任采月，張盛箭

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）起源于胃腸道卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞（interstitial cell of Cajal，ICC）或與其同源的間葉干細(xì)胞，是消化系統(tǒng)中最常見的梭形細(xì)胞腫瘤［1-2］。大多數(shù)GIST是由c-kit（80%～85%）基因和血小板源性生長因子受體α（5%～10%）基因的功能獲得性突變所致［3-4］。流行病學(xué)調(diào)查顯示GIST的發(fā)病率為每年（10～15）/百萬，且呈持續(xù)上升趨勢；男性和女性之間發(fā)病率無明顯差異，平均發(fā)病年齡為60歲［5］。GIST可以發(fā)生在胃腸道的任何部位，常見的發(fā)病部位為胃（50%～60%）和小腸（30%）［6］。GIST的臨床表現(xiàn)無明顯特異性，病灶較小時患者多無臨床癥狀；病灶體積增大、發(fā)生破潰時，部分患者會出現(xiàn)腹部不適、進(jìn)食梗阻等消化道癥狀［7］。

GIST的生物學(xué)行為多樣，目前國內(nèi)外普遍認(rèn)可的危險(xiǎn)度分級標(biāo)準(zhǔn)是美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）原發(fā)GIST危險(xiǎn)度分級方案（2008年改良版）［8］。該方案根據(jù)原發(fā)病灶的大小、部位及鏡下核分裂數(shù)量，將GIST分為極低、低、中等和高危險(xiǎn)度。多數(shù)學(xué)者建議極低及低危險(xiǎn)度GIST可以按照良性腫瘤的處理原則進(jìn)行完全手術(shù)切除治療，術(shù)后需進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測隨訪；而中、高危險(xiǎn)度的GIST患者則推薦術(shù)后進(jìn)行分子靶向藥物輔助治療來預(yù)防復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移［9-10］。

因此，治療前明確病理學(xué)診斷及危險(xiǎn)度分級對于GIST患者治療方案的選擇具有重要的臨床價(jià)值。近年來隨著各項(xiàng)影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，應(yīng)用于GIST治療前的危險(xiǎn)程度評估的檢查方法越來越多［11］。本文對近年來GIST危險(xiǎn)度分級的影像技術(shù)的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲檢查

超聲檢查具有操作簡單、無電離輻射、安全性高、無創(chuàng)及價(jià)格實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，通常用于疾病的初篩。常規(guī)超聲可用于GIST的定位，并且根據(jù)病灶的大小、形態(tài)以及內(nèi)部回聲等信息初步評估危險(xiǎn)程度［12］。彩色多普勒超聲檢查在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上，可以觀察腫塊內(nèi)部的血供情況［13］。崔寧宜等［14］的研究表明危險(xiǎn)度越高的GIST內(nèi)部血流信號越豐富。超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）通過將內(nèi)鏡與超聲相結(jié)合，可更清楚地顯示正常胃壁的5層結(jié)構(gòu)和相鄰臟器的超聲表現(xiàn)，是目前診斷胃腸道黏膜下病變的首選診斷方法［15］。GIST在EUS圖像中通常表現(xiàn)為來源于胃腸道固有肌層，回聲較低，腫瘤較大時內(nèi)部回聲多不均勻，可以出現(xiàn)不規(guī)則回聲、囊狀無回聲、點(diǎn)狀高回聲或強(qiáng)回聲區(qū)域。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，危險(xiǎn)度較高的GIST的直徑在EUS下大于危險(xiǎn)度較低者；此外，腫塊表面是否出現(xiàn)潰瘍、邊界、形態(tài)及內(nèi)部回聲與GIST的惡性程度顯著相關(guān)［16-17］。然而，不同的報(bào)道中EUS征象與GIST危險(xiǎn)度之間的關(guān)系差異較大，這可能與EUS醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)等因素有關(guān)。超聲造影檢查可以實(shí)時、動態(tài)地觀察GIST組織內(nèi)微血管的灌注信息，為GIST危險(xiǎn)程度的評估提供更豐富的診斷信息。有研究［18］顯示惡性程度高的GIST動脈期多見粗大、不規(guī)則血管，實(shí)質(zhì)期呈不均勻強(qiáng)化；惡性程度低的GIST表現(xiàn)與之相反。需要注意的是，超聲檢查過程容易受腸道等空腔臟器內(nèi)氣體的影響，在GIST的診斷及評估中仍然存在一定局限性，需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查手段。

2 X線鋇餐造影檢查

胃腸道X線鋇餐造影在GIST的定位診斷中有一定的價(jià)值，可以同時顯示病灶累及相鄰黏膜面和局部管腔改變的情況。GIST在胃腸造影圖像上表現(xiàn)為黏膜下局限性腫塊，邊界尚清楚，胃腔或腸腔呈現(xiàn)不同程度的偏心性狹窄，相鄰腸管受壓改變，局部黏膜移位，很少出現(xiàn)黏膜破壞征象；腔內(nèi)生長的GIST表現(xiàn)為充盈缺損影，腫塊破潰時可見氣液平面或穿孔征象［19］。但是GIST病灶較小時容易漏診，且X線圖像上難以與胃腸道平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤等鑒別，X線鋇餐造影在GIST診斷與危險(xiǎn)度分級中的價(jià)值有限。

3 CT檢查

CT檢查由于操作方便、顯像良好及價(jià)格適中，成為GIST治療前診斷、定性和治療后療效評估首選的影像學(xué)檢查手段［20］。CT圖像上顯示的病灶部位、大小、形態(tài)、密度、強(qiáng)化方式及程度、有無轉(zhuǎn)移等征象，可用于病灶定位定性以及初步的惡性程度評估，其中腫塊大小、部位作為病理學(xué)上評估GIST危險(xiǎn)度分級的標(biāo)準(zhǔn)之一［8］，可直觀地反映在CT圖像上。多數(shù)學(xué)者的研究［21-22］支持GIST的大小、原發(fā)部位與危險(xiǎn)程度顯著相關(guān)這一理論，但是不同的研究者對于GIST的分組以及測量CT圖像上病灶大小的方法不盡相同，導(dǎo)致用來預(yù)測不同危險(xiǎn)程度的腫塊大小的臨界值也各不相同。腫瘤惡性程度越高，腫瘤細(xì)胞分裂、增殖速度就越快，體積越大，向周圍組織浸潤生長越明顯，形態(tài)越不規(guī)則；當(dāng)腫瘤細(xì)胞分裂、增殖速度遠(yuǎn)超過供血血管增生的速度時，腫塊內(nèi)部就容易發(fā)生囊變、壞死［23］。部分學(xué)者［24］認(rèn)為，腫塊形態(tài)是否規(guī)則以及腫塊內(nèi)部是否伴有囊變、壞死可以作為評估GIST危險(xiǎn)度的可靠指標(biāo)。危險(xiǎn)程度高的GIST在增強(qiáng)CT上多表現(xiàn)為體積較大、邊界欠清、形態(tài)多不規(guī)則、密度不均勻，多伴有囊變壞死，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯；危險(xiǎn)程度低的GIST則與之相反［25］。CT灌注掃描成像可以反映GIST內(nèi)部的微循環(huán)狀態(tài)，其中GIST的表面通透性及血流量與危險(xiǎn)程度顯著相關(guān)，腫瘤血管的表面通透性越高，血流量越大，提示GIST的惡性度越高，這一點(diǎn)可為臨床制訂治療方案提供依據(jù)［26］。

4 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查

MRI檢查對于軟組織的分辨率優(yōu)于CT，多序列及多方位成像更容易觀察病灶的起源及其與周圍組織的關(guān)系，此外功能成像可以提供更多病灶的內(nèi)部信息。但是MRI容易受胃腸道蠕動及空腔臟器內(nèi)氣體的影響，且對于鈣化灶的檢出不如CT敏感，加上檢查耗時長、需要患者配合度高及費(fèi)用較高等一系列原因，MRI通常被作為不適宜做CT檢查（如對CT造影劑過敏）或者存疑情況下（肝臟可疑轉(zhuǎn)移）的備選檢查方法。對于特定位置（如直腸等）發(fā)生的GIST的評估MRI具有優(yōu)勢［27-28］。惡性程度不同的GIST在常規(guī)MRI圖像上表現(xiàn)是否不同存在爭議。目前認(rèn)為，惡性程度高的GIST多表現(xiàn)為T1WI等或稍低信號，T2WI稍高或高信號，形態(tài)不規(guī)則，信號不均勻，增強(qiáng)掃描呈不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化。近年來研究熱點(diǎn)多集中于MR功能成像，Yu等［29］研究發(fā)現(xiàn)，病灶的表觀擴(kuò)散系數(shù)與GIST的危險(xiǎn)程度呈負(fù)相關(guān)，而病灶內(nèi)部囊變壞死與腫瘤的危險(xiǎn)度呈正相關(guān)，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道［30］一致。MR擴(kuò)散加權(quán)像在GIST的診斷、定性及療效評估中的價(jià)值顯著，但是目前國內(nèi)外的相關(guān)研究均存在樣本量小的不足，同時對于參數(shù)和序列的選擇缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步探索與完善。

5 PET/CT檢查

PET/CT可以同時獲得病灶的解剖及內(nèi)部代謝信息，具有靈敏度、準(zhǔn)確率及特異度高等特點(diǎn)，在GIST的定位定性、惡性程度預(yù)測、療效評估及隨訪監(jiān)測中具有重要的價(jià)值［31］。18F-FDG是GIST最常用的顯像劑，PET圖像上主要表現(xiàn)為不同程度的濃聚［32］。CT對于GIST的解剖分辨率高，但病灶較小時易出現(xiàn)漏診，18F-FDG代謝異常顯像有助于降低小病灶的漏診率。全身顯像可以用于原發(fā)部位不明的GIST患者。然而，胃腸道正常結(jié)構(gòu)、良性疾?。ㄈ缥改c道炎性反應(yīng)及其他實(shí)體腫瘤）在PET圖像上也會出現(xiàn)顯像劑濃聚，造成假陽性結(jié)果，此時CT圖像更有利于鑒別診斷。因此，PET/CT可以發(fā)揮2種成像模式的優(yōu)勢，提高GIST的診斷效能［33］。同樣，有學(xué)者指出PET/CT在預(yù)測GIST的惡性潛能中具有較大潛力，術(shù)前18F-FDG PET/CT檢查不僅可以提供GIST病灶的原發(fā)部位、大小等形態(tài)學(xué)信息，并且可通過病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）反映內(nèi)部的生物學(xué)特性，有助于預(yù)測GIST的惡性程度［34］。PET/CT的SUVmax也被證實(shí)與GIST的惡性程度呈正相關(guān)［35］。PET/CT檢查由于費(fèi)用高昂，且對人體輻射損害大，并不推薦作為GIST患者的常規(guī)檢查手段，通常僅作為原發(fā)部位不明的GIST或者解決CT及MRI圖像上可疑征象的補(bǔ)充性檢查手段。

6 總結(jié)與展望

不同的影像學(xué)檢查技術(shù)在GIST的診斷、危險(xiǎn)度評估中各有優(yōu)勢，隨著技術(shù)的發(fā)展，對于GIST的研究也將更加深入。各種定量影像學(xué)參數(shù)與GIST危險(xiǎn)度分級的關(guān)系是今后研究的熱點(diǎn)和方向，建立統(tǒng)一、完善的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系需要進(jìn)一步的探索。