力 晶 張 琳

世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)將疼痛列為第五大生命體征。為減輕癌癥患者的疼痛，許多醫(yī)院積極實施了許多相關(guān)措施，如創(chuàng)建癌癥規(guī)范化治療示范病房、完善疼痛評估體系、開展多模式鎮(zhèn)痛方式、制定個體化鎮(zhèn)痛模式等，但仍有很多患者忍受著爆發(fā)痛的折磨[1-3]。爆發(fā)痛是爆發(fā)性疼痛的簡稱，是指在慢性疼痛持續(xù)鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)超過持續(xù)(背景)疼痛的突發(fā)性、短時間的劇烈疼痛。爆發(fā)痛對癌痛患者有一系列的不良影響，常造成患者精神焦慮甚至影響其日?；顒雍退?。此外，爆發(fā)痛增加患者住院次數(shù)，延長住院時間，增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)[4-7]。在臨床治療的基礎(chǔ)上，尋找新的有助于控制爆發(fā)痛的方法顯得尤為重要。音樂療法是一門新興的邊緣交叉學(xué)科，他以音樂為媒介，運用一系列音樂活動，通過生理和心理的雙向作用達到治療疾病的目的。研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法可能有助于提高患者的睡眠質(zhì)量，改善負性情緒，增加患者的治療依從性[8-11]。本研究旨在探討音樂療法聯(lián)合肌肉放松訓(xùn)練在患者癌痛治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1-10月在我科就診的癌癥患者92例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理學(xué)明確診斷為癌癥；②患者接受止痛治療前的疼痛評分(numerical rating scale，NRS)為4～10分，即中重度疼痛；③接受規(guī)范化止痛治療后，NRS控制在4分以下，即無痛或輕度疼痛；④年齡≥18周歲；⑤意識清楚，能理解問卷內(nèi)容，人際交往溝通順暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非癌性疼痛；②接受規(guī)范化止痛治療5d后，疼痛控制不佳，NRS≥4分；③患者有嚴(yán)重軀體或明確診斷的精神疾患；④聽力障礙中度以上患者。采用隨機數(shù)字表法將其按1∶1的比例隨機分為干預(yù)組和對照組。2組患者在年齡、性別、文化水平、疾病分期方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

1.2 研究方法

對照組接受癌痛規(guī)范化治療和腫瘤科疼痛護理。按照WHO三階梯止痛原則使用止痛藥物，規(guī)范疼痛的評估、記錄及健康宣教，密切觀察用藥效果和藥物的不良反應(yīng)，積極處理出現(xiàn)的副反應(yīng)。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上，于入組時開始實施音樂療法聯(lián)合肌肉放松訓(xùn)練，時間為14d。

1.2.1音樂療法

①整個干預(yù)過程由受過音樂療法培訓(xùn)的腫瘤?？谱o士完成。干預(yù)前?？谱o士先與患者深入交流溝通，了解患者的疾病類型、家庭經(jīng)濟情況、文化水平等，對患者的音樂喜好及鑒賞能力有一個整體評估，依據(jù)每個患者的性格特征選擇適合個人特性的音樂類型。②盡量選擇輕松、舒緩的音樂，包括古典音樂、戲曲、輕音樂及懷舊音樂，建立一個音樂庫并將其下載到患者的手機播放。禁止患者聽節(jié)奏強烈、音調(diào)單一的音樂。如果患者為佛教信徒，可為其播放佛教音樂。音樂需護士試聽滿意后再為患者播放。③治療時間安排為每日上午、下午各20min，治療時間可根據(jù)患者的實際需求適當(dāng)延長。治療時要求病房環(huán)境相對安靜，患者取平臥或半臥位，保持身體放松，佩戴耳機聆聽音樂，音量根據(jù)個人舒適程度調(diào)節(jié)在40～60dB。上午的治療音樂可以讓患者自由選擇，下午的治療音樂由治療護士選擇，盡量選擇大自然的聲音，如海浪聲、鳥叫聲、風(fēng)聲等，護士引導(dǎo)患者專注自己的呼吸、放松身體、展開冥想、想象優(yōu)美的自然風(fēng)光或者其他愉快的心理體驗。

1.2.2肌肉放松訓(xùn)練

肌肉放松訓(xùn)練和音樂療法同時進行。整個干預(yù)過程由受過肌肉放松訓(xùn)練培訓(xùn)的腫瘤?？谱o士完成。治療開始前向患者講授肌肉放松訓(xùn)練的基礎(chǔ)知識和訓(xùn)練要點，為患者播放肌肉放松訓(xùn)練方法的視頻教程。干預(yù)者一對一指導(dǎo)訓(xùn)練，確保患者掌握正確的肌肉放松訓(xùn)練方法?；颊咴谟?xùn)練前排空大小便，取平臥位，干預(yù)者使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語讓患者放松心情，閉上眼睛。先從手部練習(xí)開始，引導(dǎo)患者將手握成拳頭狀，盡量握緊讓手有震動感，再把拳頭放開讓手部肌肉盡量放松，重復(fù)2次；雙手緊握成拳頭狀，然后將雙手及前臂向上彎曲，讓手腕盡量貼近肩膀；將肩膀用力上提，盡量讓肩膀貼近耳朵，用力；再讓肩膀慢慢自然下垂，盡量放松；頭盡量后仰，然后讓頭緩緩回到正常自然位置；再將下顎盡量貼近前胸后慢慢抬回原來位置；將眉毛、眼睛盡量往上抬，讓額頭肌肉感受到緊張感后恢復(fù)；眼睛緊閉感覺緊張后放松，用力咬緊牙關(guān)后慢慢放松；上下唇緊閉后放松，舌尖上頂?shù)缴项€后松弛；胸部訓(xùn)練時先吸一大口氣盡量讓胸部擴張后再呼氣放松， 腹部肌肉向內(nèi)收緊，感覺腹部肌肉緊張后松弛；將兩邊肩膀向后壓，胸部肌肉自然向前挺起感受到肌肉緊張后放松。腿部的放松訓(xùn)練，先指導(dǎo)患者將雙腳伸直抬高，腳背盡量向下感覺小腿肌肉緊張后慢慢放下，再讓患者雙腳伸直抬高，腳底往上鉤感受到緊張感后慢慢放下。這組訓(xùn)練法每個部位肌肉收緊時保持5～10s，松弛10s后再重復(fù)2次。訓(xùn)練時間為每天上午、下午各1次，20min/次。逐步讓患者掌握要領(lǐng)后獨立、熟練的進行肌肉放松訓(xùn)練。訓(xùn)練強度要適中，避免患者過度勞累，以患者能耐受為宜。

表1 2組患者基線特征比較

1.3 評價指標(biāo)

干預(yù)前1周及干預(yù)結(jié)束后1周比較2組爆發(fā)痛發(fā)生率、睡眠質(zhì)量和焦慮程度。①睡眠質(zhì)量評分：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)[12]調(diào)查2組患者的睡眠質(zhì)量并統(tǒng)計評分。②焦慮程度：采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)[13]調(diào)查2組患者的焦慮狀況，其中SAS評分在50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮。問卷由研究者統(tǒng)一發(fā)放，采用匿名調(diào)查。所有問卷當(dāng)場核對，確認填寫完整和回收，回收有效問卷184份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組干預(yù)前爆發(fā)痛發(fā)生率、睡眠質(zhì)量評分和焦慮程度比較，無統(tǒng)計學(xué)差異；干預(yù)后，干預(yù)組爆發(fā)痛的發(fā)生率低于對照組，睡眠質(zhì)量評分高于對照組，焦慮程度輕于對照組(表2-表4)。

表2 2組爆發(fā)痛發(fā)生率比較 [例(%)]

表3 2組睡眠質(zhì)量評分比較分)

3 討論

晚期癌癥患者大多伴有疼痛，全球腫瘤患者中爆發(fā)痛的總體發(fā)生率約為65%[14]。 劇烈的疼痛感讓患者產(chǎn)生巨大的心理壓力，影響患者的日常生活、飲食和睡眠，大大降低了患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者自殺[2-3,15]。因此，在日常護理工作中如何有效控制癌痛，減少爆發(fā)痛的發(fā)生顯得尤為重要。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，在傳統(tǒng)的治療方法外，人們更期待應(yīng)用心理治療的方式來解決病痛。音樂療法是利用樂音、節(jié)奏對存在生理或心理疾病的患者進行治療的一種心理治療方法。早在我國古代《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有五行音樂療法的記載，能結(jié)合不同患者的體質(zhì)或癥型辨證施護[16-18]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，音樂能刺激聽覺神經(jīng)中樞的興奮，降低大腦對痛覺中樞的興奮。同時，音樂能刺激腦垂體分泌具有鎮(zhèn)痛作用的內(nèi)啡肽。音樂療法不同于一般的音樂欣賞，他是通過特定的環(huán)境氛圍和特定的樂曲節(jié)奏、旋律，使患者心理上產(chǎn)生自我調(diào)節(jié)的作用，從而達到治療的目的[19]。護士在音樂背景下進行語言誘導(dǎo)，并且在音樂播放的同時，對音樂所包涵的意境進行描述，指導(dǎo)患者進入豐富的冥想境界，能減少單純音樂治療中患者難以理解音樂意境的弊端， 指導(dǎo)患者進入一種“狀態(tài)”，從而達到生理、心理、情緒和護理的統(tǒng)一。音樂療法聯(lián)合肌肉放松訓(xùn)練是一種系統(tǒng)的干預(yù)，音樂經(jīng)過大腦的整合和認知，能緩解人的緊張感，人體接受音樂中規(guī)律的聲波震動后也會發(fā)生相應(yīng)的震動并產(chǎn)生共振，激發(fā)人體內(nèi)在的潛能，提高應(yīng)激能力[20-23]。音樂療法具有緩解圍手術(shù)期的疼痛、調(diào)節(jié)負性情緒、改善失眠以及改善腦部功能等作用，但目前仍缺乏深入的研究[24-26]。在本研究中，我們對2組癌痛患者均采用了腫瘤科疼痛護理，干預(yù)組額外接受了音樂療法聯(lián)合肌肉放松訓(xùn)練，結(jié)果顯示干預(yù)組患者爆發(fā)痛的發(fā)生率、睡眠質(zhì)量評分更低，焦慮程度更輕。

表4 2組焦慮程度比較 [例(%)]

綜上所述，音樂療法聯(lián)合肌肉放松訓(xùn)練可以降低癌痛患者爆發(fā)痛的發(fā)生率，提高其睡眠質(zhì)量，改善患者焦慮情緒，提高治療的依從性。然而，音樂療法聯(lián)合肌肉放松訓(xùn)練在實際運用過程中依然存在不少問題，例如如何保證治療者的資質(zhì)符合音樂治療和肌肉放松訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn),治療音樂的選擇,肌肉放松訓(xùn)練方法的改良和統(tǒng)一等。只有進一步規(guī)范音樂療法和肌肉放松訓(xùn)練的內(nèi)容和操作流程，才能使這種治療方法得到更廣泛的應(yīng)用。