米 娜 吳 瑗 趙漢寧 馮勝軍 唐小梅 徐軍發(fā)

(廣東醫(yī)科大學(xué)，東莞 523808)

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)內(nèi)容抽象，新概念多，理論邏輯性強(qiáng)，內(nèi)在關(guān)聯(lián)緊密[1,2]，部分同學(xué)認(rèn)為醫(yī)學(xué)免疫學(xué)難懂不好學(xué)，不易掌握，有的同學(xué)認(rèn)為該課題與臨床醫(yī)療工作關(guān)系不大，不想學(xué)。如何促進(jìn)學(xué)生把握課程規(guī)律并保持學(xué)習(xí)興趣和激情，每位醫(yī)學(xué)免疫學(xué)老師都煞費(fèi)苦心，筆者在教學(xué)工作中也總結(jié)出一些方法，現(xiàn)與同行們進(jìn)行交流。

1 巧開篇

巧妙的開篇既可以是一個分子或制劑的發(fā)現(xiàn)過程，也可以是一個臨床病例的分析與討論，還可以是當(dāng)下流行熱點(diǎn)問題的展開。無論是整個《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》課程的開頭還是每一個章節(jié)的導(dǎo)入，一個精心設(shè)計的開篇[3]，都能有效地將一無所知的學(xué)生帶進(jìn)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)大門并初步了解醫(yī)學(xué)免疫學(xué)。我們以烈性傳染病天花的發(fā)病及預(yù)防作為醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的開篇，將人類在對病毒一無所知的時期，卻能發(fā)現(xiàn)以人痘接種甚至牛痘接種進(jìn)行預(yù)防天花的歷史故事介紹給學(xué)生，這既展示了中國人的聰明和善于發(fā)現(xiàn)總結(jié)的能力，又體現(xiàn)出英國醫(yī)生琴納的執(zhí)著與奉獻(xiàn)精神。最終因全球廣泛普遍接種牛痘而有效地阻止了被人喻為“九死一生”的天花的蔓延，并且也因?yàn)橐呙绲慕臃N而徹底消滅天花病毒。學(xué)生在不知不覺聽故事的過程中得知免疫的來源、掌握了免疫的概念、了解免疫學(xué)研究的范疇，達(dá)到介紹緒論的目的。這個開篇故事的設(shè)計不僅讓學(xué)生對這門課程的學(xué)習(xí)產(chǎn)生興趣，同時也灌輸了醫(yī)生的治病救人理念，讓學(xué)生懂得作為醫(yī)生，要具有不辭辛苦，甚至奉獻(xiàn)生命的精神，達(dá)到了既教書又育人的目的。除了課程的開篇要具有吸引力和引導(dǎo)作用，每一章內(nèi)容也同樣需要一個精彩的導(dǎo)入。如抗體的引入以最新的一些流行病的預(yù)防開篇，當(dāng)SARS流行時，引入的是病人治愈后的血清可以用于患者的治療或與感染者有過密切接觸的疑似患者預(yù)防。再如前段時間大家熟知的埃博拉病毒的感染，用美國的兩名醫(yī)護(hù)人員使用抗體最終治愈的實(shí)例，既讓同學(xué)們初步了解了抗體作用的重要性，也激起學(xué)生們想充分了解抗體的欲望。巧妙的開篇往往能起到事半功倍的作用，在吸引同學(xué)“眼球”的同時，也將本章學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容預(yù)通知給每位同學(xué)，將學(xué)生快速帶入學(xué)習(xí)境界。

2 明主線

主線是一章內(nèi)容甚至一本書中占主導(dǎo)地位或主要統(tǒng)領(lǐng)事物發(fā)展的線條，特指內(nèi)容的主要線索。如果始終圍繞主線進(jìn)行教學(xué)，重點(diǎn)會相當(dāng)突出，學(xué)生也能在很短的時間內(nèi)把握住中心內(nèi)容。醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是一門邏輯性強(qiáng)的學(xué)科，如果沒有了解清晰的主要線索[4]，總會有瞎子摸象的感覺。如果學(xué)生始終不知道自己學(xué)什么？為什么學(xué)？也就始終不知道怎么學(xué)？更談不上如何學(xué)好了。把握不住主線，會極大地打擊學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，那么再巧的開篇也會失去作用。所以在第一章給學(xué)生先介紹目錄，然后繪制一個簡單的醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的主線即免疫應(yīng)答過程的思維導(dǎo)圖(圖1)。通過這個流程圖，讓同學(xué)們知道，他們即將學(xué)習(xí)的細(xì)胞和分子，在整個免疫應(yīng)答過程中處于什么地位？能發(fā)揮什么作用？在哪個環(huán)節(jié)發(fā)揮作用？如此介紹后，學(xué)生往往會認(rèn)為免疫學(xué)還是比較容易掌握的，沒有懼怕感，也會以比較輕松的狀態(tài)接受新內(nèi)容了。

實(shí)際上具體到每一章節(jié)也是如此，很多章節(jié)都可以通過針對相應(yīng)分子和細(xì)胞的概念介紹，引出本章的主要內(nèi)容。如抗體的概念，是經(jīng)抗原刺激，B細(xì)胞活化后增殖分化為漿細(xì)胞產(chǎn)生的能與抗原發(fā)生特異性結(jié)合的免疫球蛋白。通過介紹概念便可以明確，本章內(nèi)容第一是學(xué)習(xí)免疫球蛋白的概念與結(jié)構(gòu)，而抗體本質(zhì)就是免疫球蛋白，其二便是學(xué)習(xí)抗體能與抗原發(fā)生特異性結(jié)合的原因及作用，這一點(diǎn)則更加強(qiáng)調(diào)抗體的功能。如此本章需要學(xué)習(xí)的兩個主要問題非常清晰，即抗體的結(jié)構(gòu)與功能。重點(diǎn)突出，主線分明。在教學(xué)過程中教師應(yīng)該及早讓同學(xué)們明白醫(yī)學(xué)免疫學(xué)這門課程及每一個章節(jié)的主線，便于學(xué)生有針對性的學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)。

3 重內(nèi)涵

圖1 適應(yīng)性免疫應(yīng)答的基本過程Fig.1 Basic process of adaptive immune responseNote: Ag.Antigen;T.T cell;B.B cell;Tm.Memory T cell;Bm.Memory B cell;Ab.Antibody.

內(nèi)涵是一本書或一章內(nèi)容的核心內(nèi)容，是實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容。醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的內(nèi)涵就是免疫應(yīng)答。將免疫應(yīng)答的主要過程先介紹清楚，并強(qiáng)調(diào)無論是前期學(xué)習(xí)的免疫分子或免疫細(xì)胞等基礎(chǔ)內(nèi)容，還是后期學(xué)習(xí)的免疫性疾病等病理階段，都是圍繞免疫應(yīng)答過程介紹。因此，在整個學(xué)習(xí)過程中需要不斷強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的核心內(nèi)容，將各章內(nèi)容都和免疫應(yīng)答的過程相關(guān)聯(lián)。如教師在每一章學(xué)習(xí)開始時都展示圖1，讓學(xué)生領(lǐng)會，本章內(nèi)容屬于整個過程的哪個環(huán)節(jié)，其作用的重要性便一目了然了，同時也不斷提醒學(xué)生牢牢把握住醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的中心，在學(xué)習(xí)過程中通過不斷回顧加深印象。如介紹固有免疫時，要首先介紹固有免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫應(yīng)答基本過程，都有識別階段、活化階段和效應(yīng)階段等相似的過程，然后再介紹兩種免疫應(yīng)答之間的區(qū)別，如此學(xué)生會覺得很多內(nèi)容都似曾相識，參照核心內(nèi)容進(jìn)行對比學(xué)習(xí)，理解和記憶都會更加輕松自如。這樣醫(yī)學(xué)免疫學(xué)內(nèi)容由最初的適應(yīng)性免疫應(yīng)答作為基礎(chǔ)，再逐漸深入學(xué)習(xí)至固有性免疫應(yīng)答。圖1便可以逐漸豐富成圖2。

圖2中沒有繪出的細(xì)胞因子不是因?yàn)樗恢匾?，而是它們無處不在，可出現(xiàn)在每一個環(huán)節(jié)，顯示出廣泛而重要的調(diào)節(jié)。當(dāng)免疫功能失調(diào)便會出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)，正常與異常的免疫應(yīng)答便組成整個《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》，見圖3。主線明朗，富有內(nèi)涵。內(nèi)容循序漸進(jìn)，深入淺出，即便最終出現(xiàn)了很復(fù)雜的思維導(dǎo)圖，學(xué)生理解起來也毫無困難。

4 接地氣

圖2 適應(yīng)性免疫應(yīng)答和固有性免疫應(yīng)答Fig.2 Adaptive immunity and innate immunityNote: MHC.Major histocompatibility complex;NK.Natural killer cell;Mφ.Macrophages.

圖3 醫(yī)學(xué)免疫學(xué)Fig.3 Medical ImmunologyNote: AID.Autoimmune diseases.

在與學(xué)生的日常溝通與交流中，有些學(xué)生反映免疫學(xué)太抽象，不明白學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)對今后的醫(yī)療工作有何幫助。作為老師必須要讓學(xué)生明確學(xué)習(xí)目的，具有學(xué)習(xí)動力?？梢杂米詈唵巫罱拥貧獾脑捵尦鯇W(xué)者有興趣接觸免疫學(xué)。譬如，在第一節(jié)課就問學(xué)生接種過哪些疫苗，通常都知道接種過幾種，教師便可以順勢介紹，說這些都是根據(jù)免疫學(xué)原理設(shè)計并制備而被廣泛使用的。用這種接地氣的實(shí)例介紹，突顯出醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的重要性。如果授課時完全照搬書本的語言，那么就失去教師的作用了。因此做到接地氣才是對授課教師真正的考驗(yàn)，只有用一些接地氣的通俗易懂的語言來描述和講解，學(xué)生才能在較短時間內(nèi)，理解并接受高深的專業(yè)信息。比如在介紹腫瘤免疫時，腫瘤細(xì)胞的逃逸機(jī)制是必須掌握的內(nèi)容。其中涉及到的主要機(jī)制有七八條，為了能讓學(xué)生在短時間內(nèi)接受這些相對抽象的理論，可用一些接地氣的事例進(jìn)行比喻[5]，達(dá)到引人入勝的目的。如將其總結(jié)為“跑的快、躲得好、耍無賴、用損招”。仔細(xì)理解一下，腫瘤細(xì)胞和機(jī)體何嘗不像日常生活中互相爭斗的雙方。腫瘤細(xì)胞生長速度快即繁殖多“跑的快”，以至于機(jī)體的免疫細(xì)胞無法及時有效地清除腫瘤細(xì)胞，這不正符合三十六計中的“走為上策”嗎？而通過腫瘤細(xì)胞表面的各種變化如抗原的缺失或調(diào)變、輔助分子的缺失等，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞無法被免疫細(xì)胞識別或者即使識別也無法對其產(chǎn)生有效的清除則可用“躲得好”來比喻。但即便免疫細(xì)胞識別并已活化對腫瘤細(xì)胞啟動殺傷作用時，腫瘤細(xì)胞自身表達(dá)的抗凋亡分子，仍可以阻止腫瘤細(xì)胞的凋亡，很有點(diǎn)“耍無賴”的表現(xiàn)。而兩者PK用點(diǎn)小伎倆，乘其不備下點(diǎn)毒，或手上戴著釘子先傷及對手，讓對手無法正常與之對抗，類似情景在古裝戲中很常見，這可以很好的延伸到腫瘤細(xì)胞釋放一些抑制性的細(xì)胞因子作用于免疫細(xì)胞，使得免疫細(xì)胞的功能下降，最終使得腫瘤細(xì)胞逃脫免疫監(jiān)視，這招數(shù)也實(shí)在是有點(diǎn)“損”了。通過如此接地氣的比喻，學(xué)生能在很短的時間內(nèi)跟上教學(xué)節(jié)奏，掌握關(guān)鍵內(nèi)容。明白只有針對這些環(huán)節(jié)進(jìn)行阻斷，才是腫瘤治療的發(fā)展之路。甚至可以想象兩者PK時是否還可有其他招數(shù)，促進(jìn)學(xué)生進(jìn)一步拓展思維。

5 多互動

課堂上與學(xué)生充分互動，是任何學(xué)科大課講授時的必備要求[6]。一則隨時了解學(xué)生對內(nèi)容的理解情況，二則可以讓學(xué)生的注意力緊跟教學(xué)進(jìn)程。這也是目前流行的精品課程和幕課等線上課程無法超越和替代的。如介紹抗體的免疫原性時，很多同學(xué)剛開始并不理解，抗體為什么又是抗原呢？當(dāng)同學(xué)們表示不理解時，老師和同學(xué)可以共同對抗原具備的條件進(jìn)行回憶，一步一步梳理，通常都能理解。而使用抗體時其具備的抗原能力會使得抗體的使用受限，這就促使學(xué)生主動考慮如何降低抗體的免疫原性。因此對抗體水解片段內(nèi)容的學(xué)習(xí)充滿興趣，并最終能通過自己掌握的知識提出解決辦法，大大激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性。有些同學(xué)甚至課后主動翻閱相關(guān)參考資料，力求找到更好的解決方法。再如MHC中基因的遺傳特點(diǎn)往往會令學(xué)生不解。其實(shí)將其比喻為人的身份證，就很好理解。提問為什么由原來的15位增加為18位身份證號呢，每位同學(xué)都會想到，只有18位才能保證中國人每人一個獨(dú)特的數(shù)字組合。那么MHC基因有兩百多個基因座位，是不是可以讓全球的人都有可能具有唯一的一套基因身份證的序列呢，這個很容易理解。又為什么能保證每個人都不一樣呢，這就是這組基因的高度多態(tài)性，由于隨機(jī)組合的原因，在隨機(jī)的人群中，兩百多個基因座位的排列都是一樣的概率為零。因此隨機(jī)的人群中，每個人的MHC都是獨(dú)一無二的。但針對身份證進(jìn)行研究后會發(fā)現(xiàn)，某些數(shù)字的組合會經(jīng)常出現(xiàn)，如最明顯的是出生年份，很顯然由于目前大部分人是20世紀(jì)出生的人，所以19這個組合最多見，少見18，而17、21等就沒有了，這說明身份證號碼的數(shù)字不是隨機(jī)組合的。因此可以理解，MHC基因其實(shí)也有一定的規(guī)律，不是完全隨機(jī)組合的，這就是所謂的連鎖不平衡現(xiàn)象。通過不平衡的表現(xiàn)，對于某些組合的研究會比研究某個基因型別更有價值，這樣解釋學(xué)生就談不上有什么不懂了。通過常見現(xiàn)象剖析專業(yè)理論并與學(xué)生多互動，讓學(xué)生不知不覺地進(jìn)入專業(yè)領(lǐng)域，不僅減少了深奧的解釋環(huán)節(jié)，也利于學(xué)生進(jìn)一步拓展思維空間。

6 善總結(jié)

善于總結(jié)這個能力也是老師應(yīng)起的作用，因?yàn)閷I(yè)的教師在自己專業(yè)上投入的時間和精力是最多的，經(jīng)過多年的積累，任何一位老師都會總結(jié)出一些有助于記憶和理解的方法[7]，將這個方法傳授給學(xué)生，可以讓學(xué)生在較短的時間內(nèi)把握核心，掌握關(guān)鍵。如免疫學(xué)中Ⅰ型超敏反應(yīng)的特點(diǎn)可以用五個字總結(jié)“快、再、個、逆、IgE”，說明Ⅰ型超敏反應(yīng)的發(fā)生特點(diǎn)是反應(yīng)“迅速”甚至可以在幾秒之內(nèi)發(fā)生、如果及時救治，可被治愈。值得強(qiáng)調(diào)的是治愈后如再次接觸過敏原可以“再次”發(fā)生。之所以要進(jìn)行皮試，是因?yàn)榧词鼓澄镔|(zhì)是常見的過敏原，也不是所有的機(jī)體都過敏，具有“個體”差異。超敏反應(yīng)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)以功能異常為主，因此表現(xiàn)多為“可逆性”損傷。Ⅰ型超敏反應(yīng)是由一般人機(jī)體當(dāng)中含量極低的“IgE”介導(dǎo)。這種簡潔明了的順口溜，可讓學(xué)生終生難忘。

其實(shí)《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》的授課方式可以多種多樣，只要教師多想、多試、多與學(xué)生溝通，一定會有更好的適宜的教學(xué)方法。在歸納和總結(jié)的過程中，既提升了的學(xué)生的思考空間和能力，也促進(jìn)了教師的授課和拓展能力。如此良性循環(huán)，相信《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》這門一直被學(xué)生視為“四大名補(bǔ)”之一的課程，一定能成為讓學(xué)生逐漸喜歡并積極鉆研的一門課程。