彭淼 姜一帆 陳妮 鐘武 李顯蓉

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1.急診科，2.胃腸外科, 四川 瀘州 646000)

急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部癥狀和體征為主，同時伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征[1]。傳統(tǒng)觀點認為在急腹癥病因診斷未明確之前不宜使用鎮(zhèn)痛劑[2]，因鎮(zhèn)痛劑的使用可能會掩蓋癥狀，從而影響診斷的準(zhǔn)確性。然而劇烈疼痛會影響心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等全身各個系統(tǒng)，使得機體處于應(yīng)激狀態(tài)，如不加以控制，疼痛甚至?xí)又卦l(fā)疾病或?qū)е缕渌l(fā)癥[3]。目前，對早期急腹癥患者實施鎮(zhèn)痛，既缺少相關(guān)證據(jù)，也缺少統(tǒng)一的用藥規(guī)范。本次研究旨在探討止痛劑奈福泮在早期急腹癥診治中的作用，尤其是對診斷準(zhǔn)確性的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選取選取2017年2月～2017年7月在我院急診醫(yī)學(xué)部就診的符合條件的急腹癥患者67例，采用隨機數(shù)字表方法分為鎮(zhèn)痛組和安慰劑組。鎮(zhèn)痛組(使用奈福泮)32例(48%)，對照組(使用等體積的生理鹽水)35例(52%)。入選年齡18～55歲，平均36歲，其中男性30例，女性37例。就診時采用國際上通用的視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)對患者疼痛程度進行測定，通過向患者簡單介紹后根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。兩組患者年齡、性別、VAS值等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data of the two groups

注：①采用中位數(shù)[四分數(shù)]表示

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18周歲以上，主訴腹痛急性發(fā)作48h以內(nèi)，體格檢查出現(xiàn)腹部壓痛和(或)反跳痛，或隨后出現(xiàn)腹膜刺激征的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：在給藥前依據(jù)既往病史、初次體格檢查和其他必要的理化檢查排除外傷、腹主動脈瘤、妊娠、卵巢扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、急性心肌梗死、存在藥物使用禁忌證。

1.3 方法 患者知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，鎮(zhèn)痛組采用的鎮(zhèn)痛劑為鹽酸奈福泮注射液肌肉注射，對照組使用等體積生理鹽水作為安慰劑。奈福泮為山東圣魯制藥有限公司生產(chǎn)的鹽酸奈福泮注射液，(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H37021241，規(guī)格：1ml:20mg)；生理鹽水為成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的0.9%氯化鈉注射液，(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H43020141，規(guī)格：10ml)。用藥劑量為20mg，由臨床藥師配藥，相同體積的止痛劑和安慰劑由同一規(guī)格的注射器抽吸，藥液配置完成后，在外觀上無差別，按隨機數(shù)字編號，交由急診護士按編號給藥。

1.3.1 診斷準(zhǔn)確性評價 患者就診后經(jīng)過必要的檢查(包括實驗室檢查和影像學(xué)檢查)確定為急腹癥后開始使用藥物，在持續(xù)心電監(jiān)護下觀察1h后由接診醫(yī)師獨立得出初步診斷，隨訪7天后或患者出院前由兩名副高職稱以上醫(yī)師得出最終確診，認為最終確診為正確診斷。如兩名醫(yī)師得出診斷不一致，則和第三名醫(yī)師討論決定，最后對比初步診斷和最終確診的一致率。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果評價 患者就診時進行一次VAS評分，給藥后0.5、1、2h分別進行一次評分，對比鎮(zhèn)痛組和安慰劑組各時間點VAS評分情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，對數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布檢驗，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，<5例者使用Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組診斷準(zhǔn)確率比較 兩組的診斷一致率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2兩組診斷準(zhǔn)確率的比較[n(×10-2)]

Table2Comparisonofdiagnosticaccuracybetweenthetwogroups

組別n診斷一致診斷不一致準(zhǔn)確率鎮(zhèn)痛組3228(87.5)4(12.5)28(87.5)對照組3535(88.6)①4(11.4)31(88.6)

注：與對照組比較，①P>0.05

2.2 診斷統(tǒng)計

2.2.1 正確診斷 急性闌尾炎：鎮(zhèn)痛組4例，對照組3例；急性胰腺炎：鎮(zhèn)痛組5例，對照組4例；急性膽囊炎/膽管炎：鎮(zhèn)痛組6例，對照組7例；消化道穿孔：鎮(zhèn)痛組3例，對照組4例；腸梗阻或腸壞死：鎮(zhèn)痛組2例，對照組2例；輸尿管結(jié)石：鎮(zhèn)痛組5例，對照組6例；嵌頓疝：兩組各1例；移位妊娠破裂：對照組1例；其他非特異性腹痛：鎮(zhèn)痛組2例，對照組3例。

2.2.2 前后診斷不一致 兩組均有4例診斷前后診斷不一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3初步診斷與最終診斷不一致病例

Table3Inconformityofpreliminarydiagnosisandfinaldiagnosis

組別n初步診斷最終診斷n鎮(zhèn)痛組32可疑性膽囊炎急性胰腺炎1可疑闌尾炎右側(cè)輸卵管結(jié)石1可疑性膽囊炎右側(cè)輸尿管結(jié)石1可疑性消化道穿孔急性重型胰腺炎1對照組35可疑性闌尾炎急性腸梗阻1可疑性腸梗阻急性胰腺炎2可疑性闌尾炎嵌頓性疝1

2.3 兩組各時間點鎮(zhèn)痛效果比較 兩組用藥前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，用藥后0.5、1、2hVSA評分比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。用藥后1h，用藥后2h有部分患者接受手術(shù)治療或好轉(zhuǎn)離院，故這部分患者未能接受對應(yīng)時間點的VAS評分，見表4。

3 討論

急腹癥是常見急癥，診斷未明確之前的急腹癥被認為不宜使用鎮(zhèn)痛劑，因鎮(zhèn)痛劑的使用可能會掩蓋癥狀，從而影響診斷的準(zhǔn)確性，但這種觀點一直存在爭議。近年來有報道顯示[3]，鎮(zhèn)痛劑只會減輕疼痛感覺，即癥狀消失，而相應(yīng)的體征和輔助檢查的陽性結(jié)果并未受到鎮(zhèn)痛劑的影響，即使癥狀消失，醫(yī)師仍然可以依靠陽性體征和輔助檢查得出診斷，因此急腹癥早期禁用鎮(zhèn)痛藥物的必要性受到了質(zhì)疑[4]。

表4 奈福泮鎮(zhèn)痛效果比較Table 4 Comparison of the analgesic effect of nefopam

注：①采用中位數(shù)(四分位數(shù)表示)，②對應(yīng)時間點接受評價的病例數(shù)

急腹癥早期鎮(zhèn)痛是指在病因未明確的急腹癥中使用鎮(zhèn)痛藥物，其主張在腹痛早期開始使用鎮(zhèn)痛劑，以緩解疼痛，減輕患者痛苦[5]。劇烈腹痛不僅給患者帶來痛苦，而且將導(dǎo)致嚴(yán)重的生理心理損害，引起患者恐懼焦慮，同時也會使患者與醫(yī)師溝通不暢，降低醫(yī)患溝通的順應(yīng)性，反而增加誤診率[6]。學(xué)者[7-8]先后報道了急腹癥早期使用鎮(zhèn)痛劑并不改變急診醫(yī)師的診斷；2000年有學(xué)者提出了“對非外傷性急性腹痛早期診斷及處理意見”，主張腹痛患者經(jīng)初步評估后可以使用麻醉鎮(zhèn)痛劑[9]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)亦支持在急腹癥疼痛早期及時合理使用鎮(zhèn)痛藥物，可以用最小藥物劑量和最低的鎮(zhèn)痛強度達到最佳的鎮(zhèn)痛效果，在有效鎮(zhèn)痛的同時也保證了鎮(zhèn)痛安全[10-11]。

奈福泮不屬于精神類鎮(zhèn)痛藥，不存在成癮性；多年的臨床實踐亦表明其禁忌癥和副作用較少；其鎮(zhèn)痛強度略低于精神藥品。奈福泮藥理作用主要是抑制中樞性神經(jīng)系統(tǒng)中參與痛覺信號傳遞的神經(jīng)再攝取NA或DA，增加突觸前膜間隙5-HT的濃度，形成突觸前抑制，最終阻斷神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)和谷氨酸的釋放。奈福泮肌內(nèi)注射易吸收，口服給藥后30min起效，血漿藥物濃度達峰時間為1～3h，肌內(nèi)注射達峰時間為1.5h[12-14]。在本次實驗中，肌肉注射奈福泮后起效迅速，用藥30min兩組VAS評分差異已有統(tǒng)計學(xué)意義，1小時后鎮(zhèn)痛效果達到峰值，此時鎮(zhèn)痛組VAS評分中位數(shù)僅為2，疼痛已得到有效緩解。給藥兩小時后，鎮(zhèn)痛組疼痛評分仍低于安慰劑組。奈福泮(甲苯噁唑辛)屬非麻醉中樞性鎮(zhèn)痛藥，能有效緩解包括內(nèi)臟平滑肌痙攣在內(nèi)的各類疼痛，臨床應(yīng)用較廣泛[12]。本實驗表明，鎮(zhèn)痛組和安慰劑組診斷準(zhǔn)確率分別87.5%和91.1%，兩組均僅有4例患者前后診斷不一致，在這些疾病癥狀體征極為類似，僅依靠問診查體難以鑒別診斷，造成誤診的原因并不是疼痛被掩蓋。國外亦有哌替啶、地佐辛、曲馬多等精神類鎮(zhèn)痛藥對急腹癥診斷準(zhǔn)確性的報道，結(jié)果與本次實驗一致[15-16]。

本次實驗在急腹癥患者鎮(zhèn)痛過程中仍需要注意：鎮(zhèn)痛后疼痛減輕并不代表病情好轉(zhuǎn)[17-18]，在實施鎮(zhèn)痛過程中，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別關(guān)注以下幾點[19-21]：①鎮(zhèn)痛后癥狀消失，急診醫(yī)師應(yīng)盡可能利用影像學(xué)和實驗室檢查來彌補體格檢查的不足，這對急診醫(yī)師閱片能力和實驗室檢查結(jié)果分析能力提出了更高的要求。②更加嚴(yán)密地觀察變化。癥狀消失不代表病情減輕，疼痛消失可能導(dǎo)致患者醫(yī)務(wù)人員對病情的誤判，尤其在急診患者多，人員流動大的情況下，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有敏銳的觀察能力，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化并予以正確處理。③注意用藥禁忌癥，有驚厥史、心血管疾病的患者不宜使用奈福泮。

本次實驗還存在不足：①為了保證盲法的實施，未實施個體化鎮(zhèn)痛，這導(dǎo)致了部分患者藥物劑量達不到鎮(zhèn)痛效果，對于腹痛較為劇烈患者，奈福泮亦不能滿足其鎮(zhèn)痛要求。②急診值班醫(yī)師對患者診斷較為主觀，體格檢查變化情況不可能完全統(tǒng)一，這對急診醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平有較高要求，這也是引起診斷不一致的原因之一。③樣本量較小。提示我們應(yīng)該進行多中心大樣本的隨機對照實驗，以期在診斷的敏感性、準(zhǔn)確性、特異性、治療過程和預(yù)后等方面獲取更充足的資料，為急腹癥早期鎮(zhèn)痛提供更加可靠的依據(jù)。

4 結(jié)論

急腹癥早期使用奈福泮鎮(zhèn)痛不影響診斷的準(zhǔn)確性，奈福泮用于急腹癥鎮(zhèn)痛起效快，作用時間長，鎮(zhèn)痛效果適中，可在急腹癥早期使用。