趙君 張茜 姚瑤 孫婷婷

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 北京 100038；2.北京豐臺醫(yī)院手術(shù)室，北京 100038；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院手術(shù)室，北京 100038；4北京豐臺醫(yī)院院務(wù)辦公室，北京 100038)

心力衰竭是指由于心血管疾病或其它疾病導(dǎo)致的患者心肌收縮能力和舒張能力均下降，無法將靜脈回心血量充分輸出，從而影響血液供應(yīng)，并因此誘發(fā)一系列體循環(huán)和肺循環(huán)障礙等癥狀[1-2]。對于心力衰竭患者如果不進(jìn)行及時(shí)救治和適宜的護(hù)理干預(yù)，最終會對患者的生活質(zhì)量甚至生命造成很大威脅[3-4]。最新的研究發(fā)現(xiàn)，長期不良的心理會降低患者對外界環(huán)境刺激的適應(yīng)，增加兒茶酚的分泌、增加血凝，降低患者免疫功能，從而加重心衰；這種患者身體上的嚴(yán)重不適又反過來給患者帶來巨大的心理壓力，造成惡性循環(huán)，因此對患者進(jìn)行適宜的心理干預(yù)有利于患者的治療恢復(fù)[5-6]。心理評量技術(shù)在心理學(xué)上屬于常見的一種評估技術(shù)，它主要是借助數(shù)值的評量將分制等級劃分為0～10級，以幫助受試者將自身抽象感受進(jìn)行具體化表達(dá)[7]。本研究通過對患者進(jìn)行心理評量技術(shù)干預(yù)前后的心功能改善情況進(jìn)行分析，為臨床心衰患者心功能及生活質(zhì)量改善提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2017年2月128例確診為心力衰竭且具備手術(shù)指征者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有一定的閱讀能力(小學(xué)及以上文化程度)；年齡30～75歲；無認(rèn)知障礙、精神疾病、可有效溝通的患者；簽署知情同意書，同意加入本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重軀體疾病者；并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變者；因急癥入院者；近期發(fā)生家庭變故者；高度浮腫、過度肥胖患者；應(yīng)用精神類藥物者；患者或家屬自動放棄；在手術(shù)過程中出現(xiàn)意外而停止手術(shù)者；因個(gè)體原因而自行退出者；實(shí)驗(yàn)過程中服用抗焦慮藥物等患者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，各64例。對照組，男32 例，女32例，年齡為41～73歲，平均年齡為(62.13±3.34)歲；實(shí)驗(yàn)組男31例，女33例，年齡為45～74歲，平均年齡為(61.80±1.91)歲，兩組患者在臨床表現(xiàn)、年齡、性別等一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此兩組患者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)搶救監(jiān)護(hù)，由護(hù)士長負(fù)責(zé)調(diào)配搶救流程，由護(hù)士長分配站位安排參加搶救工作?；颊哂形＜鼻闆r后依據(jù)患者情況確定其病情的優(yōu)先級別，然后通知護(hù)理人員進(jìn)行搶救，護(hù)士需積極配合醫(yī)生操作，明確分工，保證搶救過程順利。搶救期間，護(hù)士管理好患者的呼吸系統(tǒng)，監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。嚴(yán)格遵循醫(yī)囑給藥，做好搶救工作，并記錄患者病情變化，當(dāng)患者病情緩解后再進(jìn)行常規(guī)治療、減輕心臟負(fù)荷、輸液護(hù)理、心臟監(jiān)護(hù)護(hù)理以及飲食護(hù)理等，護(hù)理6個(gè)月。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)搶救監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)上采用心理評量技術(shù)，根據(jù)重癥心力衰竭患者的病情及其身體狀況對病人的心理狀態(tài)評估后進(jìn)行有針對性的干預(yù)。根據(jù)患者的心理狀態(tài)評估結(jié)果，對不同類型的患者分別采取相應(yīng)的措施。緊張急躁型：針對此類患者，應(yīng)介紹各種器械和心電監(jiān)護(hù)儀器的用途，減少患者對冰冷儀器和緊張環(huán)境的恐懼感。另外要積極引導(dǎo)，善于傾聽，緩解其緊張感。焦慮抑郁型：對于此類患者，應(yīng)傾聽病人的訴說，培養(yǎng)良好的護(hù)患關(guān)系，給病人一定的安全感和信任感。恐懼失落型：對于這類患者，應(yīng)詳細(xì)介紹病情、治療效果和預(yù)后，鼓勵其積極配合治療，并建議患者家屬多進(jìn)行探望和交流，減輕病人心理壓力。實(shí)施過程由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的9名護(hù)士對患者評估，護(hù)士需具備護(hù)師職稱、有過科研、普查以及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)擁有一定的溝通、表達(dá)能力。護(hù)理前需通過理論知識、操作培訓(xùn)、現(xiàn)場討論以及干預(yù)方法訓(xùn)練等方式培訓(xùn)護(hù)理干預(yù)操作技能、問卷調(diào)查、資料的收集、填寫等。實(shí)施過程由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的健康教育護(hù)士對患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，并建議家屬共同參與，以增強(qiáng)干預(yù)效果。兩組量表的重測信度、評價(jià)者之間的信度以及不同評價(jià)方法之間的信度κ值均在0.511～0.874之間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊呔鶎?shí)施護(hù)理干預(yù)6個(gè)月。

1.2.3 評價(jià)方法和指標(biāo) 通過超聲心動圖檢測患者心臟功能，對比分析兩組患者入院當(dāng)天和護(hù)理6個(gè)月后的左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、排血量及肌酸激酶(Creatine Kinase，CK)和紐約心功能分級(New York Heart Association，NYHA)；并利用焦慮自評量表和抑郁自評量表對兩組患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評量，統(tǒng)計(jì)得分。其中NYHA分級Ⅰ級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗疲话泱w力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時(shí)無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時(shí)無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。采用焦慮自評量表( self rating anxiety scale，SAS) 和抑郁自評量表(self-rating depressive scale，SDS)[8]進(jìn)行心理評分評估，焦慮自評量表含有20個(gè)項(xiàng)目，主要評定依據(jù)為項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，具體分級：A沒有時(shí)間，B部分時(shí)間，C很多時(shí)間，D全部時(shí)間，依次計(jì)分為1、2、3、4分。在計(jì)分時(shí)，對第5，9，13，17，19條必須反向計(jì)分(即4、3、2、1分)。將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，得到粗分，再用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分四舍五入)得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分總分<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。抑郁自評量表含有20個(gè)項(xiàng)目，分為4級評分，主要包含四個(gè)方面：精神病性情感癥狀2個(gè)項(xiàng)目；2精神運(yùn)動性障礙2個(gè)項(xiàng)目；軀體性障礙8個(gè)項(xiàng)目,；抑郁的心理障礙8個(gè)項(xiàng)目。評分<50分為無抑郁，50～59分為輕微至輕度抑郁，60～69分為中度至重度抑郁，70分及以上為重度抑郁。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心臟功能指標(biāo)比較 兩組出院時(shí)左心室舒張末期內(nèi)徑、CK低于入院，左心室射血分?jǐn)?shù)、排血量高于入院；而實(shí)驗(yàn)組左心室舒張末期內(nèi)徑、CK減小低于對照組，左心室射血分?jǐn)?shù)、排血量高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、表2。

表1 兩組左心室舒張末期內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)比較結(jié)果Table 1 Comparison of cardiac function in the intervention group and the control group at admission

注：與入院時(shí)相比，①P<0.05；與對照組出院時(shí)相比，②P<0.05

表2 兩組排血量和心功能指數(shù)比較結(jié)果Table 2 Comparison of exhaustive blood volume and cardiac function index between the intervention group and the control group

注：與入院時(shí)相比，①P<0.05；與對照組出院時(shí)相比，②P<0.05

2.2 兩組NYHA I級和NYHA II、III級比較 兩組出院時(shí)NYHA I級較入院時(shí)增加，而出院時(shí)，實(shí)驗(yàn)組NYHA II、III級少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組心理評分 兩組SAS評分和SDS評分出院時(shí)較入院時(shí)減小，而出院時(shí)，實(shí)驗(yàn)組心理評分較對照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室 (ICU)心力衰竭患者往往病情較重，疾病進(jìn)展較快，常常需要借助機(jī)械輔助治療，并且需要更加專業(yè)的護(hù)理[9]。重癥監(jiān)護(hù)室收納的治療對象是危重?fù)尵炔∪?，對護(hù)理人員的護(hù)理技能、綜合素質(zhì)和工作作風(fēng)也有較高的要求[10-13]。ICU病房的護(hù)理人員對患者進(jìn)行針對性的心理干預(yù)，有助于穩(wěn)定患者的情緒，促進(jìn)患者配合科學(xué)有效的治療方案，對有效穩(wěn)定患者病情、縮短患者住院時(shí)間、減少院內(nèi)外病死率具有重要意義，采取科學(xué)有效的護(hù)理方案是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的有效途徑[14-15]。心理評量技術(shù)通過將患者的心理狀態(tài)和感受進(jìn)行量化，使患者在不受他人影響的情況下能夠自主準(zhǔn)確表達(dá)自己的感受，通過這樣的評量方式得到的數(shù)據(jù)能夠真實(shí)反映患者的心理狀態(tài)[16-17]。心理評量技術(shù)的應(yīng)用并非是采用某一特定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，或是對“正?！薄爱惓！钡葼顟B(tài)進(jìn)行界定，它僅是針對病人的內(nèi)在完成評價(jià)，充分展現(xiàn)了人文關(guān)懷的主旨。評量結(jié)果有助于護(hù)士對病患心理狀態(tài)的準(zhǔn)確把握和針對性護(hù)理，然后根據(jù)對評量結(jié)果的分析針對性地對某一因素進(jìn)行干預(yù)，實(shí)現(xiàn)心理干預(yù)的個(gè)體化，有助于提高心理干預(yù)的成功率。因此，心理評量技術(shù)在ICU心衰患者中的應(yīng)用值得提倡[18]。

表3 實(shí)驗(yàn)組和對照組患者NYHA I級和NYHA II、III級比較結(jié)果(n)Table 3 Comparison of cardiac function index between the intervention group and the control group at discharge

注：與入院時(shí)相比，①P<0.05；與對照組出院時(shí)相比，②P<0.05

表4 兩組患者心理評分結(jié)果分)Table 4 At the admission of two groups of patients with anxiety scale score results

注：與入院時(shí)相比，①P<0.05；與對照組出院時(shí)相比，②P<0.05

通過心理評量技術(shù)對實(shí)驗(yàn)組的心衰患者進(jìn)行心理評估，然后根據(jù)量化得分判斷患者狀態(tài)，針對不同類型的患者進(jìn)行針對性干預(yù)，在出院前對病患進(jìn)行心臟功能和心理狀態(tài)進(jìn)行評估[19.20]。結(jié)果表明，對照組和實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過入院治療和相應(yīng)的護(hù)理，心臟功能均有改善，具體表現(xiàn)在左心室舒張末期內(nèi)徑減小、左心室射血分?jǐn)?shù)增加、NYHA 分級指數(shù)增加，但是實(shí)驗(yàn)組改善更明顯，兩組的上述指標(biāo)均有顯著性差異(P<0.05)。說明通過認(rèn)知干預(yù)和放松訓(xùn)練在一定程度上降低患者應(yīng)激引起的心率、血壓波動，有效降低外周血管阻力，減輕心臟做功。其原因可能是心臟手術(shù)本身作為一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，由于體外循環(huán)、失血等原因?qū)е禄颊咝呐叛拷档?，通過護(hù)理干預(yù)可降低患者術(shù)前恐懼感，讓其更加配合手術(shù)治療以及術(shù)后恢復(fù)方案的實(shí)施，從而在一定程度上能降低左心室舒張末期內(nèi)徑、增加左心室射血分?jǐn)?shù)，改善NYHA 分級[21]。出院時(shí)患者的焦慮抑郁情緒均有一定程度的改善，但實(shí)驗(yàn)組改善程度大于對照組(P<0.05)。其原因可能是護(hù)理干預(yù)可以增強(qiáng)患者呼吸肌收縮力、降低呼吸阻力、改善呼吸功能，從而改善患者心功能，提高其有氧代謝能力；此外，通過與患者有效溝通來轉(zhuǎn)移其注意力，讓患者焦慮情緒得以緩解。因此，對心衰患者進(jìn)行心理評量干預(yù)后可改善心臟功能，并有助于緩解患者焦慮抑郁情緒，有利于病情得到有效控制[22-24]。

4 結(jié)論

本文結(jié)果顯示，對ICU心力衰竭患者給予心理評量技術(shù)干預(yù)可顯著改善患者心臟功能，有助于緩解焦慮和抑郁心理狀態(tài)，可在臨床推廣應(yīng)用。