陳吉

摘 要 目的：評(píng)價(jià)“1+1+1”簽約模式管理社區(qū)女性糖尿病患者的效果。方法：選擇2018年第一季度在上海宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的女性2型糖尿病患者219人，將自愿簽約的109人分為簽約組，未簽約的110人分為未簽約組，分別進(jìn)行為期1年的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理和一般管理。結(jié)果：干預(yù)后，簽約組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2h血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的平均水平均低于未簽約組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組的BMI平均水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；簽約組患者的糖尿病知曉率、管理依從性、血糖控制率均優(yōu)于未簽約組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：“1+1+1”簽約服務(wù)可顯著改善社區(qū)女性2型糖尿病患者的管理效果，值得在社區(qū)推廣。

關(guān)鍵詞 糖尿病；女性；家庭醫(yī)生；簽約

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）24-0041-04

Evaluation of the effect of “1+1+1” signing mode in the management of female diabetic patients in the community

CHEN Ji

（General Practice Clinic of Yichuan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of “1 + 1 + 1” signing mode in the management of female diabetic patients in the community. Methods： Two hundred and nineteen women with type 2 diabetes who were treated at Yichuan Community Health Service Center of Shanghai in the first quarter of 2018 were selected， 109 people who signed up voluntarily were divided into the signing group and 110 people who had not signed up into the non-signing group， and the family doctor team management and general management were carried out for them for one year， respectively. Results： After intervention， the mean levels of fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin， postprandial blood glucose， triglyceride， total cholesterol， and low-density lipoprotein cholesterol in the signing group were lower than those in the non-signing group， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and there was no significant difference in the mean BMI between the two groups（P>0.05）； the diabetes awareness rate， management compliance， and blood glucose control rate of the signing group were better than those of the nonsigning group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The “1+1+1” signing service can improve the management effect of women with type 2 diabetes in the community， which is worth promoting in the community.

KEY WORDS diabetes mellitus； female； family doctor； sign a contract

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，2017年全球糖尿病患病人數(shù)達(dá)4.25億，中國(guó)糖尿病患病人數(shù)1.14億，患病率為10.9%，居世界第一[1]。一項(xiàng)婦女糖尿病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病的發(fā)病多見(jiàn)于60～74歲的女性，其患病率高于男性；老年女性患者因激素水平的變化對(duì)糖、脂代謝均有不良影響，心血管事件發(fā)生率及死亡率均高于男性，且預(yù)后較差[2-3]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，造成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！?+1+1”簽約服務(wù)模式的開(kāi)啟為女性糖尿病患者的管理及治療提供新思路，“1+1+1”簽約是指居民在社區(qū)簽約1位家庭醫(yī)生的基礎(chǔ)上簽約1家二級(jí)醫(yī)院和1家三級(jí)醫(yī)院[4-5]。本文旨在評(píng)價(jià)“1+1+1”簽約服務(wù)管理社區(qū)女性糖尿病患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2018年第一季度在上海宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的219名女性2型糖尿病患者的信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)糖尿病防治指南（2013年版）》的2型糖尿病定義[6]；且享受醫(yī)保的常住居民；（2）年齡60～70歲；（3）病程2～20年；（4）簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿病患者；（2）合并嚴(yán)重并發(fā)癥或傳染病患者；（3）無(wú)法配合管理或不愿簽署知情同意書者。

根據(jù)“1+1+1”簽約情況分為簽約組109名和未簽約組110名。兩組患者基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

1.2 方法

1.2.1 簽約管理方法

對(duì)未簽約組患者進(jìn)行一般管理（建立健康檔案、門診或電話隨訪等）；對(duì)簽約組患者在一般管理的基礎(chǔ)上實(shí)施家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（由全科醫(yī)師、全科護(hù)士、預(yù)防保健醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師和健康管理師及二、三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)師組成）管理，包括固定醫(yī)生面對(duì)面隨訪、病情評(píng)估、治療方案調(diào)整；開(kāi)展針對(duì)女性患者的健康講座，普及糖尿病知識(shí)及婦女自我保健知識(shí)；手把手教患者使用血糖儀，鼓勵(lì)家屬監(jiān)督患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)；提供婦科體檢，開(kāi)具適合女性患者的健康處方；適時(shí)地給予心理疏導(dǎo)，減少絕經(jīng)后血糖波動(dòng)，預(yù)防心血管等并發(fā)癥的發(fā)生。開(kāi)設(shè)延伸處方、長(zhǎng)處方和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。1年后評(píng)價(jià)兩組管理的效果。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

通過(guò)自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查兩組患者的糖尿病知識(shí)知曉情況，內(nèi)容包括糖尿病的診斷、分型、治療及并發(fā)癥情況，回答正確率≥60%記為知曉。了解用藥和血糖監(jiān)測(cè)情況，評(píng)價(jià)管理依從性（規(guī)律服藥且規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖者占總?cè)藬?shù)比值）。比較兩組患者的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（PPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、體重指數(shù)（BMI）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）水平。FPG<7 mmol/l，HbA1c<7%為血糖控制達(dá)標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者的血糖、血脂及BMI比較

干預(yù)前兩組患者的血糖、血脂及BMI指標(biāo)的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后簽約組患者的血糖和血脂平均水平均低于未簽約組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的BMI平均水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者糖尿病知識(shí)知曉率、依從性、血糖控制率比較

干預(yù)前兩組患者的糖尿病知識(shí)知曉率、管理依從性、血糖控制率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后簽約組患者的糖尿病知識(shí)知曉率、管理依從性、血糖控制率均高于未簽約組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

3 討論

糖尿病患者管理依從性低，并發(fā)癥多，醫(yī)療費(fèi)用逐年增加，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成極大負(fù)擔(dān)[7]。IDF指出，僅2012年因治療糖尿病及其并發(fā)癥的費(fèi)用達(dá)4 710億美元[1]。我國(guó)2005年到2015年糖尿病及相關(guān)疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5 577億美元[6]。目前針對(duì)女性糖尿病的研究相對(duì)較少。絕經(jīng)后女性雌激素缺乏，影響血糖調(diào)節(jié)，可加重胰島素抵抗。40歲以上女性糖尿病患病率逐漸增加并超過(guò)男性，且罹患心血管疾病和相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)均高于男性，但治療率低于男性，且女性在社會(huì)地位及經(jīng)濟(jì)方面比男性差[1，8-9]，因此女性糖尿病患者更需得到有效管理。本次研究表明，“1+1+1”簽約服務(wù)可有效提高女性患者的糖尿病知識(shí)知曉率、管理依從性及血糖控制率，降低女性糖尿病患者的血脂水平。干預(yù)后兩組患者的BMI平均水平差異不明顯，可能與本次研究樣本量較小，觀察時(shí)間短有關(guān)。

有研究表明，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理可顯著提高糖尿病患者的血糖、血脂控制水平，提高服藥依從性及糖尿病知曉率，改善生活質(zhì)量[10-13]。有研究表明，簽約后提供的延伸處方及長(zhǎng)處方服務(wù)有效減少了2型糖尿病患者的門診就診次數(shù)，在一定程度上節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，接受度和認(rèn)可度較高[14-15]。社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)老年女性患者進(jìn)行健康教育可有效降低患者血糖，并能改善胰島素抵抗，延緩疾病的進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量[2]。

“1+1+1”簽約服務(wù)模式下，社區(qū)首診、預(yù)約門診、雙向轉(zhuǎn)診，延伸處方、長(zhǎng)處方、健康管理服務(wù)的開(kāi)啟有效減少就診次數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減輕二、三級(jí)醫(yī)院負(fù)擔(dān)，緩解看病難、看病貴的壓力，更有效的緩解女性看病壓力，促進(jìn)女性患者依從性的提高。在社區(qū)開(kāi)展健康講座，普及健康知識(shí)，可提高患者糖尿病知曉率，提升一、二級(jí)預(yù)防的效果，使家庭醫(yī)生成為社區(qū)居民的健康“守護(hù)人”。但此管理模式也存在醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量不足，服務(wù)質(zhì)量有待提高，考核機(jī)制不完善，延伸處方種類有限等問(wèn)題[16]，需要各級(jí)主管部門共同參與，探索更適合的分級(jí)診療模式。

本研究的不足之處在于樣本量小，觀察時(shí)間短，且樣本局限在單個(gè)社區(qū)。研究結(jié)論需要更大樣本和多中心的研究進(jìn)一步論證。

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