以醫(yī)院為主體的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式在出院患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用

李 櫻 黃 艷 許芮嘉 張 娟 付阿丹

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)[1]顯示，截至2018年底，我國(guó)60歲及以上人口已達(dá)2.49億人，占總?cè)丝诘?7.9%。隨著我國(guó)人口老齡化加劇，慢性病的發(fā)病率逐年上升，帶病生存的老年人口數(shù)量激增。而我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)資源持續(xù)緊張，使得很多失能、慢性病、空巢老人對(duì)居家延續(xù)護(hù)理需求強(qiáng)烈。隨著第十二屆全國(guó)人民代表大會(huì)第三次會(huì)議上“互聯(lián)網(wǎng)+”的提出，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”“網(wǎng)約護(hù)士”也應(yīng)運(yùn)而生。護(hù)士線上接單，線下提供上門打針、換藥、臥床照護(hù)、健康管理等專業(yè)護(hù)理服務(wù)[2-4]。“網(wǎng)約護(hù)士”形成之初主要是由平臺(tái)主導(dǎo)，患者或其家屬通過(guò)平臺(tái)下單，平臺(tái)審核后發(fā)布，簽約護(hù)士搶單后提供服務(wù)。但從首個(gè)“網(wǎng)約護(hù)士”平臺(tái)成立 (2015年11月)[5]以來(lái)，出現(xiàn)了諸如制度障礙、安全隱患、違規(guī)行為等多種問(wèn)題。為推動(dòng)其健康發(fā)展，2019年2月12日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)正式發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》及試點(diǎn)方案(簡(jiǎn)稱方案)，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的提供主體、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)防控等提出了原則性要求，明確了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是指實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的派出服務(wù)，護(hù)士入戶提供護(hù)理服務(wù)，視為執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的服務(wù)延伸[6]。我院作為湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)授牌的“湖北省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，根據(jù)方案要求主動(dòng)探索以醫(yī)院為主體的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式，并將管理經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐中的困難與對(duì)策總結(jié)如下。

1 臨床資料

我院是一所集教學(xué)、科研、醫(yī)療于一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，早在2015年就開(kāi)始探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)。為了豐富互聯(lián)網(wǎng)在線醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，滿足出院患者對(duì)家庭護(hù)理服務(wù)的需求，我院從2018年9月起開(kāi)始探索整合資源，建設(shè)延續(xù)護(hù)理服務(wù)平臺(tái)及運(yùn)行機(jī)制，著手打造一套規(guī)范的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式。順應(yīng)試點(diǎn)方案的推出，我院加緊“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”信息化和制度建設(shè)，于2019年3月，開(kāi)展了華中地區(qū)首例“網(wǎng)約護(hù)士”上門服務(wù)，截止2019年4月30日，已成功開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”28例，其中傷口護(hù)理6例、造口護(hù)理10例、糖尿病足換藥5例、PICC導(dǎo)管維護(hù)7例，未發(fā)生醫(yī)療糾紛和意外事件，患者滿意率100%。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方案的制定與實(shí)施

2.1 建立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)

醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療部、信息科、護(hù)理部與第三方互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)公司合作，聯(lián)合開(kāi)發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)，并將平臺(tái)整合至醫(yī)院微信公眾號(hào)。平臺(tái)與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和信息系統(tǒng)對(duì)接，可提取患者在醫(yī)院就診的相關(guān)信息和在平臺(tái)上下單留存的相關(guān)檔案。平臺(tái)頁(yè)面設(shè)有護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格、服務(wù)人員介紹、健康資訊及服務(wù)評(píng)價(jià)等內(nèi)容。患者通過(guò)平臺(tái)預(yù)約延續(xù)護(hù)理服務(wù)，平臺(tái)收到患者預(yù)約后，通過(guò)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接，提取患者的個(gè)人信息、病情狀況等情況， 并根據(jù)申請(qǐng)者手機(jī)號(hào)使用時(shí)長(zhǎng)、實(shí)名認(rèn)證情況、下單次數(shù)及服務(wù)評(píng)價(jià)進(jìn)行綜合分析，篩選出風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象，再由專職負(fù)責(zé)人員對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估通過(guò)后派出具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的護(hù)士提供相關(guān)服務(wù)。

2.2 組建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”?？茍F(tuán)隊(duì)

我院與醫(yī)聯(lián)體單位共同組建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”團(tuán)隊(duì)，選拔標(biāo)準(zhǔn)為：具備五年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，護(hù)師及以上技術(shù)職稱的護(hù)士。我院通過(guò)護(hù)士自薦、科室推薦、護(hù)理部選拔，組建了一支以省級(jí)及以上專科護(hù)士為核心的延續(xù)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，共納入優(yōu)秀?？谱o(hù)士17名，工作年限6～28年。醫(yī)聯(lián)體單位按照選拔標(biāo)準(zhǔn)遴選“網(wǎng)約護(hù)士”24名，工作年限6～27年。

2.3 明確服務(wù)對(duì)象

平臺(tái)本著突出重點(diǎn)人群、保障質(zhì)量安全、防控執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的原則，確定具體服務(wù)對(duì)象為我院出院的高齡、癌癥晚期等行動(dòng)不便的患者，服務(wù)范圍為以我院2個(gè)院區(qū)為中心15 km半徑范圍內(nèi)。我院住院患者出院前，臨床各科室負(fù)責(zé)出院宣教的護(hù)士對(duì)其進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)、操作流程、服務(wù)項(xiàng)目等介紹，告知患者有需求時(shí)可通過(guò)醫(yī)院微信公眾號(hào)進(jìn)入“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)進(jìn)行下單，護(hù)理服務(wù)結(jié)束后可通過(guò)平臺(tái)反饋對(duì)服務(wù)的滿意情況。

2.4 確立服務(wù)項(xiàng)目

結(jié)合我院工作實(shí)際情況及已成熟開(kāi)展的居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，在充分評(píng)估環(huán)境因素和執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，遵循出院患者需求量大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、易操作實(shí)施的原則，開(kāi)展了傷口護(hù)理、造口護(hù)理、糖尿病足換藥及PICC導(dǎo)管維護(hù)4項(xiàng)延續(xù)專科護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目?；颊哌M(jìn)入院外服務(wù)平臺(tái)選擇服務(wù)項(xiàng)目時(shí)會(huì)彈出服務(wù)詳情，包括院方陳述的相關(guān)注意事項(xiàng)及患方知情同意書，患者閱讀并勾選同意后方可繼續(xù)下單。

2.5 確定服務(wù)價(jià)格和支付機(jī)制

第三方平臺(tái)綜合考慮交通成本、信息技術(shù)成本、護(hù)士勞務(wù)技術(shù)價(jià)值和勞動(dòng)報(bào)酬等因素，根據(jù)不同服務(wù)項(xiàng)目制定相應(yīng)收費(fèi)明細(xì)，包括治療費(fèi)、耗材費(fèi)、出診費(fèi)、交通費(fèi)、信息服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用?；颊咄ㄟ^(guò)醫(yī)院微信公眾號(hào)在延續(xù)護(hù)理服務(wù)平臺(tái)下單后直接支付，即完成電子支付。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中存在問(wèn)題及對(duì)策

3.1 人力資源不足

人力資源不足是傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的問(wèn)題。我院為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，相較于二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，護(hù)士整體護(hù)理能力相對(duì)較強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)較豐富[7]，能更好的應(yīng)對(duì)上門服務(wù)的各種復(fù)雜情況。但我院“網(wǎng)約護(hù)士”均是具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師以上技術(shù)職稱的護(hù)士，都是各科室的骨干，平時(shí)醫(yī)院工作已經(jīng)十分勞累，在利用空余時(shí)間外出提供上門服務(wù)方面精力有限，而我院的醫(yī)聯(lián)體單位(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的護(hù)士有精力從事上門護(hù)理服務(wù)工作，但又存在經(jīng)驗(yàn)不足、部分?？萍夹g(shù)能力不能滿足患者需求等問(wèn)題。根據(jù)這一現(xiàn)狀，我院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”?；颊呦聠魏?，平臺(tái)根據(jù)服務(wù)對(duì)象的病情、服務(wù)難易及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估選派護(hù)士，如簡(jiǎn)單的傷口護(hù)理服務(wù)優(yōu)先選派社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士接單，而造口護(hù)理等?？菩暂^強(qiáng)的項(xiàng)目則優(yōu)先選派本院護(hù)士前往。同時(shí)，為提高社區(qū)“網(wǎng)約護(hù)士”護(hù)理能力，我院選派具有五年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)土，對(duì)社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，同時(shí)邀請(qǐng)社區(qū)護(hù)理人員來(lái)醫(yī)院進(jìn)修。通過(guò)“走下去，引上來(lái)”的形式，對(duì)社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行“傳、幫、帶”，提高其?？萍夹g(shù)水平，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，并有利于進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約和分級(jí)診療工作的順利開(kāi)展。

3.2 護(hù)士人身安全保障

護(hù)理工作者大多為女性，只身前往患者家中提供護(hù)理服務(wù)，其人身安全問(wèn)題是護(hù)理人員的主要顧慮之一。針對(duì)這一問(wèn)題，我們要求護(hù)士在接單出發(fā)前開(kāi)啟手機(jī)定位功能，并同時(shí)攜帶由第三方互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)公司提供的手持智能設(shè)備(中普達(dá)C588H)，該設(shè)備具有實(shí)時(shí)定位和一鍵報(bào)警功能。且護(hù)士每次上門服務(wù)時(shí)平臺(tái)都會(huì)派出1名工作人員陪同前往，往返服務(wù)地點(diǎn)均采用第三方互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)公司提供的企業(yè)網(wǎng)約車作為交通工具，平臺(tái)全程實(shí)時(shí)監(jiān)控行蹤，確保護(hù)士出行和人身安全。遇到緊急情況，護(hù)士可使用該設(shè)備的一鍵報(bào)警功能發(fā)送求救信息。

3.3 護(hù)理服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制

護(hù)士上門服務(wù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)護(hù)士專業(yè)知識(shí)及個(gè)人能力均有較高的要求，這也是影響護(hù)士從事“網(wǎng)約護(hù)士”積極性的主要因素。為控制上門護(hù)理服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，我院采取了以下措施。

3.3.1 規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為

建立醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理制度、服務(wù)規(guī)范、延續(xù)護(hù)理服務(wù)流程、風(fēng)險(xiǎn)防范措施和應(yīng)急處置流程，醫(yī)院組織平臺(tái)注冊(cè)的“網(wǎng)約護(hù)士”進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)及考核，通過(guò)考核后方能上崗。通過(guò)規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，使“網(wǎng)約護(hù)士”的護(hù)理服務(wù)達(dá)到一致化和標(biāo)準(zhǔn)化，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2 從源頭把控護(hù)理服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

上門醫(yī)療服務(wù)受到家庭環(huán)境、照顧者的技能以及患者本身健康狀況等諸多因素影響，具有較高的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[8]顯示，年均200萬(wàn)人次的感染中有34萬(wàn)人次是因接受上門醫(yī)療服務(wù)所致，約13%的接受過(guò)上門服務(wù)的患者有醫(yī)療不良事件經(jīng)歷[9]?？梢?jiàn)上門醫(yī)療服務(wù)存在較高的風(fēng)險(xiǎn)性。為了控制風(fēng)險(xiǎn)，我們?cè)谏祥T服務(wù)項(xiàng)目的邊界設(shè)置上兼顧了便捷性和風(fēng)險(xiǎn)控制的平衡[10]。目前我們開(kāi)展的傷口護(hù)理、造口護(hù)理、糖尿病足換藥及PICC導(dǎo)管維護(hù)4項(xiàng)延續(xù)?？谱o(hù)理服務(wù)均為患者需求量大、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的項(xiàng)目，能較好控制護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。Markkanen等[11]發(fā)現(xiàn)，相比在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在家接受護(hù)理服務(wù)的患者更具有主動(dòng)性和權(quán)力感，更易發(fā)生醫(yī)療糾紛。為防范風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，我們對(duì)患者進(jìn)行了嚴(yán)格的篩選，上門服務(wù)對(duì)象均為在我院進(jìn)行過(guò)住院治療的患者，患者資料相對(duì)齊全、患者在住院期間接受過(guò)我院醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)，彼此相對(duì)了解?；颊咛峤簧祥T服務(wù)申請(qǐng)后，平臺(tái)會(huì)根據(jù)各項(xiàng)數(shù)據(jù)、資料及就醫(yī)科室評(píng)價(jià)綜合評(píng)估其是否適合接受上門護(hù)理服務(wù)，從而進(jìn)一步減少糾紛發(fā)生。

3.3.3 風(fēng)險(xiǎn)保障

護(hù)士在接單出發(fā)前攜帶手持智能設(shè)備，該設(shè)備具有實(shí)時(shí)錄音、拍照等功能，可根據(jù)需要在不侵犯患者隱私的前提下實(shí)現(xiàn)服務(wù)行為全程留痕，護(hù)士操作服務(wù)完成后立即通過(guò)該設(shè)備進(jìn)行病案記錄，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛有據(jù)可查，可有效保護(hù)護(hù)患雙方利益。第三方公司為護(hù)士和患者購(gòu)買了責(zé)任險(xiǎn)和意外險(xiǎn)，為護(hù)患雙方提供風(fēng)險(xiǎn)保障。

3.4 費(fèi)用問(wèn)題

上門護(hù)理服務(wù)的價(jià)格一直是各方關(guān)注的焦點(diǎn)。平臺(tái)設(shè)置的上門服務(wù)價(jià)格是在綜合考慮服務(wù)費(fèi)用、材料價(jià)格、護(hù)士時(shí)間成本、交通成本及其他成本的基礎(chǔ)上制定，從目前實(shí)施的20例上門服務(wù)反饋來(lái)看，患者普遍認(rèn)可目前的價(jià)格。在服務(wù)中還發(fā)現(xiàn)，上門護(hù)理服務(wù)尤其受到居住非電梯房且有行動(dòng)困難的患者歡迎，這類患者及家屬普遍認(rèn)為上門護(hù)理服務(wù)價(jià)格低于患者去醫(yī)院就醫(yī)所需開(kāi)支，還大大節(jié)省了患者及家屬的時(shí)間、精力。也有患者在預(yù)約過(guò)程中認(rèn)為價(jià)格過(guò)高，選擇自行前往社區(qū)醫(yī)院接受延續(xù)護(hù)理服務(wù)?？梢?jiàn)適當(dāng)?shù)膬r(jià)格設(shè)置也可起到篩選患者的作用，有利于將相對(duì)緊張的上門護(hù)理服務(wù)資源留給最需要的患者。

對(duì)于護(hù)士來(lái)說(shuō)提高自身的技術(shù)水平和價(jià)值感是護(hù)理人員從事“網(wǎng)約護(hù)士”的原因之一，可從中獲得合法收入也是護(hù)理人員從事“網(wǎng)約護(hù)士”的直接動(dòng)力，而服務(wù)價(jià)格又與“網(wǎng)約護(hù)士”收入息息相關(guān)，“網(wǎng)約護(hù)士”上門要付出更多的時(shí)間，承擔(dān)更多的風(fēng)險(xiǎn)，如果從事“網(wǎng)約護(hù)士”的收入過(guò)低將大大影響其從事“網(wǎng)約護(hù)士”的積極性，最終影響上門護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展。

4 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是新時(shí)代的新模式，將護(hù)士與家庭需求打通，為專業(yè)護(hù)理服務(wù)進(jìn)入家庭開(kāi)辟一條途徑，可在一定程度上彌補(bǔ)我國(guó)醫(yī)療資源緊缺、分配不均的問(wèn)題，有利于節(jié)約患者就醫(yī)時(shí)間、減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)，可有效解決患者實(shí)際需求。但目前以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的模式還處于探索階段，存在人力資源、人員安全、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等多方面的問(wèn)題，致使業(yè)內(nèi)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開(kāi)展持謹(jǐn)慎態(tài)度。我院依據(jù)《方案》要求，并針對(duì)業(yè)內(nèi)顧慮較多問(wèn)題進(jìn)行項(xiàng)目開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)，通過(guò)與醫(yī)聯(lián)體單位聯(lián)合開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”緩解了人力資源緊張問(wèn)題，通過(guò)現(xiàn)代化的科技手段為護(hù)士提供安全保障，通過(guò)規(guī)范化護(hù)理服務(wù)行為、限制服務(wù)邊界和服務(wù)對(duì)象、完善保險(xiǎn)制度來(lái)控制護(hù)理服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。我院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”推出僅2個(gè)月，成功服務(wù)20例患者，從目前開(kāi)展情況來(lái)看，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”有較大需求，我院目前開(kāi)展了糖尿病足換藥、傷口護(hù)理、造口護(hù)理等服務(wù)項(xiàng)目，所設(shè)項(xiàng)目還較少，未來(lái)還應(yīng)在控制風(fēng)險(xiǎn)的前提下，增加更多的專業(yè)護(hù)理服務(wù)以滿足患者多樣化的需求。我院提供的上門護(hù)理服務(wù)費(fèi)用均為患者自費(fèi)，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的推出和推廣，后期其覆蓋面將進(jìn)一步擴(kuò)大，但其相對(duì)較高的服務(wù)價(jià)格會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議將來(lái)在政策層面給予一定的支持，如將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，給予困難患者一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助或在其個(gè)人稅收方面給予適當(dāng)減免，減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。