通過對BMI等因素的調(diào)整得出TG升高才是巨大兒分娩的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本資料中發(fā)現(xiàn)膽固醇水平與巨大兒及LGA發(fā)生之間無顯著相關(guān)性。膽固醇是細(xì)胞膜的必需成分，可影響細(xì)胞膜的流動(dòng)性和被動(dòng)運(yùn)輸，也是合成膽汁酸和類固醇激素的前體，并參與細(xì)胞增殖分化和細(xì)胞間的聯(lián)絡(luò)。雖然孕晚期胎兒對膽固醇需要量較多，但是因胎兒自身可合成膽固醇，在胎兒腦組織中可檢測到合成膽固醇的酶的基因，同時(shí)膽固醇經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的速度慢，因此，母親血膽固醇水平與胎兒體重?zé)o明顯相關(guān)性。LDL又稱為富含膽固醇的脂蛋白，血中的膽固醇約70%在LDL中，單純高膽固醇血癥時(shí)，血膽固醇濃度與血LDL的水平一致，因此，巨大兒組孕婦的血LDL水平與正常體重兒組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。HDL的生理功能一是作為一種載體將周圍組織中的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)一步代謝或以膽汁的形式排出體外，二是抑制細(xì)胞攝取LDL，從而減少細(xì)胞內(nèi)膽固醇的堆積。因此，本資料中LDL和HDL與巨大兒及LGA的發(fā)生也未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性。

孕婦產(chǎn)前血TG水平是巨大兒與LGA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)倡導(dǎo)孕期通過合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以控制體重的增長速度，同時(shí)通過定期監(jiān)測體內(nèi)血脂水平，控制高血脂的發(fā)生可有效降低巨大兒的發(fā)生概率，從而減少難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于嬰兒未來的生長發(fā)育。