羅秀素從“水泛為痰，水沸為痰”理論論治惡性淋巴瘤經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王斌莊海峰成志

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310008 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

惡性淋巴瘤（malignant lymphoma,ML）是一類(lèi)起源于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的腫瘤，可分為霍奇金和非霍奇金淋巴瘤兩大類(lèi)[1]。淋巴瘤目前居常見(jiàn)惡性腫瘤的第8位[2-3]，每年仍以較高的速度遞增[4]，嚴(yán)重危害人民健康。

當(dāng)前惡性淋巴瘤的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要治療手段以放療、化療、造血干細(xì)胞移植、靶向藥物治療為主，但存在一些問(wèn)題[5-6]，如放化療容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者對(duì)放化療不耐受等。近年來(lái)中醫(yī)藥治療惡性淋巴瘤在防治復(fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量等方面取得較好的臨床療效。

羅秀素老師為主任醫(yī)師、教授，“浙江省名中醫(yī)”,“第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師”，從事血液病中西醫(yī)治療40多年，始終處在臨床第一線，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。其中對(duì)白血病、再生障礙性貧血、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤均有較深入的研究，近幾十年特別在惡性淋巴瘤的中醫(yī)診治上獨(dú)具特色。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)多年，受益頗豐，備受啟發(fā)?，F(xiàn)將羅師治療惡性淋巴瘤的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)本病特點(diǎn)及結(jié)合歷代醫(yī)家有關(guān)論述，特別是“無(wú)痰不作核”理論，羅師認(rèn)為其屬中醫(yī)“痰核”范疇。羅師認(rèn)為“痰”的形成無(wú)不出“非水泛為痰，則水沸為痰”，痰的致病因素主要有外邪侵犯、飲食不節(jié)、情志不和、正氣不足等，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，痰凝成核而發(fā)本病。

1.1 外邪侵犯，內(nèi)生痰濁 六淫之邪，都能致痰，其中以寒、火、濕較為常見(jiàn)?！鹅`樞·寒熱篇》云：“寒熱瘰疬在于頸腋者，……此結(jié)鼠瘰寒熱之毒氣也，留于脈而不去者也?！薄鹅`樞·百病始生》指出：“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！焙畾饽Y(jié)于體內(nèi)，陽(yáng)氣運(yùn)行凝滯，水液輸布失司，水液凝結(jié)成痰，痰濁停滯身體各部位則致此病。濕屬陰邪，性質(zhì)重濁而粘膩，它能阻滯氣的疾動(dòng)，妨礙脾的運(yùn)化，從而凝聚成痰?；鹦皟?nèi)結(jié)，灼傷津液，津液凝結(jié)，聚液成痰，即“水沸為痰”。

1.2 飲食不節(jié)，脾虛生痰 羅師認(rèn)為飲食過(guò)量，化為積滯；或恣食肥甘，滋生濕熱；或過(guò)食生冷，寒濕傷中等等，這些都會(huì)影響脾胃運(yùn)化?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑽高\(yùn)化失司，則脾氣不能散精，水液運(yùn)行失常，則內(nèi)生痰濕。

1.3 情志不和，郁滯灼津 羅師認(rèn)為情志不和，郁而不舒，肝郁化火，火灼津液，凝聚成痰；肝郁氣滯，氣血不暢，痰瘀內(nèi)生。正如《醫(yī)貫·喘論》所說(shuō)“七情內(nèi)傷，郁而生痰”[7]，《證治匯補(bǔ)》亦曰“人之氣道，貴乎清順，則津液流通，何痰之有。若外為風(fēng)暑燥濕之侵，內(nèi)為驚怒憂(yōu)思之?dāng)_，飲食勞倦，酒色無(wú)節(jié)，榮衛(wèi)不清，氣血濁敗，熏蒸津液，痰乃生焉”[8]，痰濁內(nèi)生，停而成核。

1.4 正氣不足，痰之所聚 羅師認(rèn)為正氣不足，可分為先天不足與后天不足，腎為先天之本，脾為后天之本。脾氣不足，水濕陰凝，脾失健運(yùn)，濁陰凝結(jié)成痰。先天稟賦薄弱，精氣不足，則腎陽(yáng)虧虛，火不制水，水泛為痰。

羅師認(rèn)為惡性淋巴瘤病位在脾、腎，但常累及肝，是全身疾病的單發(fā)或多發(fā)局部表現(xiàn)。其病理因素主要為“痰”，可兼“瘀”“毒”，本病因虛而致病、因病則正更虛，常呈本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之勢(shì)[9]。羅師認(rèn)為“痰”非此病之本，乃病之標(biāo)，當(dāng)求其生痰之因，治其本，故羅師認(rèn)為痰之因不外乎“水泛為痰”“水沸為痰”，追根溯源責(zé)之脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛為本。羅師根據(jù)西醫(yī)淋巴系統(tǒng)為液體系統(tǒng)的特點(diǎn)，認(rèn)為在中醫(yī)范疇中應(yīng)該屬于三焦，為通調(diào)水道之府，不管內(nèi)外之因，都會(huì)影響三焦水液運(yùn)化失司。猶如脾腎陽(yáng)虛，失其陽(yáng)氣之彰，則會(huì)水濕泛濫，三焦水液運(yùn)化失調(diào)，則水濕凝滯為痰；肝腎陰虛，虛火內(nèi)生，灼傷津液，三焦津液不足，運(yùn)行不利，則凝聚成痰。

2 辨證論治

羅師認(rèn)為臨證辨證分型應(yīng)簡(jiǎn)單實(shí)用為主，證型不在于多，在于能反映出主要病因病機(jī)即可。根據(jù)“水沸為痰、水泛為痰”成“痰”理論，把惡性淋巴瘤分為脾腎陽(yáng)虛型與肝腎陰虛型兩型，著重隨證加減，認(rèn)為兩者都可兼有氣滯、血瘀，隨證給予理氣、活血化瘀等治療[10]。

2.1 脾腎陽(yáng)虛型 全身多處淋巴結(jié)腫大，或腹內(nèi)結(jié)塊，推之不移，不痛不癢，皮色不變，核硬如石，形寒肢冷，無(wú)汗，惡寒喜暖，神倦乏力,面色少華，腰酸軟，小便清利，大便溏泄，舌紫暗或淡白，有齒痕，苔白滑，脈澀。病機(jī)分析：邪毒內(nèi)侵，先后天不足，脾胃氣虛，運(yùn)化無(wú)力而生痰濁；腎陽(yáng)虛衰，寒水上泛為痰；因?qū)嵍?，或因郁而成痰，或寒邪凝滯，形成痼疾，臨床上此型相對(duì)較少，預(yù)后較差[11]。治法：溫補(bǔ)脾腎，化痰軟堅(jiān)，理氣活血。方用金匱腎氣丸合理中丸加減：制附子6克，肉桂3克，熟地12克，山茱萸12克，懷山藥30克，茯苓12克，澤瀉9克，炒丹皮9克，太子參30克，炒白術(shù)12克，干姜6克，炙甘草6克，玄參15克，浙貝12克，生牡蠣30克，皂角刺15克，片姜黃9克。淋巴結(jié)腫大明顯，酌情加炮山甲4克、全蝎4克、蜈蚣2條、山慈菇9克、水紅花子15克等；陽(yáng)虛明顯，加大制附子劑量為9～15克，或加高良姜6～9克、補(bǔ)骨脂12克、杜仲12克等；氣滯血瘀明顯，加雞血藤15克、莪術(shù)9克、三棱9克、乳香6克、沒(méi)藥6克、桃仁9克、紅花6～9克、王不留行15克等。

2.2 肝腎陰虛型 頸項(xiàng)、耳下、腋下腫核，質(zhì)地堅(jiān)硬，或腹內(nèi)結(jié)塊。形體消瘦，午后低熱，手足心熱，心煩易怒，口咽干燥，兩脅疼痛，腰脅酸軟，耳鳴，盜汗，夜寐欠安，舌紅或絳、苔薄或少苔，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)分析：邪毒內(nèi)侵，郁而化熱，或雜病日久，灼傷津液，陰液不足，如水沸蒸蒸而上凝聚成痰，此型臨床較常見(jiàn)。治法：滋陰降火，疏肝理氣，化痰散結(jié)。方用加味四物湯合消瘤丸加減：熟地黃12g，當(dāng)歸12g，川芎9克，炒白芍12克，麥冬 12g，枸杞子 12g，炒黃柏 9g，僵蠶 9g，玄參15g，浙貝母 12g，片姜黃 9g，桑葚 12g，三葉青 6g，貓爪草 15g，夏枯草 15g，生牡蠣（先煎）30g，佛手 9g，炒麥芽15g。淋巴結(jié)腫大或氣滯血瘀明顯者，藥物加減同脾腎陽(yáng)虛型。

放化療期間的隨證加減：患者化療期間多出現(xiàn)惡心嘔吐、骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應(yīng)，在上述辨證分型的基礎(chǔ)上隨證加減。化療后若惡心嘔吐，可合旋覆代赭湯合平胃散加減；若口舌生瘡，合玉女煎加減，配合羅師的口腔潰瘍散；若大便干結(jié)不通，予合增液湯加味；若疲倦乏力、食欲不振、氣短懶言，合十全大補(bǔ)湯加減；若肝功能異常，合小柴胡湯或半夏瀉心湯加減；若出現(xiàn)白細(xì)胞減少、血小板、血紅蛋白減少，合六味地黃湯加減。

3 病案舉隅

滕某某，女，77歲，退休，2011年10月7日初診。主因“左胸壁腫塊進(jìn)行性增大3月”于2008年10月3日在邵逸夫醫(yī)院門(mén)診就診，行氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)腫瘤代謝顯像：左胸壁葡糖糖代謝濃聚灶，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）見(jiàn)軟組織密度灶，考慮惡性病變；予局部腫塊穿刺活檢：（左胸壁穿刺）外周T細(xì)胞淋巴瘤。因當(dāng)時(shí)無(wú)明顯不適未予特殊治療。2008年10月20日在浙江省腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步診治，診斷為外周T細(xì)胞淋巴瘤(皮膚型)。于2008年10月22日至2009年2月9日共化療6個(gè)療程，末次化療于2009年3月結(jié)束。末次化療3個(gè)月后全身皮膚出現(xiàn)多處腫塊，小的如米粒大小，大的如大核桃大小，自用“九一丹”經(jīng)麻油調(diào)敷后出現(xiàn)不良反應(yīng)后停用。2009年6月開(kāi)始在他處中醫(yī)治療，后因皮膚結(jié)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)，于2011年10月7日前來(lái)就診于羅師。

首診：全身可見(jiàn)多處皮膚結(jié)節(jié)，左乳房下腫塊較大，約3cm×3cm大小，質(zhì)硬，呈紫紅色，活動(dòng)欠佳，自覺(jué)口干，怕熱，近來(lái)脾氣急躁易怒，睡眠、胃納一般,大便偏干，日1次，小便偏黃。舌紅苔薄黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：痰核，肝腎陰虛型；西醫(yī)診斷：外周T細(xì)胞淋巴瘤。治法：滋陰降火，疏肝理氣，化痰散結(jié)。處方：加味四物湯合消瘤丸加減。處方：熟地黃12g，當(dāng)歸12g，川芎9克，炒白芍12克，麥冬12g，枸杞子12g，炒黃柏9g，僵蠶9g，玄參15g，浙貝母12g，片姜黃9g，桑葚12g，三葉青6g，貓爪草15g，夏枯草15g，生牡蠣（先煎）30g，佛手 9g，炒麥芽 15g，炮山甲 6g，王不留行15g。14劑，每日1劑，分兩次煎服。

2011年10月21日二診。服上方后口干、怕熱，心煩較前減輕，皮下腫塊較前有所縮小，質(zhì)變軟，上方加白花蛇舌草15g，繼服14付。上方加減服藥至2011年12月9日，患者皮膚腫塊已消失，無(wú)明顯不適，精神較前明顯好轉(zhuǎn)。之后隔周前來(lái)復(fù)診。

2012年4月13日復(fù)診?；颊呔窨?，皮膚未見(jiàn)腫塊、結(jié)節(jié)，偶有咳嗽咳痰，舌紫苔薄，脈細(xì)，治擬清熱解毒、活血散結(jié)、養(yǎng)陰潤(rùn)肺。處方：丹皮12g，夏枯草12g，皂角刺 15g，全銀花 15g，連翹 12g，山慈菇 9g，三葉青20g，玄參15g，野菊花12g，桑白皮 12g，炙百部12g，穿山甲 9g，貓爪草 15g，漏蘆 12g，佛手 9g，浮萍15g，紫花地丁 15g，石見(jiàn)穿 15g，僵蠶 12g，鮮鐵皮石斛（先煎）12g。14劑，每日1劑，分兩次煎服。

2012年4月27日復(fù)診。目前未出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)疙瘩，咳嗽咳痰較前減輕，舌脈同前。上方減桑白皮、石見(jiàn)穿，加覆盆子15g以增強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎之力，14劑，每日1劑，分兩次煎服。

此后隨證加減至2013年10月25日，復(fù)查彩超示原先腫大淋巴結(jié)已縮小至正常范圍，后在上方基礎(chǔ)上隨證加減至今?；颊卟∏槠椒€(wěn)，皮膚未見(jiàn)腫塊疙瘩出現(xiàn)，各處淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。

按：本案為病理確診的外周T細(xì)胞淋巴瘤(皮膚型)。外周T細(xì)胞淋巴瘤是一類(lèi)種族異質(zhì)性合地域變異性的成熟T細(xì)胞淋巴瘤，占成人非霍奇金淋巴瘤的5%～15%，具有侵襲性、變異性大、預(yù)后差，易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。該病多見(jiàn)于中老年人，極少侵犯皮膚，皮膚型外周T細(xì)胞淋巴瘤即使通過(guò)積極治療，5年生存期約為12%。該病人全身皮膚反復(fù)出現(xiàn)腫塊、疙瘩，羅師認(rèn)為此屬“人之一身，無(wú)非血?dú)庵芰?，痰亦隨之”[12]，故痰能到身體各處，流走不定，又結(jié)合患者口干、怕熱、舌紅苔薄黃膩、脈弦滑等，考慮肝腎陰虛，郁而化火，灼傷津液，三焦津液不足，運(yùn)行不利，則凝聚成痰，為“水沸為痰”，故擬加味四物湯合消瘤丸加減。同時(shí)考慮病變?cè)诒?，痰郁日久于表化熱，合五味消毒飲清解表熱，用浮萍引藥達(dá)表，覆盆子、鐵皮石斛調(diào)補(bǔ)肝脾腎三臟，并重用穿山甲、僵蠶加大軟堅(jiān)散結(jié)力度。羅師認(rèn)為穿山甲走竄之性無(wú)所不至，善消各種癥瘕積聚腫塊，非重用無(wú)奇效，一般多在9克以上，但目前因不納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，羅師多建議小劑量反復(fù)煎煮3次以上，不主張研磨吞服妨礙脾胃運(yùn)化。此病人經(jīng)羅師治療至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)，病情控制平穩(wěn)。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)并無(wú)惡性淋巴瘤病名，多將其歸屬于“痰核”“瘰疬”“積聚”“失榮”“失營(yíng)”“石疽”等。羅師常將淋巴瘤中醫(yī)病名歸屬“痰核”范疇，認(rèn)為淋巴瘤多因先天稟賦不足，腎陰虧虛，水不涵木，傷及肝陰，或因飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，外感寒濕，困遏脾陽(yáng)，水濕運(yùn)化無(wú)力，濕聚成痰，所謂“無(wú)痰不成核”。其病理因素主要為“痰”，可兼“瘀”“毒”。本病因虛而致病、因病則正更虛，常呈本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之勢(shì)。羅師認(rèn)為“痰”雖非此病之本，但乃病之標(biāo)，當(dāng)求其生痰之因，治其本，而痰之因不外乎“水泛為痰”“水沸為痰”，追根溯源責(zé)之脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛為本。臨床根據(jù)“水泛為痰，水沸為痰”理論，究其痰之因，治其本，把惡性淋巴瘤分為脾腎陽(yáng)虛型與肝腎陰虛型，從肝、脾、腎三臟論治，隨癥加減，靈活用藥，臨床療效顯著。