于珊珊,張極峰,管瑩,李萍

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)是最常見的消化道間葉源性惡性腫瘤，手術(shù)切除為主要治療方案[1]?；颊咝g(shù)后有不同程度的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]，參考美國國立衛(wèi)生院修訂的方案[3]，可以將疾病分為高、中、低、極低四個(gè)危險(xiǎn)度，危險(xiǎn)度越高，復(fù)發(fā)與死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。術(shù)前評估GIST危險(xiǎn)度非常重要，不同影像學(xué)檢查各有優(yōu)勢：如多層螺旋CT能夠提供病灶密度、與周圍組織界限等指標(biāo)，以指導(dǎo)進(jìn)行危險(xiǎn)度分級[4]，但定性診斷欠缺重復(fù)性；CT灌注成像、MRI等能提供定量診斷指標(biāo)，但仍存在漏診及誤診[5-6]。綜合分析多種定量指標(biāo)有助于提升早診效果，故需要探尋更多的定量診斷指標(biāo)。能譜CT成像具有多能量、多參數(shù)的成像特點(diǎn)，能夠提供多種定量參數(shù)，目前已應(yīng)用至多種腫瘤的危險(xiǎn)性分期或分級中[7-8]，但尚不明確上述參數(shù)與GIST危險(xiǎn)度的關(guān)系，本研究擬重點(diǎn)觀察該關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年8月于我院接受手術(shù)治療的81例GIST患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病史資料完整；②病理確診為GIST；③對本研究知情，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后腫瘤病理生物學(xué)危險(xiǎn)度分級不明確；②術(shù)前能譜CT診斷資料不全，或能譜CT圖像不清晰者；③術(shù)前接受針對腫瘤的其它治療，如放化療等。患者中男48例、女33例；年齡19～82歲，平均(51.37±11.58)歲；病灶位于胃49例、小腸24例、結(jié)腸8例；參考美國國立衛(wèi)生院修訂的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，高危險(xiǎn)度25例、中危險(xiǎn)度22例、低危險(xiǎn)度25例、極低危險(xiǎn)度9例，由于極低危險(xiǎn)度例數(shù)較少，本研究將極低危險(xiǎn)度與低危險(xiǎn)度合并為一組。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 設(shè)備及試劑 Discovery CT 750 HD及配套的AW4.6后處理工作站(美國GE)；雙筒高壓注射器(德國Ulrich)；碘海醇(300 mgI/mL，德國Bayer Schering)。

1.2.2 掃描方法

(1)患者準(zhǔn)備。疑似腸道病變者：檢查前1 d清淡飲食，晚8：00清潔腸道，檢查當(dāng)日禁食、水，掃描前40～60 min口服等滲甘露醇2000 mL。疑似胃部病變者：檢查前禁食、水6～8 h，掃描前15～30 min口服溫開水800～1000 mL。

(2)進(jìn)行能譜CT掃描。設(shè)置儀器至寶石CT能譜掃描模式，參數(shù)：管電壓80與140 kVp瞬時(shí)切換，切換時(shí)間0.5 ms，管電流600 mA，自動(dòng)毫安秒，層厚及層間距均為5.0 mm，螺距0.984∶1，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.6 s/r。患者取仰臥位，雙臂向上伸直，掃描范圍從右膈頂至恥骨聯(lián)合上緣。碘海醇對比劑經(jīng)高壓注射器由周靜脈團(tuán)注，1.0 mL/kg，3.0～4.5 mL/s。

(3)圖像處理。得到的動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期圖像均處理為1.25 mm，載入工作站進(jìn)行分析。本研究重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)定量數(shù)據(jù)，于病灶質(zhì)地均勻區(qū)域勾畫10 mm×10 mm的感興趣區(qū)，要求避開壞死囊變、鈣化及較大的血管影，記錄40～140 keV單能量圖像上CT值和碘濃度，各指標(biāo)均測量三次取均值。計(jì)算各期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度(Normalized iodine concentration, NIC)、能譜曲線斜率，其中NIC=病灶碘濃度/腹主動(dòng)脈碘濃度，能譜曲線斜率=(40 keV下CT值-90 keV下CT值)/50，另外統(tǒng)計(jì)70 keV下CT值CT70。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同危險(xiǎn)度患者動(dòng)脈期各定量參數(shù)對比

動(dòng)脈期時(shí)，中危險(xiǎn)度患者CT70明顯低于高危險(xiǎn)度患者，中危險(xiǎn)度及低+極低危險(xiǎn)度患者NIC明顯低于高危險(xiǎn)度患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同危險(xiǎn)度患者動(dòng)脈期各定量參數(shù)對比

注：*與高危險(xiǎn)度對比，P<0.05

2.2 不同危險(xiǎn)度患者靜脈期各定量參數(shù)對比

患者靜脈期CT70呈中危險(xiǎn)度<高危險(xiǎn)度<低+極低危險(xiǎn)度趨勢，NIC表現(xiàn)為低+極低危險(xiǎn)度<中危險(xiǎn)度<高危險(xiǎn)度趨勢，能譜曲線斜率表現(xiàn)為中危險(xiǎn)度<高危險(xiǎn)度<低+極低危險(xiǎn)度趨勢，上述指標(biāo)的兩組間對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同危險(xiǎn)度患者靜脈期各定量參數(shù)對比

注：*與高危險(xiǎn)度對比，P<0.05；#與中危險(xiǎn)度對比，P<0.05

2.3 不同危險(xiǎn)度患者延遲期各定量參數(shù)對比

患者延遲期CT70呈中危險(xiǎn)度<高危險(xiǎn)度<低+極低危險(xiǎn)度趨勢，NIC表現(xiàn)為中危險(xiǎn)度<高危險(xiǎn)度<低+極低危險(xiǎn)度趨勢，能譜曲線斜率表現(xiàn)為中危險(xiǎn)度<高危險(xiǎn)度<低+極低危險(xiǎn)度趨勢，上述指標(biāo)的兩組間對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同危險(xiǎn)度患者延遲期各定量參數(shù)對比

注：*與高危險(xiǎn)度對比，P<0.05；#與中危險(xiǎn)度對比，P<0.05

2.4 患者各定量參數(shù)與危險(xiǎn)度相關(guān)性分析

動(dòng)脈期NIC與危險(xiǎn)度呈正相關(guān)；靜脈期CT70、能譜曲線斜率與危險(xiǎn)度呈負(fù)相關(guān)，NIC與危險(xiǎn)度呈正相關(guān)；延遲期CT70、NIC、能譜曲線斜率均與危險(xiǎn)度呈負(fù)相關(guān)，上述相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 患者各定量參數(shù)與危險(xiǎn)度相關(guān)性分析

3 討論

GIST可以發(fā)生于消化道從食道到直腸的任何部位，主要見于胃和小腸，所有GIST均有惡性組織學(xué)潛能[9-10]，術(shù)前進(jìn)行有效的危險(xiǎn)度分級有助于治療方案的選擇。本研究擬重點(diǎn)觀察能譜CT定量參數(shù)與危險(xiǎn)度分級之間的關(guān)系，旨在指導(dǎo)利用能譜CT輔助進(jìn)行GIST的術(shù)前分級。

本研究顯示在動(dòng)脈期，CT70與GIST危險(xiǎn)度無明顯相關(guān)性，但表現(xiàn)出高危險(xiǎn)度CT70最高，且其與中危險(xiǎn)度CT70的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示高危險(xiǎn)度患者動(dòng)脈期強(qiáng)化最明顯，可能是因?yàn)楦呶ｋU(xiǎn)度GIST病變體積大，侵襲性強(qiáng)，容易侵犯并包繞周圍血管，形成粗大的供血血管[11-12]，因此在動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯。但在靜脈期及延遲期，高危險(xiǎn)度GIST形成的粗大供血血管反而導(dǎo)致病變內(nèi)部血供不足，且病灶壞死囊變及黏液變性增多[13-14]，導(dǎo)致靜脈期及延遲期高危險(xiǎn)度GIST強(qiáng)化反而不及以實(shí)性病變?yōu)橹鞯牡?極低危險(xiǎn)度患者。而低+極低危險(xiǎn)度患者，其瘤體實(shí)性成分多，瘤細(xì)胞密集，增強(qiáng)掃描晚期CT值消退越慢，故而本研究發(fā)現(xiàn)在靜脈期和延遲期，低+極低危險(xiǎn)度患者CT70最高，GIST危險(xiǎn)度與CT70相關(guān)性分析也顯示兩者呈負(fù)相關(guān)。這與Yu等[15]采用MRI成像觀察的結(jié)論相符，該研究指出較低危險(xiǎn)度的病灶是明顯、均勻的持續(xù)性強(qiáng)化。

能譜曲線斜率可以直觀地反映組織CT值變化的程度與速度，在動(dòng)脈期，三組能譜曲線斜率差異并不顯著，但高危險(xiǎn)度患者能譜曲線斜率仍相對較高，符合高危險(xiǎn)度患者血供豐富的特點(diǎn)。靜脈期與延遲期低+極低危險(xiǎn)度患者能譜曲線斜率最高，與其它兩組差異明顯，提示低+極低危險(xiǎn)度患者強(qiáng)化最顯著，與CT70的變化情況一致，說明腫瘤均質(zhì)且瘤細(xì)胞密集的GIST患者在延遲期強(qiáng)化最顯著?？梢姡渺o脈期及延遲期CT70和能譜曲線密度有助于區(qū)分低+極低危險(xiǎn)度患者與高、中危險(xiǎn)度患者，與張旭婷等[16]報(bào)道結(jié)論相符。

NIC反映碘對比劑在掃描區(qū)域的代謝速度，各危險(xiǎn)度NIC均隨著掃描期相的延遲而增大[17-20]。瘤細(xì)胞分裂增殖越活越，碘對比劑代謝越快，NIC越高，因此動(dòng)脈期及靜脈期高危險(xiǎn)度患者NIC值明顯高于其它兩組，且NIC與危險(xiǎn)度呈明顯的正相關(guān)，尤其是靜脈期兩者的相關(guān)系數(shù)高達(dá)0.824，說明可以利用該指標(biāo)有效評估患者危險(xiǎn)度。但在延遲期，NIC并不隨著危險(xiǎn)度的升高呈嚴(yán)格上升趨勢，而與CT70及能譜曲線斜率的變化趨勢相似，可能也是因?yàn)楦呶ｋU(xiǎn)度GIST形成的粗大供血血管導(dǎo)致病變內(nèi)部供血不足。

綜上，本研究顯示能譜CT定量參數(shù)，包括CT70、NIC及能譜曲線斜率均與GIST危險(xiǎn)度有一定關(guān)系，尤其是靜脈期NIC與危險(xiǎn)度呈較強(qiáng)的正相關(guān)性，積極開展能譜CT有助于GIST的術(shù)前分級。