黃 艷 汪春華

計(jì)劃行為理論(theory of planned behavior)是以期望價(jià)值理論(expectancy-value theory)為問題思考架構(gòu)的認(rèn)知心理學(xué)理論，也是解釋人類決策過程的社會(huì)心理學(xué)理論[1]。該理論認(rèn)為行為態(tài)度決定行為意向，預(yù)期的行為結(jié)果及結(jié)果評估又決定行為態(tài)度。行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制是決定行為意向的3個(gè)主要變量，態(tài)度越積極、他人支持越大、知覺行為控制越強(qiáng)，行為意向就越大，反之就越小[2]。老年人由于其身體機(jī)能退行性變,合并有多種疾病，因此在行為態(tài)度和行為意向方面易發(fā)生偏差，特別是在藥物、環(huán)境等因素的協(xié)同作用下易發(fā)生跌倒。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，我國65歲以上的社區(qū)老年居民中21%～23%的男性及43%～44%的女性曾跌倒過[3]，是跌倒的高危高發(fā)人群。在跌倒的老年人群中，有12%～42%的老年人可能會(huì)合并跌倒損傷[4]。跌倒已成為危害老年人健康的重要原因，給家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，我國廣泛開展了跌倒預(yù)防健康教育的相關(guān)研究。這些研究多以防止跌倒為護(hù)理目標(biāo)，主要方法是向患者灌輸更全面的理論知識(shí)，但缺乏教育學(xué)、心理學(xué)上對受教育者行為動(dòng)機(jī)的促進(jìn)[5-8]。因此，本研究擬運(yùn)用計(jì)劃行為理論模型中的行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制干預(yù)框架開展對老年患者預(yù)防跌倒的健康教育，為改善老年患者跌倒預(yù)防健康行為提供依據(jù)和建議。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，選取2016年6-8月武漢市某三級甲等醫(yī)院老年科住院的老年患者258例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；病情穩(wěn)定、意識(shí)清楚；生活完全自理或輕度依賴;均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為老年癡呆癥或認(rèn)知能力下降；嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，失語；進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如嚴(yán)重的帕金森氏病)；嚴(yán)重的視覺缺陷；嚴(yán)重的聽力損失；具有精神障礙不能配合者。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的老年患者258例隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組各129例。2組年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1對照組

實(shí)施常規(guī)口頭健康教育，即責(zé)任護(hù)士給予一對一口頭健康教育，內(nèi)容包括：入院時(shí)給予跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知、留陪告知，住院期間行跌倒危險(xiǎn)行為的勸告，告知患者常見跌倒發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)以及預(yù)防跌倒常識(shí)和措施的宣教。

1.2.2干預(yù)組

成立課題組，小組成員包括護(hù)理部副主任1名、科護(hù)士長1名、老年科護(hù)士長1名、主管護(hù)師1名、護(hù)師2名。小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法分析2015年老年患者住院期間跌倒事件的主要原因有：①患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足；②跌倒預(yù)防依從性差；③健康教育效果不理想。基于上述原因，課題組參考《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南(2011版)》，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并應(yīng)用計(jì)劃行為理論模型構(gòu)建老年患者預(yù)防跌倒健康教育計(jì)劃，該計(jì)劃將患者預(yù)防跌倒行為目標(biāo)定義為：提高患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知、強(qiáng)化危險(xiǎn)/疏忽行為自我監(jiān)控、建立并保持健康行為。課題組依據(jù)此目標(biāo)將健康教育行為訓(xùn)練總結(jié)為環(huán)境管理、行為安全規(guī)范、日常生活安排、用藥規(guī)范及觀察、適宜運(yùn)動(dòng)、自我保護(hù)、基礎(chǔ)疾病管理7個(gè)主題，繪編成健康教育手冊,錄制2段健康教育視頻。課題組對臨床護(hù)理人員進(jìn)行為期1周的理論培訓(xùn)和2周的技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：計(jì)劃行為理論的概念，運(yùn)用于跌倒健康教育的目的和意義，實(shí)施健康教育計(jì)劃的方法、溝通技巧?；颊咴趯?shí)施常規(guī)口頭健康教育的基礎(chǔ)上接受4周計(jì)劃行為理論干預(yù)的健康教育計(jì)劃，具體方法見表2。

表1 2組患者基本情況比較 [例(%)]

表2 老年患者預(yù)防跌倒健康教育計(jì)劃

1.3 評價(jià)方法

研究者于患者入院時(shí)及干預(yù)4周后應(yīng)用跌倒預(yù)防護(hù)理結(jié)局[10]的4個(gè)量表對其進(jìn)行一對一問卷調(diào)查。①健康信念：從健康信念維度評價(jià)患者對個(gè)人行為改善跌倒預(yù)防健康結(jié)局的個(gè)人信念。采用相關(guān)5個(gè)條目：感到有承擔(dān)健康決策的責(zé)任、要求參與健康決策、相信自己的決策可控制健康結(jié)局、相信自己的行動(dòng)可控制健康結(jié)局等。以Likert5點(diǎn)計(jì)分,1～5分分別代表很弱至很強(qiáng)，得分越高說明患者跌倒預(yù)防行為態(tài)度越積極。②預(yù)防跌倒知識(shí)：從健康知識(shí)維度評價(jià)患者對跌倒預(yù)防健康知識(shí)的理解程度。共18個(gè)條目，包括：描述輔助器具的正確用法、描述合適的鞋子、使用拐杖、環(huán)境燈光的正確用法、何時(shí)尋求個(gè)人幫助等，以Likert5點(diǎn)計(jì)分,1～5分分別代表無至廣泛，得分越高說明患者跌倒預(yù)防主觀規(guī)范性越強(qiáng)。③預(yù)防跌倒行為：從危險(xiǎn)控制和安全維度評價(jià)患者盡量采取避免或減少個(gè)人環(huán)境中可能導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)行為。共19個(gè)條目：必要時(shí)應(yīng)用扶手、必要時(shí)應(yīng)用拐杖、活動(dòng)時(shí)提供幫助、服用增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物時(shí)應(yīng)用防范措施等。采用Likert5點(diǎn)計(jì)分,1～5分分別代表從未顯示至始終顯示，得分越高說明患者跌倒預(yù)防行為能力越強(qiáng)。④危險(xiǎn)控制：從危險(xiǎn)控制和安全維度評價(jià)患者采取防止、消除和減少具改善性跌倒危險(xiǎn)因素的個(gè)人健康知識(shí)和行為。采用相關(guān)16個(gè)條目：承認(rèn)危險(xiǎn)因素、監(jiān)測環(huán)境中的危險(xiǎn)因素、監(jiān)測個(gè)人行為的危險(xiǎn)因素、調(diào)整生活方式以減少危險(xiǎn)等，以Likert5點(diǎn)計(jì)分,1～5分分別代表從未顯示至始終顯示，得分越高說明患者控制跌倒危險(xiǎn)行為的控制力越強(qiáng)。經(jīng)臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)測量量表信效度：4個(gè)量表的平均CVI值為0.812～0.895，Cronbach′s α系數(shù)為0.754～0.785，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.756～0.823。

表3 2組干預(yù)前后跌倒預(yù)防護(hù)理結(jié)局得分比較分)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

干預(yù)前，2組健康信念、預(yù)防跌倒知識(shí)、預(yù)防跌倒行為、危險(xiǎn)控制得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周后，干預(yù)組各項(xiàng)得分均高于對照組(表3)。

3 討論

護(hù)理結(jié)局指標(biāo)能有效評價(jià)跌倒預(yù)防健康教育效果。目前，跌倒發(fā)生率、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估符合率是護(hù)理安全的重要監(jiān)測指標(biāo)[11]，但不能監(jiān)控跌倒健康教育護(hù)理效果，不利于護(hù)理管理者對健康教育效果影響因素的分析與評價(jià)。有研究[12-13]采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表對跌倒健康教育的效果進(jìn)行評價(jià)，但缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。護(hù)理結(jié)局分類(nursing outcomes classification, NOC)是護(hù)理科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化語言及術(shù)語系統(tǒng)，具有量化標(biāo)準(zhǔn)化及統(tǒng)一規(guī)范性。本課題通過護(hù)理結(jié)局分類中跌倒預(yù)防健康信念、健康知識(shí)、健康行為、危險(xiǎn)控制4個(gè)量表對老年患者跌倒預(yù)防行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制進(jìn)行評價(jià)。健康信念主要反映患者預(yù)防跌倒的個(gè)人行為態(tài)度；健康知識(shí)主要反映患者執(zhí)行的主觀規(guī)范性；健康行為、危險(xiǎn)控制主要反映患者對預(yù)防跌倒的行為控制力的高低程度。跌倒預(yù)防護(hù)理結(jié)局的運(yùn)用不僅全面評價(jià)了患者跌倒預(yù)防健康信念、健康知識(shí)水平、健康行為等領(lǐng)域；還使護(hù)士正確判斷健康教育后患者行為改變的效果，不斷改進(jìn)護(hù)理措施，提高健康教育質(zhì)量。表3可見，干預(yù)組患者護(hù)理結(jié)局得分明顯優(yōu)于對照組。

計(jì)劃行為理論的干預(yù)從健康信念、知識(shí)、行為和危險(xiǎn)控制全面提升患者跌倒預(yù)防能力。計(jì)劃行為理論是一類較為成熟的理論干預(yù)框架，能夠針對老年患者的需求和特點(diǎn)，提出更具敏感性的干預(yù)策略[10]。本研究即是基于計(jì)劃行為理論實(shí)施的護(hù)理干預(yù)(見表2)：通過評估幫助患者感知自身跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，通過健康教育向患者傳授易行及實(shí)用的跌倒預(yù)防知識(shí)及技能，以改變患者信念和行為態(tài)度。使患者意識(shí)到知識(shí)與技能的掌握能避免跌倒的發(fā)生，通過行為目標(biāo)的制定、行為訓(xùn)練的實(shí)踐提升患者健康行為能力，促使患者養(yǎng)成正確的防跌倒行為，提高患者自我保護(hù)能力。

行為態(tài)度(attitude toward behavior)是指行為主體對某種行為所存在的一般而穩(wěn)定的傾向或立場，由行為信念、行為結(jié)果評價(jià)共同決定[14]。如表2所示，本研究基于行為態(tài)度的干預(yù)一方面通過與患者共同評估跌倒風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)行為,幫助患者感知到自身的跌倒風(fēng)險(xiǎn)及現(xiàn)實(shí)存在的危險(xiǎn)行為，促使患者認(rèn)知到跌倒與日常生活中的危險(xiǎn)行為密切相關(guān)；并通過視頻呈現(xiàn)的跌倒傷害案例，使患者形成對自身行為后果的聯(lián)想。另一方面通過健康教育強(qiáng)化患者跌倒的可預(yù)防性意識(shí)，只有患者積極學(xué)習(xí)跌倒預(yù)防知識(shí)、監(jiān)控危險(xiǎn)行為、規(guī)范健康行為才能避免跌倒的發(fā)生。表3可見，干預(yù)組患者健康信念明顯優(yōu)于對照組，表現(xiàn)為積極參與學(xué)習(xí)，愿意對自我行為承擔(dān)健康責(zé)任，并采取健康行為預(yù)防跌倒。

主觀規(guī)范(subjective norm)是個(gè)體在決策是否執(zhí)行某特定行為時(shí)感知到的社會(huì)壓力，反映的是重要他人或團(tuán)體對個(gè)體行為決策的影響。由規(guī)范信念和依從動(dòng)機(jī)共同決定[14]。住院老年患者跌倒的預(yù)防是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，既涉及到護(hù)士、醫(yī)生、患者、家屬及陪護(hù)人員等對跌倒風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別能力和跌倒預(yù)防知識(shí)的專業(yè)化水平與技能，也涉及到管理者對跌倒各個(gè)環(huán)節(jié)的重視和有效管理。本研究通過視頻學(xué)習(xí)、環(huán)境規(guī)范、積極的家屬參與，發(fā)揮重要群體對患者危險(xiǎn)行為的監(jiān)督、健康行為的引導(dǎo)及必要幫助，提供更便利的指導(dǎo)，幫助患者主動(dòng)克服困難，促進(jìn)健康行為的實(shí)施意向并付諸實(shí)際行動(dòng)。表3可見干預(yù)組預(yù)防跌倒知識(shí)得分明顯優(yōu)于對照組。

知覺行為控制(perceived behavior control)是指個(gè)人對執(zhí)行某特定行為的控制能力的主觀評價(jià)和個(gè)體感知到的難易程度[14]，反映主體對內(nèi)部知識(shí)、技能、意志力的認(rèn)知和外部時(shí)間、便利、他人合作等的認(rèn)知[15]。有研究指出，計(jì)劃行為理論模型中實(shí)際的行為控制是指一個(gè)人擁有的技能、資源和其他執(zhí)行一個(gè)特定行為的先決條件。成功的行為不僅取決于一個(gè)有利的意圖, 而且還取決于一個(gè)足夠的行為控制水平[16]。本研究注重于使患者感知自身跌倒風(fēng)險(xiǎn)、獲取必要的知識(shí)、并積極實(shí)施行為能力訓(xùn)練，提升患者成功體驗(yàn)及信心，從而從信念、主觀規(guī)范及知覺行為控制全面提升患者，并改變其危險(xiǎn)行為，建立健康行為的意圖；提升患者健康行為的執(zhí)行能力。表3可見，干預(yù)組患者跌倒預(yù)防健康信念、健康知識(shí)、健康行為、危險(xiǎn)控制4個(gè)領(lǐng)域的改善均優(yōu)于對照組，實(shí)現(xiàn)了提高患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知、危險(xiǎn)/疏忽行為自我監(jiān)控、建立并保持健康行為的行為目標(biāo)。

4 結(jié)論

本研究基于計(jì)劃行為理論模型設(shè)計(jì)了老年患者跌倒預(yù)防健康教育計(jì)劃，以幫助患者提高跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，自我監(jiān)控危險(xiǎn)行為，并建立和維持健康行為，從而改善老年患者跌倒預(yù)防的護(hù)理結(jié)局。該計(jì)劃可操作性強(qiáng)，患者依從性高。護(hù)理結(jié)局分類規(guī)范了跌倒預(yù)防護(hù)理效果的評價(jià)，從狀態(tài)、行為和感知上測量患者對護(hù)理措施的反應(yīng)[10],通過實(shí)施護(hù)理措施前后患者結(jié)局分值差來體現(xiàn)護(hù)理效果[17],使應(yīng)用敘述性語言記錄措施的有效性成為可能[18]。課題組期望今后進(jìn)一步嘗試拓展和延伸護(hù)理結(jié)局在跌倒預(yù)防健康教育中的應(yīng)用。