薛孝威，韓婷，顧加祥，張乃臣，劉宏君，張文忠

（1.揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 蘇北人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 揚州 225000；2.揚州大學(xué)廣陵學(xué)院，江蘇 揚州 225127）

自1968年Komatsu and Tamai首次報道拇指再植以來，顯微外科技術(shù)在斷指再植的應(yīng)用得到了顯著發(fā)展。指尖再植是指甲根以遠或指腹螺紋中心以遠部分的斷指再植[1]，目前指尖再植已在各級醫(yī)院開展，且取得了較高的成功率。因指尖再植無可吻合的指背靜脈，且指側(cè)方及掌側(cè)靜脈探尋困難，目前大部分指尖再植僅吻合單一指動脈。2016年1月-2018年5月我科應(yīng)用不吻合靜脈進行指尖再植37指，成活33指，獲得比較滿意的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例37指，男27例30指，女7例7指；年齡20～61歲，平均41.3歲。損傷原因：電鋸傷8指，沖壓傷18指，絞傷5指，切割傷6指。受傷指分別為：拇指7指，示指5指，中指10指，環(huán)指13指，小指2指。

1.2 手術(shù)方法

指根或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后，上臂或指根止血帶止血，顯微鏡下清創(chuàng)，依次探查遠近端血管神經(jīng)，血管修剪至內(nèi)外膜無分層、內(nèi)膜光滑、無絮狀組織、近端血管噴血活躍（若為緩慢流出、解痙松解后無改善繼續(xù)向近端探查），并予以標(biāo)記血管神經(jīng)；依據(jù)皮膚條件、血管長度決定短縮指骨長度，短縮限制在0.2 cm以內(nèi)；當(dāng)血管缺損較多時，將動脈弓一側(cè)剪斷，延長動脈長度；若仍無法完成再植時則進行血管移植。根據(jù)骨折塊大小決定是否固定骨折塊，然后在10倍顯微鏡下，以0/10縫線縫合血管3～6針，外膜縫合法至少接合神經(jīng)一根。所有病例均未進行靜脈吻合，進行血管移植一指。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗感染、抗凝、解痙、擴血管、保暖等處理，臥床7～10 d。根據(jù)指體血運情況選擇性放血治療，本組放血治療15指，放血時間2～5 d。一般10 d后指導(dǎo)患者功能康復(fù)訓(xùn)練，6～8周拔除克氏針。

2 結(jié)果

本組34例37指，33指再植成活，其中1指部分壞死，指端縮短部分骨質(zhì)殘端修整；1指放血口部分皮膚壞死，予以皮瓣修復(fù)術(shù)；其余4指完全壞死，總成活率89.2%（部分壞死病例歸入成活指體）。術(shù)后隨訪3～21個月，再植指體外形飽滿27指（排除兩例部分壞死病例），4指指體出現(xiàn)輕度萎縮，離斷指端痛溫覺恢復(fù)良好，指腹兩點辨別覺5～14 mm，6指指甲出現(xiàn)不同程度畸形，運動功能良好。

典型病例：患者 男，37歲，因擠壓致左環(huán)指離斷1.5 h入院。?？撇轶w：左環(huán)指自甲床中段完全離斷，創(chuàng)緣不整齊，碾挫嚴(yán)重，末節(jié)指骨骨折、外露。完善相關(guān)檢查，急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左環(huán)指指尖再植術(shù)。術(shù)中以0/10縫線吻合1條指動脈終末支，縫合4針，靜脈未吻合，指神經(jīng)接合一支，通血后指體張力較高，輔以小切口放血治療4 d；常規(guī)給予抗感染、抗凝、解痙、擴血管、保暖等處理，臥床一周。術(shù)后再植指體順利成活，術(shù)后3個月隨訪，左環(huán)指末節(jié)指體飽滿，指甲生長良好，外形滿意，兩點辨別覺為10 mm，各指間關(guān)節(jié)活動良好(圖1-4)。

圖 1，2 術(shù)前

圖 3，4 術(shù)后3個月

3 討論

3.1 重視吻合血管質(zhì)量

隨著顯微外科技術(shù)的提高及再植方法的不斷改進，文獻報道的指尖再植成功率已達100%。然而影響指體成活的因素較多，起決定性的因素尚存在爭論。Li等[2]報道了211例指尖再植病例，認為決定再植成活率的因素有損傷的機制、是否進行靜脈移植、血小板的數(shù)量、再植前指尖的保存方法、再植后是否抽煙。Sebastin等[3]的薈萃分析認為損傷的類型、吻合靜脈數(shù)量是決定再植成敗的關(guān)鍵因素，對于指尖再植作者強調(diào)血管質(zhì)量是最重要的。Shiraishi等[4]對指尖再植進行了回顧性對照研究，結(jié)果顯示靜脈移植提高了斷指再植的成功率，且長靜脈移植更具優(yōu)勢。我們認為損傷的血管徹底清除是保證再植成活的關(guān)鍵因素，血管清創(chuàng)寧可過度，不可姑息，應(yīng)達到遠近端血管無分層、內(nèi)膜無絮狀組織、管腔光滑、外膜無充血、近端血管噴血活躍，必要時予以血管移植。Shiraishi等[4]的研究結(jié)果也印證了血管質(zhì)量對提高再植的成功率尤為重要。本組病例再植成功率，較我們之前報道的成功率有所降低[1]，分析原因可能與承擔(dān)急診指尖再植的年輕醫(yī)師人數(shù)增加有關(guān)。Shiraishi等報道的年輕醫(yī)師進行指尖再植不進行靜脈移植的再植成功率為81%，而進行長靜脈移植的成功率為100%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。他們認為年輕醫(yī)師行指尖再植應(yīng)優(yōu)先選擇進行長靜脈移植[4]，研究結(jié)果值得借鑒。

3.2 靜脈回流問題

指尖再植時無可吻合指背靜脈，且指側(cè)方及掌側(cè)靜脈探尋困難，進行指尖再植時，通常放棄靜脈吻合，對于不吻合靜脈解決靜脈回流的方法有甲床放血、側(cè)切口放血、水蛭輔助放血、創(chuàng)口滲血等。僅吻合指尖動脈的存活機制，目前提出的有末節(jié)骨髓腔回流[5]、指動脈吻合口側(cè)支回流機制[6]等。

保證斷指再植動靜脈比例，建立生理性回流，可顯著提高再植成活率，已是不爭事實。然而對于指尖再植吻合靜脈是否提高再植成功率，尚存爭論。Matsuda等[7]的臨床研究認為缺乏靜脈吻合不影響指尖再植的成功率。江起庭等[8]通過吻合指側(cè)方靜脈完成指尖再植36例，再植指尖全部成活，然而該研究并未進行對照研究。Sebastin等[3]的薈萃分析表明靜脈吻合可提高指尖再植的成功率，靜脈吻合不一定是必須的，但動脈的質(zhì)量必須是完好的。本組病例未進行常規(guī)放血治療，根據(jù)再植術(shù)后指體張力、返流情況，或發(fā)生靜脈危象時，才予以放血治療。術(shù)中吻合血管前予徹底清創(chuàng)，在保證血管質(zhì)量良好的基礎(chǔ)上，本組病例成活率，取得滿意結(jié)果。

3.3 血運觀察及指體放血

指體血運觀察和放血操作通常由護理人員完成，護理不當(dāng)，將降低再植的成功率，提高護理人員觀察指體血運和放血操作技能顯得尤為重要?；贾钢阁w張力較健指稍高，烤燈下透紅為正常、發(fā)白為動脈供血不足；出現(xiàn)暗紅、灰紅伴張力明顯增高，為靜脈危象，應(yīng)及時放血治療。放血時應(yīng)以注射器針頭輕劃放血口，持續(xù)放出鮮紅血液為成功完成放血一次，注射器針頭不應(yīng)劃至過深，否則因大范圍毛細血管栓塞導(dǎo)致放血口局部皮膚壞死，甚至再植指體栓塞壞死。本組病例出現(xiàn)放血周圍部分皮膚壞死1例，考慮為放血時注射器針頭劃至過深所致。放血口覆蓋肝素棉球，應(yīng)保持濕潤，烤燈可加速肝素棉球水分蒸發(fā)，應(yīng)做到勤更換。何旭等[9]的研究顯示，血紅蛋白含量與斷指再植的成活率呈正相關(guān)。本組病例術(shù)后未進行血常規(guī)檢查，故無法進行統(tǒng)計驗證，尚需進一步研究。由于放血使機體不同程度失血，應(yīng)密切觀察輔助放血治療患者的出血量和生命體征變化，并注意液體的補入，減少血紅蛋白丟失；Chen等[10]報道了24例未吻合靜脈的指尖再植，通過輔助放血治療解決靜脈回流，最后12例需要輸血治療。本組無輸血治療病例，我們通常將24 h內(nèi)晶體+膠體補入量維持在2 500～3 000 mL，根據(jù)臨床表現(xiàn)，一般不需要輸血治療。

3.4 注意事項及經(jīng)驗

⑴指端較多細小神經(jīng)分支，盡可能多地接合神經(jīng)分支，至少保證接合一束；⑵提高血管吻合技術(shù)，對吻合針數(shù)做到心中有數(shù)，通常吻合3～6針，以吻合口無滲血、血流通暢為準(zhǔn)；⑶指尖指體較小，短縮不應(yīng)超過2.0 mm，短縮過度失去再植意義，必要時血管移植；⑷廣泛性瘀癍指體，血管吻合通血后，指體充盈通常需要較長時間[11]，通常需要給予保暖處理，若仍無改善，保證吻合口通血良好情況下，可先予以閉合創(chuàng)口等待5～10 min；⑸當(dāng)放血2～3 d后無血液放出，而指體飽滿、返流近正常時，應(yīng)停止放血，不需繼續(xù)朝更深方向搔劃放血，否則易導(dǎo)致周圍皮膚壞死；⑹創(chuàng)緣不應(yīng)縫合過緊、過密，周圍敷料應(yīng)包扎疏松，及時更換敷料，盡可能通過創(chuàng)緣滲血減輕回流障礙；⑺對于離斷指體骨折無論大小，盡量予以克氏針固定，維持力線，避免指體成活后畸形；⑻對于創(chuàng)緣的活動性出血，可將紗布剪成碎塊填塞創(chuàng)緣周圍，一般不需要縫合處理。

總之，指尖組織量少、耐受缺血能力強，自身靜脈回流建立較快，再植術(shù)后，通過吻合口滲血、骨髓輔助回流，單一修復(fù)高質(zhì)量指動脈終末支，大部分再植指尖成活良好。根據(jù)再植術(shù)后指體張力、返流情況選擇性放血治療；加強再植指的血運有效觀察，及時行側(cè)方切開放血治療（不推薦甲床放血），可提高指尖再植的成活率。