宋劍 王宇軍 楊光釗

作者單位：325800 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院（宋劍）

310000 浙江省立同德醫(yī)院（王宇軍 楊光釗）

常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴皮層下梗死和白質(zhì)腦病（CADASIL）是由位于19P 13 的NOTCH3基因突變引起的一種遺傳性腦肌小動脈病［1］。臨床以偏頭痛、皮質(zhì)下缺血事件、認(rèn)知功能下降或癡呆及精神異常為主要表現(xiàn)，MR可表現(xiàn)為雙側(cè)半球?qū)ΨQ性腦白質(zhì)病變、腔隙性腦梗死灶、腦微出血及腦萎縮表現(xiàn)。小動脈及毛細(xì)血管基底層的血管平滑肌細(xì)胞周圍發(fā)現(xiàn)嗜鋨顆粒（GOM）及NOTCH3基因突變?yōu)樵\斷CADASIL的金標(biāo)準(zhǔn)［1］?，F(xiàn)探討1例確診CADASIL患者的頭顱MR表現(xiàn)，從而為臨床診斷提供參考依據(jù)。

圖1

圖2

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，33歲，以右側(cè)肢體麻木10h為主訴入院，本院急查頭顱CT提示“左側(cè)丘腦出血”，平時偶有頭痛、頭暈。既往有高血壓病史，家族中母親有高血壓，父親于53歲時因病去世（病因不明），伯父有腔梗病史，胞弟體健。

1.2 方法 采用GE HDE 1.5T超導(dǎo)磁共振的掃描儀，掃描序列包括SET1WI、T2WI，T2-flair（液體反轉(zhuǎn)序列），DWI（b=1000）及SWI（磁敏感序列），加做頭顱CTA。

2 結(jié)果

MRI表現(xiàn)見圖1～9。如圖1示T2-flair序列雙側(cè)深部白質(zhì)、側(cè)腦室旁及外囊見對稱性異常高信號，圖2、3示雙側(cè)顳葉前部斑點(diǎn)狀異常高信號。圖4、5右側(cè)豆?fàn)詈思白髠?cè)外囊呈長T1、長T2信號。圖6 SWI序列提示兩側(cè)基底節(jié)、丘腦多發(fā)低信號灶。圖7、8示左側(cè)丘腦T1中央等信號、邊緣低信號；T2邊緣高信號，中心低信號，提示丘腦出血后改變。圖9示DWI序列示左側(cè)丘腦呈中心低信號，邊緣高信號。圖4示腦溝加深、增寬。

圖3

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3 討論

CADASIL是一種系統(tǒng)性腦肌小血管病，不僅累及中樞神經(jīng)，而且累及周圍神經(jīng)。具體機(jī)制有這些觀點(diǎn)：（1）絕大多數(shù)NOTCH3基因突變，導(dǎo)致蛋白構(gòu)象發(fā)生改變，影響受體和配體間相互作用，同時也導(dǎo)致同型二聚體或異型二聚體在血管平滑肌的堆積，造成血管平滑肌細(xì)胞成熟和分化異常［2］。（2）大多數(shù)CADASIL腦或皮膚活檢小動脈壁平滑肌層可見GOM沉積，破壞平滑肌，最終導(dǎo)致小動脈平滑肌消失。多數(shù)人認(rèn)為本病病理基礎(chǔ)為腦內(nèi)直徑約200～400μm的小動脈中層平滑肌變性及動脈壁纖維化致動脈管腔變狹窄，但是本例患者行頭顱CTA，未見血管異常狹窄；Krsmanovi Z等［3］通過已經(jīng)確診CADASIL死亡患者進(jìn)行腦組織免疫組化染色發(fā)現(xiàn)，動脈管壁增厚，但并無后繼管腔狹窄，認(rèn)為腦深部腔隙性梗死主要原因不是由于動脈狹窄，而是由于血流動力學(xué)紊亂造成的。故作者認(rèn)為具體機(jī)制仍需進(jìn)一步探究。

3.1 頭顱MR表現(xiàn) （1）腦白質(zhì)病變：CADASIL患者腦白質(zhì)病表現(xiàn)為雙側(cè)半球在T2及T2-flair序列廣泛性異常高信號，DWI呈等信號，多對稱性分布，以腦室周圍和深部白質(zhì)為主，其嚴(yán)重程度與年齡呈正相關(guān)［4］。其中外囊、顳葉前部對稱性異常信號有高度提示作用。多數(shù)研究表明亞洲人對其征象不敏感，但本例患者見此征象（見圖1、2、3），晚期小腦和腦干也可以受累。腦葉好發(fā)部位以額葉為主，顳、頂葉次之，枕葉最少見。（2）腔隙性梗死灶：其定義一般是指直徑在15～20mm以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗死，可廣泛存在于大腦皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、外囊、胼胝體和腦干等部位，基本發(fā)生在白質(zhì)病變相同的區(qū)域，發(fā)生在生命后期多見。本例CADASIL患者頭顱MR表現(xiàn)右側(cè)豆?fàn)詈思白髠?cè)外囊陳舊性梗死灶（見圖4、5），故作者推測基底節(jié)、外囊受累是其較特征性表現(xiàn)。（3）腦微出血灶：腦微出血灶散在分布整個腦內(nèi)，偏好皮質(zhì)和皮質(zhì)下、基底節(jié)、丘腦和腦干，Martin Dichgans等［5］認(rèn)為其沒有明確偏愛某一特定結(jié)構(gòu)，大多數(shù)微出血灶被發(fā)現(xiàn)于白質(zhì)T2高信號之外，本例患者微出血灶位于兩側(cè)基底節(jié)及右側(cè)丘腦（見圖6），皮層-皮層下未見異常。（4）腦出血：在無高血壓病史的CADASIL中，無相關(guān)文獻(xiàn)提及MR表現(xiàn)有腦出血征象，文獻(xiàn)提及腦出血患者均有高血壓病史，本例患者也有高血壓病史，故腦出血是由于高血壓引起還是CADASIL病本身征象仍需進(jìn)一步探究。（5）腦萎縮：Fran?ois等［6］通過測量皮質(zhì)表面積與患者腦半球的體積之比，發(fā)現(xiàn)CADASIL患者腦白質(zhì)體積大于其年齡和性別相匹配的對照者，是由于早期白質(zhì)內(nèi)檢測到了髓內(nèi)水腫，故腦萎縮相關(guān)機(jī)制除了經(jīng)典小血管疾病導(dǎo)致的腦萎縮外，還有白質(zhì)水腫導(dǎo)致的體積增加，白質(zhì)病變與萎縮程度呈正相關(guān)，從而腦萎縮可以作為評估疾病的一個重要指標(biāo)。

3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國CADASIL診斷標(biāo)準(zhǔn)由袁云在2007年提出［7］，包括以下五點(diǎn)：（1）發(fā)病情況，中年起病，常染色體顯性遺傳，多無高血壓、糖尿病、高膽固醇等血管病危險因素。（2）臨床表現(xiàn)：腦缺血性小卒中發(fā)作，認(rèn)知障礙或情感障礙等數(shù)項中的一項或多項。（3）顱腦MRI表現(xiàn)：大腦白質(zhì)對稱性高信號病灶，顳極及外囊受累明顯，伴有腔隙性梗死灶。（4）病理檢查：血管平滑肌細(xì)胞GOM或Notch3 蛋白免疫組化染色呈現(xiàn)陽性。（5）基因篩查檢出Notch3基因突變。滿足前3條加第4或5條為確定診斷，只有前3條為可疑，只有前2條為可能診斷。

3.3 鑒別診斷 （1）與其他腦小血管病鑒別：CARASIL：與CADASIL在單純影像表現(xiàn)鑒別較困難，臨床多見于青年、禿頭伴多個椎間盤突出。散發(fā)或遺傳淀粉樣腦小血管?。捍琶舾行蛄校⊿WI）對鑒別二者有重要意義，微出血灶常見部位為皮質(zhì)或皮質(zhì)下，腦干及大腦半球深部結(jié)構(gòu)一般不受累。皮質(zhì)下動脈硬化性腦?。汉冒l(fā)老年人，多有高血壓病史，顳葉前部及外囊不會出現(xiàn)對稱性異常信號是其鑒別要點(diǎn)。（2）多發(fā)性硬化：部位不同：多發(fā)性硬化好發(fā)于側(cè)腦室的額、枕和三角區(qū)周圍以及半卵圓中心，也可累及顳葉白質(zhì)、腦干及部分脊髓，灰白質(zhì)均可受累，但在顳葉前部和外囊?guī)缀跷匆?。形態(tài)不同：多發(fā)性硬化特征表現(xiàn)為長軸垂直于側(cè)腦室邊緣的側(cè)腦室旁異常信號（Dawson手指征），病理改變?yōu)橹車踪|(zhì)脫髓鞘崩解和膠質(zhì)增生，炎性細(xì)胞沿充血小血管周圍浸潤。（3）原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎：與CADASIL患者可有相同臨床表現(xiàn)及MR表現(xiàn)，DSA可以有一定提示作用，后者DSA未見異常，而PACNS累及大血管時常表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)串珠狀改變，也可以表現(xiàn)向心或偏心性管腔狹窄［8］。（4）強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良（DM-1型）：DM-1型也常表現(xiàn)為對稱性顳葉前部及外囊白質(zhì)異常信號，但是不會出現(xiàn)微出血、腔隙性梗死及腦萎縮征象。臨床表現(xiàn)以肌無力、肌萎縮和肌強(qiáng)直表現(xiàn)。

CADASIL是一種罕見疾病，MR表現(xiàn)對其診斷有重要價值，但確診仍需皮膚活檢及基因檢測。通過早期認(rèn)識此疾病MR表現(xiàn)，為臨床提供個性化治療有重要意義。