沈 琳，何曉瑾*

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2．南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

柴胡疏肝散（Chaihu Shugansan，CSGS）出自張介賓《景岳全書·古方八陣·散陣》，全方由君藥柴胡，臣藥香附、川芎，佐藥陳皮、枳殼、白芍，使藥甘草7味藥組成，具有疏肝理氣、活血止痛之功，主治肝郁氣滯證。脅肋疼痛，胸悶善太息，情志抑郁易怒，或噯氣，脘腹脹滿，脈弦。方中柴胡功善疏肝解郁，用以為君；香附理氣疏肝而止痛，川芎活血行氣以止痛，二藥相合，助柴胡以解肝經(jīng)之郁滯，并增行氣活血止痛之效，共為臣藥；陳皮、枳殼理氣行滯，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，均為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥相合，共奏疏肝行氣、活血止痛之功?，F(xiàn)將汪悅教授變通應(yīng)用柴胡疏肝散加減治療頸部淋巴結(jié)腫大、乳腺小葉增生癥、橋本甲狀腺炎（hashimoto's thyroiditis，HT）等屬肝郁氣滯者的臨床應(yīng)用及個(gè)人體會(huì)介紹如下，以饗同道。

1 病案舉隅

1.1 頸部淋巴結(jié)腫大-癭病

吳某，女，36歲，2017年01月07初診，5年前患者無誘因下出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，疼痛不顯，未予重視。2016年11月底至安徽天長(zhǎng)市中醫(yī)院行頸部B超：頸部可見一大小約2.1 cm*1.5 cm結(jié)節(jié)；淋巴結(jié)活檢示：頸部淋巴結(jié)慢性炎癥伴高度反應(yīng)性增生；血常規(guī)：淋巴細(xì)胞18.2%，嗜酸性粒細(xì)胞0.02*109/L，未予特殊治療。診見：患者右側(cè)頸部隱有脹感，無壓痛，動(dòng)輒汗出，乏力，情緒易低落，頭昏時(shí)作，咽干，無明顯怕風(fēng)怕冷，納不香，夜寐易醒，二便尚調(diào)。舌淡紅苔白厚膩邊有齒痕，脈弦細(xì)數(shù)。Lmp：2016年12月28日。查體：頸部可觸及數(shù)枚淋巴結(jié)，質(zhì)韌，界清，活動(dòng)度好。診斷：癭?。ǜ斡魵鉁?、氣滯痰凝證）；西醫(yī)：頸部淋巴結(jié)腫大。治以化痰消癭，方擬柴胡疏肝散加減，具體方藥如下：醋柴胡6 g，炒白芍15 g，青陳皮各6 g，黃芪15 g，防風(fēng)6 g，夏枯草15 g，法半夏10 g，煅牡蠣20 g，連翹15 g，黃芩10 g，炒蒼術(shù)10 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎，分兩次飯后半小時(shí)溫服。連服28劑，頸部脹感較前減輕，汗稍偏多，仍覺口咽干燥，原方加五味子6 g繼服。后患者間斷口服中藥調(diào)治3月后，未訴明顯特殊不適，復(fù)查頸部淋巴結(jié)B超示：結(jié)節(jié)大小為1.7 cm*1.3 cm。

按：本例患者平素情志不暢，肝氣疏泄不及，日久木克脾土，脾失健運(yùn)，水濕運(yùn)化不利，聚濕生痰，痰氣交阻，循膽經(jīng)上逆結(jié)于頸旁，則見頸腫?！秱摗罚骸吧訇栔疄椴?，口苦，咽干，目眩也”， 病入少陽，邪在半表半里，以致樞機(jī)不利，肝火上炎，灼傷津液，故見咽干，手足少陽靜脈起訖于目銳眥，邪熱循經(jīng)上干空竅，故見頭目昏眩?！镀諠?jì)本事方》云：“平人肝不受邪，故臥而魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！备闻K受邪，肝主藏血，則影響血液運(yùn)行，營(yíng)衛(wèi)循行失常，衛(wèi)氣運(yùn)行異常而發(fā)生不寐[1]。病情遷延日久，耗傷正氣，表虛不固，營(yíng)陰不能內(nèi)守，津液外泄，則見自汗。方用柴胡疏肝散疏肝兼以養(yǎng)肝，理氣兼以和胃；經(jīng)曰：“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余”，方中加入少量防風(fēng)、黃芪，取玉屏風(fēng)散之意以達(dá)益氣固表之功，夏枯草、法半夏、煅牡蠣、連翹散結(jié)消腫，標(biāo)本兼顧，其中煅牡蠣兼以重鎮(zhèn)安神；黃芩清泄少陽半里之熱，與柴胡相配伍，達(dá)和解少陽之功；此外，經(jīng)曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，方中加入蒼術(shù)以燥濕健脾；甘草健脾和中、調(diào)和諸藥。諸藥配伍，全方共奏疏肝解郁、和解少陽、益氣固表、化痰散結(jié)之功。

1.2 乳腺小葉增生癥-乳癖

王某，女，43歲，2017年08月21日初診，20余年前患者無誘因下出現(xiàn)經(jīng)前、經(jīng)行乳房脹痛，至當(dāng)?shù)夭槿橄貰超示：小葉增生，未予治療。近4月來雙乳偶有脹痛，與行經(jīng)無關(guān)?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治至我院就診。診見：雙乳脹痛不顯，受涼后右腕關(guān)節(jié)隱痛，右側(cè)腹股溝偶有隱痛，稍怕風(fēng)怕冷，汗可，口不干，口中異味，不知饑餓，無胃脘部脹痛，無反酸噯氣，寐可，小便調(diào)，大便1次/日，質(zhì)黏。舌紅苔白稍膩，脈細(xì)弦。月經(jīng)正常。既往體健。診斷：乳癖（沖任不調(diào)，肝郁氣滯證）；西醫(yī)：乳腺小葉增生癥。治以調(diào)理沖任，疏肝解郁，具體方藥如下：醋柴胡6 g，炒白芍10 g，川芎10 g，青陳皮各6 g，香附6 g，炒蒼術(shù)10 g，生苡仁15 g，法半夏10 g，川牛膝10 g，炙甘草3 g，石斛10 g，橘葉6 g，佛手6 g。每日1劑，水煎，分兩次飯后半小時(shí)溫服，囑患者調(diào)攝情志。連服14劑，雙乳未覺特殊不適，受涼后關(guān)節(jié)隱痛較前好轉(zhuǎn)，胃脘部不適較前減輕，原方繼服1月后，諸癥皆愈。

按：《外科活人定本》：“乳癖，此癥生于正乳之上，乃厥陰、陽明之經(jīng)所屬也……”，本例患者肝失條達(dá)，沖脈屬于陽明而附于肝，經(jīng)前、經(jīng)行時(shí)陰血下注沖任，沖氣偏盛循肝脈上逆，肝經(jīng)氣血壅滯，乳絡(luò)不通，或郁怒傷肝，肝旺乘脾，脾虛運(yùn)化失職，水濕聚而成痰，經(jīng)前或經(jīng)期沖氣偏盛，挾痰濕阻絡(luò)，乳絡(luò)不暢，則可見經(jīng)行乳房脹痛。正如葉天士云：“厥陰順乘陽明，胃土久傷，肝木愈橫?！备螢閯偱K，性喜調(diào)達(dá)，肝失疏泄，橫逆犯胃，病久常兼脾胃虛弱，肝火傷陰，故見似饑不食等胃陰不足之癥。加之患者年近五旬，肝腎不足，風(fēng)、寒、濕之邪乘虛侵襲，痹阻經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，則發(fā)為受風(fēng)后關(guān)節(jié)疼痛，且以大關(guān)節(jié)受累為主。徐學(xué)義指出“女子屬陰，陰性易凝結(jié)，易致郁結(jié)……而肝主血，主疏泄，故女子之疾多主張疏肝以調(diào)氣血，肝氣調(diào)達(dá)才能血脈流暢”[2]，方取柴胡疏肝散疏肝為主，橘葉、佛手增強(qiáng)疏肝之功；“損其肝者緩其中”，方中輔以蒼術(shù)、薏苡仁、法半夏健脾燥濕；石斛益胃生津；《外科醫(yī)案匯編》云：“乳中結(jié)核，雖云肝病，其本在腎”，方中加以川牛膝補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)；炙甘草健脾和中、調(diào)和諸藥。諸藥配伍，全方共奏調(diào)理沖任，疏肝解郁之功，療效顯著。

1.3 橋本甲狀腺炎—癭病

鄭某，女，33歲，教師，2017年7月31日初診，半月前患者因咽部不適至外院就診，查甲狀腺彩超：甲狀腺?gòu)浡圆∽?，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大；甲功七項(xiàng)：TPoAb：45.21，TGAb：896.94。診見：頸部因放假休息后，不適感較前好轉(zhuǎn)，咽喉部干痛，善太息，時(shí)覺胸悶，易疲勞，易生白發(fā)，納呆，夜寐可，小便調(diào)，大便1～2次/日，成形。月經(jīng)正常。舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。平素情緒急躁易怒。診斷：中醫(yī)：癭?。ǜ斡魵鉁?、氣滯痰凝證）；西醫(yī)：橋本甲狀腺炎。治以疏肝理氣、化痰散結(jié)，方擬柴胡疏肝散加減，具體方藥如下：醋柴胡6 g，炒白芍10 g，陳皮6 g，川芎10 g，夏枯草15 g，連翹15 g，貝母10 g，蒲公英15 g，黃芩10 g，桔梗6 g，木蝴蝶3 g，土茯苓15 g，生甘草6 g。每日1劑，水煎，分兩次飯后半小時(shí)溫服。連服28劑，諸癥減輕。守方加減調(diào)治6月，復(fù)查甲功七項(xiàng)示：TPoAb：43.21，TGAb：536.83。

按：HT是T細(xì)胞介導(dǎo)的，以單個(gè)核細(xì)胞（包括淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等）廣泛浸潤(rùn)甲狀腺為主要病理特征的自身免疫性疾病，臨床多表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡再|(zhì)韌無痛的輕中度腫大。本病起病隱匿，病情呈漸進(jìn)式發(fā)展，甲狀腺功能減退是本病的自然結(jié)局?，F(xiàn)代治療如激素替代療法、免疫調(diào)節(jié)療法、手術(shù)治療等，雖取得了一定的臨床療效，但仍存在不容忽視的局限性[3]。中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“癭病”范疇，戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名。情志不暢，肝郁氣滯，郁結(jié)日久，氣不行血而致瘀，氣郁化火，火熱煉液為痰，循肝經(jīng)挾痰挾瘀結(jié)于頸前而致頸腫。肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，則見胸悶，喜太息；氣郁日久，木克脾土，脾失健運(yùn)，故見納呆，疲乏無力等癥；《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道……?！?，脾失健運(yùn)，肺之宣降失司，津液輸布不利，“喉為肺之門戶”，日久則見咽干作痛。汪師緊扣“肝郁氣滯、氣滯痰凝”病機(jī)，遵《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨，治宜疏肝解郁，化痰消癭，方擬柴胡疏肝散加減。方中柴胡性辛升散，入肝膽經(jīng)，引清氣上行，疏泄氣機(jī)之郁滯；白芍性酸收斂，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，二藥配伍，相輔相成，既達(dá)疏肝解郁，調(diào)和表里之效，又散中兼收，防燥散傷正之虞；陳皮既理氣化痰祛已生之痰，又健脾化濕杜生痰之源；川芎味辛性陽，氣善走竄而無陰凝粘滯之態(tài)，肝苦急以辛散之，辛散解郁，通達(dá)止痛；夏枯草、連翹、浙貝母、蒲公英散結(jié)消腫；《醫(yī)旨緒余·氣郁脅痛論》云：“是以七情一有不遂則生郁，郁久則生火，壅遏經(jīng)隧，充塞清道而痛作矣”，方中少佐黃芩以清泄火熱；木蝴蝶入肺經(jīng)以清熱利咽、潤(rùn)肺開音，入肝經(jīng)以增強(qiáng)疏肝理氣之功；桔梗為太陰肺經(jīng)的引經(jīng)藥，如舟車載藥上行，達(dá)上焦以益肺氣；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，功兼佐使。此外，汪悅教授在實(shí)踐中非常重視相關(guān)醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代藥理的研究，并不斷吸收新的理論成果來指導(dǎo)臨床，如連翹具有較強(qiáng)的抗炎、抗菌作用[4]；土茯苓選擇性抑制致敏T細(xì)胞釋放淋巴因子以后的炎癥過程，即選擇性地抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，這一特點(diǎn)對(duì)于臨床治療細(xì)胞免疫性疾病具有重要意義[5]。上諸藥配伍，使肝郁得疏，痰涎得化，癭瘤得消，脾弱得復(fù)，肝脾同調(diào)，標(biāo)本兼顧，立法周全，組方嚴(yán)謹(jǐn)，全方共奏疏肝解郁，化痰消癭之功。

2 討 論

柴胡疏肝散善行氣止痛、疏肝解郁，為治療肝氣郁滯證患者的常用方，臨床廣泛應(yīng)用于糖尿病、腦卒中、腫瘤等伴發(fā)抑郁的治療。王崗盈[6]認(rèn)為柴胡疏肝散加減治療膽汁反流性胃炎具有可行性，效果顯著，可以推廣使用。王迎春[7]采用柴胡疏肝散加減結(jié)合西藥治療胃潰瘍，臨床治療效果好，復(fù)發(fā)率低，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。郝連付，王海燕等[8]認(rèn)為加味柴胡疏肝散能有效緩解胃腸平滑肌痙攣，促進(jìn)胃排空，對(duì)于肝胃不和型功能性消化不良療效確切，安全性高，可緩解患者臨床癥狀。此外，研究表明柴胡疏肝散不僅能改善抑郁癥狀，而且能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，臨床廣泛應(yīng)用于抑郁癥、焦慮癥和老年性癡呆等疾病[9]。

3 結(jié) 語

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的進(jìn)步和生活節(jié)奏加快，人們的心理壓力不斷增加，肝郁氣滯證成為各類疾病的高發(fā)證型。對(duì)于此類疾病，治療時(shí)應(yīng)以肝為中心，從肝論治，兼顧他臟，辨證論治，使“陰平陽秘”。同時(shí)要加強(qiáng)心理精神的調(diào)攝，保持精神愉悅，以利疾病早日康復(fù)[10]。