李娟娟 魏紹輝

醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury, MARSI)是指移除黏膠類(lèi)產(chǎn)品后的30 min或30 min以上的時(shí)間內(nèi)，皮膚出現(xiàn)持續(xù)性紅斑和/或其他的皮膚異常，如水皰、糜爛或撕裂等[1]。研究[2-4]顯示醫(yī)用黏膠引起的皮膚損傷會(huì)引起疼痛、感染、傷口面積增大，傷口延遲愈合，降低患者的生存質(zhì)量，增加醫(yī)療成本。一次性心電電極片粘貼于皮膚，易導(dǎo)致MARSI發(fā)生[5]，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)一次性心電電極片相關(guān)皮膚損傷的重視。目前，我國(guó)關(guān)于一次性心電電極片的綜述文獻(xiàn)較少，本文將從一次性心電電極片相關(guān)性皮膚損傷的影響因素、預(yù)防措施、皮膚損傷后的處理三個(gè)方面進(jìn)行綜述，旨在為臨床護(hù)理工作提供相關(guān)的指導(dǎo)。

1 一次性心電電極片相關(guān)性皮膚損傷的現(xiàn)狀

一次性心電電極片是連接心電監(jiān)護(hù)儀與患者的醫(yī)用傳感器，采用醫(yī)用黏膠進(jìn)行粘貼，使用方便，粘貼牢固，導(dǎo)電性能好、操作簡(jiǎn)單、不易發(fā)生交叉感染，在臨床上廣泛應(yīng)用[6]。研究[7-10]報(bào)道，由于使用一次性心電電極片所致皮膚損傷的發(fā)生率為26.0%～76.8%，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、紅斑、丘疹、水皰等，甚至發(fā)生表皮松解及皮膚壞死[11]。

2 影響因素

2.1 人口學(xué)因素

年齡是一次性心電電極片相關(guān)性皮膚損傷的重要影響因素之一，老年患者皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易受損[12-13]。研究報(bào)道[14]，60歲以上患者為皮膚損傷的高危人群。此外，性別也是影響皮膚損傷的重要因素，張丹鳳等[15]的研究表明，女性皮膚損傷的發(fā)生率高于男性，主要是因?yàn)樵谕g的成年人群中，男性皮膚相對(duì)較厚，抵抗外界摩擦和刺激能力較女性強(qiáng)。

2.2 患者自身因素

2.2.1 基礎(chǔ)疾病

當(dāng)患者病情較重時(shí)，皮膚生理異常、低蛋白血癥、循環(huán)不穩(wěn)定等內(nèi)在因素及呼吸機(jī)輔助呼吸等外在刺激使皮膚的易損性增加[7]。若患者患有糖尿病、濕疹、皮炎、潰瘍、慢性炎癥、局部組織炎性病變等基礎(chǔ)疾病，或因疾病需要放射性治療及使用免疫抑制劑、抗生素、抗凝劑、激素等藥物會(huì)使皮膚自我防御能力下降，導(dǎo)致皮膚損傷[16-17]。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況

研究[15]顯示，營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；颊咂つw損傷比例高于營(yíng)養(yǎng)良好患者，主要原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良患者皮膚的耐受力較低，而營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；颊咂は轮据^厚，使皮膚的抵抗力下降。

2.2.3 汗液刺激

鄭文雅等[7]研究報(bào)道， 出汗者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)時(shí)皮膚損傷發(fā)生率達(dá)38.2%，非出汗者發(fā)生率為19.7%，說(shuō)明汗液可能和一次性電極片上凝膠樣物質(zhì)反應(yīng)引起皮膚損傷。Bahareh等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，在患者出汗的情況下，干電極與凝膠電極一樣會(huì)導(dǎo)致皮膚損傷。

2.3 電極片相關(guān)因素

一次性心電電極片的芯頭及粘合膠等化學(xué)物質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間與皮膚接觸，會(huì)造成外源性刺激而發(fā)生接觸性皮膚損傷[19-20]。目前對(duì)于一次性心電電極片的更換時(shí)間不統(tǒng)一，電極片粘貼部位的皮膚不透氣、水分不易散發(fā)，長(zhǎng)時(shí)間粘貼會(huì)導(dǎo)致皮膚浸漬，增加皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 護(hù)理人員因素

目前，國(guó)內(nèi)外普遍存在護(hù)理人員對(duì)皮膚創(chuàng)傷認(rèn)識(shí)不足和預(yù)防措施欠缺等問(wèn)題[21-22]。研究[23-25]顯示，我國(guó)護(hù)理人員對(duì)醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷的知信行處于中等水平。MARSI相關(guān)知識(shí)不足，會(huì)導(dǎo)致對(duì)皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)不足及護(hù)理措施不到位，如以去除皮膚油脂及清潔為目的，在粘貼電極片前用砂紙片刮擦皮膚,此方法會(huì)對(duì)皮膚造成輕度損傷而導(dǎo)致粘貼處皮膚發(fā)紅或破損,給患者造成痛苦[26]。此外，護(hù)理人員在揭取電極片時(shí)，用力過(guò)度或角度不合適，也會(huì)增加皮膚撕脫傷的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

2.5 其他因素

留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，導(dǎo)管附近殘留的皮膚消毒劑會(huì)使皮膚的易損性增加，在此處粘貼一次性心電電極片導(dǎo)致皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)增高[27]。此外，有皮膚過(guò)敏史的患者也是皮膚損傷的高危人群[15]。

3 預(yù)防措施

3.1 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)

一項(xiàng)對(duì)三甲醫(yī)院臨床護(hù)士醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防知識(shí)及行為調(diào)查結(jié)果顯示，臨床護(hù)理人員醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷的預(yù)防知識(shí)總體掌握情況較差，預(yù)防知識(shí)及預(yù)防行為急需提高[28]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員相關(guān)理論、操作的培訓(xùn)及科室管理。通過(guò)理論學(xué)習(xí)，不斷更新理念，使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到其重要性及進(jìn)行預(yù)防的必要性，從而加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。同時(shí)，注重對(duì)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)的薄弱處進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn);通過(guò)多種形式的操作培訓(xùn)及考核，加強(qiáng)其操作的規(guī)范性，并進(jìn)行質(zhì)控，避免人為因素所造成的損傷。通過(guò)科室管理，對(duì)損傷情況進(jìn)行登記及隨訪，便于提高對(duì)損傷情況的認(rèn)識(shí)及原因分析，集思廣益，并開(kāi)展相關(guān)活動(dòng)，如個(gè)案討論，品管圈等，提出更好的預(yù)防措施。

3.2 有效評(píng)估

詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，并對(duì)需要粘貼電極片處的皮膚情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，以便于識(shí)別和保護(hù)高危患者。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷的評(píng)估量表缺乏，需要進(jìn)一步的研究[29-30]。

3.2 選擇恰當(dāng)?shù)碾姌O片

國(guó)際皮膚撕裂傷咨詢(xún)組建議[31-32]：醫(yī)護(hù)人員在選擇黏膠類(lèi)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)根據(jù)預(yù)期用途、解剖位置、使用部位的環(huán)境條件來(lái)選擇，以保持局部皮膚的恒定濕度，同時(shí)也可保護(hù)周?chē)つw；建議選擇張力小、透氣性好、延展性好的黏膠產(chǎn)品，如有機(jī)硅粘合劑。目前，電極片的種類(lèi)多種多樣，且各具特點(diǎn)，在選擇電極片時(shí)，應(yīng)對(duì)其監(jiān)護(hù)效果、透氣性、對(duì)皮膚損傷情況、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、患者的特點(diǎn)等進(jìn)行綜合考慮，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)保護(hù)性防醫(yī)用黏膠損傷心電電極片的研發(fā)及應(yīng)用。

3.3 應(yīng)用皮膚保護(hù)劑及皮膚保護(hù)膜

美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)發(fā)布的2016版最佳實(shí)踐指南[33]明確指出，可使用皮膚保護(hù)劑來(lái)降低皮膚暴露在黏膠產(chǎn)品中發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[34]報(bào)道，擦拭爐甘石與維生素C能預(yù)防老年患者電極片所致的皮膚過(guò)敏。在帥蘇蓉等[10]研究報(bào)道，粘貼電極片前局部皮膚涂抹一層皮炎平，可預(yù)防皮膚損傷。 嚴(yán)海珠[12]報(bào)道粘貼電極片前局部涂抹蘆薈膠，可有效預(yù)防電極片致接觸性皮炎的發(fā)生。但在臨床操作中發(fā)現(xiàn)，涂抹皮炎平或蘆薈膠的用藥量不易把握，且涂抹不均勻會(huì)影響心電監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

皮晨曦[9]的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用皮膚保護(hù)膜可使老年患者的電極片所致皮膚損傷由42.3%下降至11.5%，還可以降低皮膚損傷程度，在提高患者的舒適度的同時(shí)，不影響監(jiān)測(cè)效果。在柯海榮等[35]的研究中，發(fā)現(xiàn)3M Cavilon液體敷料可使電極片致皮膚過(guò)敏的發(fā)生率由31.9%降至11.9%。3M液體敷料對(duì)皮膚的保護(hù)作用在嬰幼兒、兒童、老年群體中均得到了證實(shí)[36-38]，但皮膚保護(hù)膜的價(jià)格相對(duì)較高，且其本身沒(méi)有抑菌作用。目前，臨床上所使用的電極片為不透明的，不利于及時(shí)監(jiān)測(cè)患者電極片下皮膚的感染及損傷情況，應(yīng)注重能夠形成一層分子級(jí)隱性膜，具有抑菌性且價(jià)格較低的皮膚保護(hù)膜的應(yīng)用，如殼聚糖抗菌成膜噴劑等。

3.4 合理更換及使用電極片

一次性心電電極片的更換時(shí)間是臨床上關(guān)注的焦點(diǎn)，如果使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者容易出現(xiàn)皮膚損傷，同時(shí)還會(huì)對(duì)心電監(jiān)測(cè)的效果產(chǎn)生影響;而更換過(guò)于頻繁，也會(huì)增加皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。合理更換電極片顯得尤為重要。目前，我國(guó)更換電極片的使用時(shí)間普遍為24～72 h[39]，但大家對(duì)于更換時(shí)間有著不同的看法，觀點(diǎn)主要集中在12 h、24 h、24～48 h、72 h及7 d更換1次[40-46]，發(fā)現(xiàn)電極片卷邊、粘貼不牢、脫落，患者出現(xiàn)皮膚不適及影響監(jiān)護(hù)效果時(shí)及時(shí)更換。張丹鳳[15]的研究中認(rèn)為，要根據(jù)影響因素來(lái)決定電極片的更換時(shí)間，≥60歲營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的女性患者應(yīng)48 h內(nèi)更換1次電極片，<60歲營(yíng)養(yǎng)良好的男性可72 h更換1次電極片。

在使用一次性心電電極片過(guò)程中，護(hù)士要及時(shí)觀察患者皮膚情況，同時(shí)注意傾聽(tīng)患者的主訴及家屬的反饋，提高對(duì)其重視程度，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理，不僅會(huì)降低一次性電極片相關(guān)皮膚損傷的發(fā)生率及皮膚損傷的程度，還會(huì)提高患者的滿(mǎn)意度。

3.5 正確揭除電極片

揭除電極片時(shí)，運(yùn)用正確的方法對(duì)于預(yù)防撕脫傷有重要意義。對(duì)于揭除方法的選擇，美國(guó)聯(lián)邦疾病控制中心頒布的指南[1]推薦使用濕棉球礦物油或凡士林油涂抹電極片粘貼處皮膚的方法來(lái)移除黏膠劑，避免使用乙醇和有機(jī)溶劑。趙修芬等[47]研究報(bào)道，在揭除電極片時(shí)可先用濕熱毛巾熱敷局部，以減輕揭除時(shí)由于牽拉導(dǎo)致的疼痛及避免撕脫傷。此方法具有可行性，但耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)于皮膚感知力較弱的患者及昏迷患者，容易造成燙傷。據(jù)文獻(xiàn)[48]報(bào)道，可以應(yīng)用棉簽蘸取少量乙醇或者維生素C注射液浸濕電極片的周?chē)?，還可以使用潤(rùn)膚油浸潤(rùn)電極片的周?chē)越档宛つz與皮膚的貼合程度,以方便揭除,但應(yīng)用乙醇時(shí)應(yīng)慎重。在揭除一次性心電電極片的操作中，護(hù)士應(yīng)以0°或180°沿蘭格氏線揭除，以保證皮膚的完整性[49]。在使用正確的方法揭除一次性心電電極片的前提下，我們還要關(guān)注對(duì)于黏膠殘留的痕跡去除，避免黏膠對(duì)皮膚的持續(xù)刺激，以免給患者造成不必要的皮膚損傷。

4 皮膚損傷后的處理

國(guó)際傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì)在 MARSI規(guī)范化處理流程方面提出的專(zhuān)家共識(shí)[1]指出：當(dāng)患者皮膚出現(xiàn)癥狀時(shí)，首先應(yīng)識(shí)別 MARSI的類(lèi)型，然后根據(jù)損傷的類(lèi)型采取針對(duì)性的處理措施，以促進(jìn)傷口的快速愈合。

4.1 接觸性皮炎

4.1.1 瘙癢

使用一次性電極片后瘙癢嚴(yán)重者，可用手掌輕輕拍擊皮膚，并局部按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)給予爐甘石、痱子粉、薄荷粉涂抹。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用此方法處理后，患者瘙癢癥狀可在2～3 d后消失[15,48]。護(hù)士還要囑咐患者及家屬避免使用粗糙的毛巾擦洗，并且不要用手搔抓，防止皮膚破損造成感染。

4.1.2 水皰

當(dāng)出現(xiàn)水皰時(shí)，護(hù)理人員要根據(jù)水皰的大小采取不同的措施。當(dāng)水皰面積較大時(shí)，用無(wú)菌注射器穿刺抽吸，給予護(hù)創(chuàng)噴涂創(chuàng)面并且用康惠爾泡沫敷料覆蓋以防止感染[49]；當(dāng)水皰較小時(shí)，涂皮炎平軟膏或給予硼酸軟膏覆蓋1～2 d，同時(shí)要禁止摩擦，避免小水皰破潰，滲液吸收后結(jié)痂愈合，一般需要10 d左右[8,14]。此外，文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用燒傷膏或京萬(wàn)紅對(duì)水皰的處理也有一定的效果[50]。

4.1.3 皮膚過(guò)敏

對(duì)于皮膚過(guò)敏者，劉巧玲[51]研究報(bào)道可用百多邦和氟輕松軟膏外用，4 d后可好轉(zhuǎn)。據(jù)韓珊珊[52]的研究報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用多磺酸粘多糖乳膏(商品名喜療妥)和糠酸莫米松乳膏(商品名艾洛松)具有良好的藥物協(xié)同性，對(duì)于治療一次性心電電極片所致皮膚過(guò)敏效果良好。此外，應(yīng)用蘆薈膠、紅霉素、氧化鋅、創(chuàng)面液體保護(hù)膜后均能有效緩解皮膚過(guò)敏的癥狀[53-56]。

4.2 皮膚破損

研究表明,給予2%的龍膽紫或氫化可的松軟膏涂抹，或者局部涂2%甲紫液于皮膚損傷處，同時(shí)保持皮膚的清潔、干燥，可以防止皮膚感染，對(duì)皮膚破損有一定的療效[14]，還可應(yīng)用水膠體敷料，促進(jìn)皮損皮膚的濕性愈合，提高一次性電極片引起的皮膚損傷的治療效果[17]。但使用抗生素及糖皮質(zhì)激素副作用較多，且采用涂抹的方式易于將手部細(xì)菌帶到皮膚損傷處引起感染，在涂抹過(guò)程中對(duì)傷口的觸碰會(huì)增加患者的痛苦。

5 小結(jié)

一次性心電電極片所致的皮膚損傷，不僅會(huì)增加患者的痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)影響病情的觀察與監(jiān)測(cè)，使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增高。積極有效的預(yù)防及處理措施，可有效降低一次性心電電極片相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生率及促進(jìn)皮膚損傷的愈合。但是目前關(guān)于MARSI尚缺乏統(tǒng)一的指南及標(biāo)準(zhǔn)[1]，對(duì)于一次性心電電極片相關(guān)性皮膚損傷的預(yù)防及治療措施還有待進(jìn)一步的探索。