陳衛(wèi)挺 陳英姿 陳仁輝

作者單位：317523 浙江省臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

營養(yǎng)支持治療在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）越來越受到重視，而腸內(nèi)營養(yǎng)以其安全、有效、方便及合乎生理模式，在臨床上使用的越來越普遍。研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)保護(hù)胃腸黏膜完整性，減少毒素自腸道進(jìn)入循環(huán)，從而減少膿毒癥及多臟器功能衰竭發(fā)生率，并與減少住院時間，降低病死率相關(guān)［1-2］。然而重癥患者在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中經(jīng)常發(fā)生不耐受的現(xiàn)象如腹脹、腹瀉、反流、便秘等，尤其腹瀉是較常見的胃腸癥狀，發(fā)生率為14%～36%［3-5］。而持續(xù)腹瀉增加護(hù)士工作量和ICU住院費(fèi)用，同時損傷肛周皮膚、減少腸內(nèi)營養(yǎng)攝入、創(chuàng)面污染、脫水及水電解質(zhì)平衡紊亂，而增加患者病死率［6-8］。所以腹瀉應(yīng)該得到醫(yī)務(wù)人員的高度重視。本文主要對ICU重癥患者住院期間腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的危險(xiǎn)因素以及相關(guān)預(yù)防和治療進(jìn)行簡單綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的原因

腹瀉是指腸道蠕動和大便次數(shù)異常增加的狀態(tài)，Annika等［9］建議將其分為滲透性和分泌性兩種病理生理機(jī)制。但腹瀉的定義尚未得到統(tǒng)一，世界衛(wèi)生組織推薦將每天排便≥3次且糞質(zhì)稀薄定義為腹瀉［10］；而對于重癥患者，有的專家建議將腹瀉定義為排便次數(shù)增多（≥3次/d），排便量增加（＞200g/d），糊狀或水樣狀大便（參考布里斯托大便分類法第5～7類），同時滿足以上條件［9］。

1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉 鼻腸/胃管喂養(yǎng)可以通過改變營養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)送時間、腸道分泌/吸收能力以及腔內(nèi)微環(huán)境影響腸腔原有的生理狀態(tài)，干擾腔內(nèi)微生物群的新陳代謝，進(jìn)而導(dǎo)致腹瀉的產(chǎn)生。所以腸內(nèi)營養(yǎng)的配方、供給量和速度、腸內(nèi)營養(yǎng)開始及持續(xù)時間等都是導(dǎo)致腹瀉的相關(guān)因素。（1）營養(yǎng)液的配方：腸內(nèi)營養(yǎng)的不同配制可以增加或降低腹瀉的發(fā)生。有研究表明營養(yǎng)液中增添纖維成分能夠降低胃的排空速度，改善腸腔的屏障作用，增強(qiáng)上皮細(xì)胞的再生功能，增加結(jié)腸內(nèi)液體和電解質(zhì)的吸收，進(jìn)而降低腹瀉的發(fā)生率［11］。而高滲性營養(yǎng)液可以通過滲透作用導(dǎo)致腹瀉和胃腸道不耐受反應(yīng)［12］。FODMAPs 是一類富含難于吸收的寡聚糖、雙糖、單糖及多元醇等小分子物質(zhì)的食物，該類食物在腸道內(nèi)快速發(fā)酵，引起腸腔內(nèi)的滲透壓升高，導(dǎo)致產(chǎn)氣增多，易引起腹瀉、腹痛、腹脹等相關(guān)癥狀，所以低FODMAPs營養(yǎng)液可以減少腹瀉的發(fā)生［13］。此外，營養(yǎng)液的高營養(yǎng)價值使其成為微生物絕佳的生長繁殖媒介，因此營養(yǎng)液的污染或者營養(yǎng)液輸送裝置（鼻腸管等）的污染都會導(dǎo)致腹瀉的產(chǎn)生。所以日常腸內(nèi)營養(yǎng)輸注護(hù)理應(yīng)注意營養(yǎng)液的新鮮配制和低溫保存，防止污染。（2）營養(yǎng)液的供給量和輸注速度：由于危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)前都會有一段禁食狀態(tài)易導(dǎo)致腸道功能障礙，且患者處于應(yīng)激狀態(tài)，所以此時如果營養(yǎng)液供給量過大，輸注速度過快均會導(dǎo)致胃腸蠕動的加快甚至不耐受。Ronan的一項(xiàng)研究表明營養(yǎng)液的供給量＞60%的目標(biāo)值會增加腹瀉的發(fā)生率［14］。所以腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該從小劑量、低滴速開始，逐漸增加至患者適應(yīng)以避免腹瀉的發(fā)生。因此，在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，濃度從低至高，劑量從少至多，速度從慢至快，再24h勻速輸注，使患者有個逐漸適應(yīng)的過程。雖然尚無強(qiáng)烈的醫(yī)學(xué)證據(jù)證明持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)和間斷性腸內(nèi)營養(yǎng)在降低腹瀉中的不同作用，但有單中心試驗(yàn)研究提出持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低腹瀉的發(fā)生率［15-16］。（3）腸內(nèi)營養(yǎng)的時間：對于危重患者，只要腸道存在功能，應(yīng)考慮入院后24～48h及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以提供能量增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過腸道的吸收還可以保護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，減少腸道菌群移位。有回顧性研究結(jié)果顯示，24h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的急性休克患者發(fā)生腹瀉的可能性小于74～96h內(nèi)獲得腸內(nèi)營養(yǎng)的患者［17］。禁食時間越長，腸內(nèi)營養(yǎng)后的吸收不良性腹瀉和滲透性腹瀉的發(fā)生可能性越大。此外，相關(guān)研究對130個實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的急性休克患者研究提示，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)≥7d時與腹瀉具有相關(guān)性，即持續(xù)時間越長，腹瀉的發(fā)生幾率越大［18］。腹瀉還可能與營養(yǎng)液的溫度，脂肪含量，熱量密度，以及營養(yǎng)管的位置，蛋白來源等有關(guān)，但尚無充分的證據(jù)證明其與腹瀉的直接關(guān)系，需要進(jìn)一步的研究進(jìn)行證實(shí)［19］。

1.2 疾病相關(guān)性腹瀉 （1）低蛋白血癥：近20年來的研究認(rèn)為低蛋白血癥是發(fā)生腹瀉的危險(xiǎn)因素，血漿白蛋白的降低可以使膠體滲透壓降低導(dǎo)致腸黏膜水腫，影響營養(yǎng)物質(zhì)通過腸黏膜上皮細(xì)胞，腔內(nèi)的高滲透壓使大量液體分泌入腸腔，引起吸收障礙，產(chǎn)生吸收不良性腹瀉［20］。靜脈給予白蛋白的補(bǔ)充在一定程度上可以減少因低蛋白導(dǎo)致的腹瀉。有研究提示低蛋白血癥的存在是病情危重的標(biāo)志［21］，所以病情嚴(yán)重程度才是低蛋白血癥導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的一個重要因素，而低蛋白血癥與腹瀉之間并無直接相關(guān)性。（2）疾病嚴(yán)重程度：許多研究證實(shí)EN患者腹瀉的發(fā)生與疾病嚴(yán)重程度（APACHEⅡ評分）呈正相關(guān)［19，22-23］。APACHEⅡ評分高的患者應(yīng)激反應(yīng)更明顯，而胃腸道作為對應(yīng)激反應(yīng)最敏感的臟器易導(dǎo)致胃癱、應(yīng)激性潰瘍、胃腸道菌群失調(diào)等，再加上患者各臟器的功能障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂，所以相比于評分低的患者更容易發(fā)生腹瀉。

1.3 藥物相關(guān)性腹瀉 （1）大量抗生素的使用：抗生素的使用是導(dǎo)致腹瀉的另一重要危險(xiǎn)因素，達(dá)25%以上［14］。ICU患者在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時常需要抗生素的聯(lián)合使用。長期使用抗生素尤其是廣譜抗生素可以抑制腸道正常菌群微環(huán)境，導(dǎo)致菌群失調(diào)，毒素移位，甚至某些真菌、霉菌以及寄生蟲的過度生長引起腹瀉。所以對于抗生素相關(guān)性腹瀉，應(yīng)立即停用原抗生素，換用其他敏感性藥物。（2）其他藥物相關(guān)性腹瀉：通便藥物的應(yīng)用可以降低胃腸癱瘓/腸梗阻的發(fā)生，故常作為預(yù)防性藥物用于危重患者。如果有腹瀉的發(fā)生，醫(yī)生應(yīng)該立即停止瀉藥的使用，一般25%的腹瀉可以通過瀉藥的停用而改善［24］。促胃腸動力藥也是引起腹瀉的因素之一，由于ICU患者長期臥床，胃腸蠕動差，常出現(xiàn)腹脹便秘，為了改善胃腸蠕動能力，常使用促動力藥，致使胃腸蠕動過快導(dǎo)致水分吸收障礙而腹瀉［23］。所以為了減少藥物相關(guān)性腹瀉，腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)盡量避免使用該類藥物，增加膳食纖維的含量或許可以作為替代品促進(jìn)腸道蠕動，緩解便秘或腹脹。另外，有研究表明制酸劑如質(zhì)子泵抑制劑和組胺阻滯劑等使用還可能增加胃腸細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)［25］。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的預(yù)防

ICU患者的腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥。為了預(yù)防腹瀉，除了改善以上導(dǎo)致腹瀉的原因：避免不必要的禁食；及時糾正低蛋白血癥；盡量避免長期使用抗生素及促胃腸動力藥；平時注意營養(yǎng)液的低溫保存、避免污染以及喂養(yǎng)時加溫、控制滴速等，還可以通過增加纖維素、益生菌、益生元及乳鐵蛋白等進(jìn)行預(yù)防。

2.1 富含纖維的營養(yǎng)液 前面提到纖維素可以減少腹瀉的發(fā)生。包含51項(xiàng)研究的meta分析發(fā)現(xiàn)富含纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)劑可以降低腹瀉的發(fā)生［26］。在危重癥患者中，混合纖維成分不僅可以降低聯(lián)合使用抗生素患者的腹瀉的發(fā)生，還可以提高短鏈脂肪酸（SCFA）的濃度。纖維素成分不僅可以預(yù)防腹瀉的發(fā)生，還具有一定的抗炎作用，增加厭氧菌在腸道中的生長繁殖避免致病菌的過度繁殖以及腹瀉的發(fā)生。因此ASPEN 建議對于腹瀉重癥患者可考慮使用富含纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)劑［27］。

2.2 益生菌和益生元 益生菌是一類對宿主有益的活性微生物，主要包括三大類：乳桿菌類、雙歧桿菌類以及革蘭氏陽性球菌類。益生菌可以直接作用于腸道微環(huán)境，不僅可以產(chǎn)生消化酶更好的消化吸收營養(yǎng)成分，還可以抑制有害菌的生長，調(diào)整糾正各種菌群失調(diào)，促進(jìn)腸黏膜生長，增強(qiáng)腸道免疫功能，預(yù)防腹瀉的發(fā)生。但是近年相關(guān)益生菌的應(yīng)用研究有一定的爭議［28-29］。有研究表明益生菌的使用會增加胰腺炎的致死率［30］。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究也表明乳桿菌屬對危重癥患者腹瀉的病程和病情并無改善作用［31］，所以未來尚需要高質(zhì)量的相關(guān)研究進(jìn)一步探討益生菌在腹瀉預(yù)防和治療的價值。

益生菌和益生元復(fù)合物在調(diào)節(jié)腸道菌群方面比單獨(dú)使用益生菌效果更佳［23］。益生元是指不易被消化的食品成分，其可以通過選擇性的刺激一種或幾種有益的細(xì)菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌等）的生長與活性而促進(jìn)胃腸道健康，有效解決各種腸道問題。臨床應(yīng)用比較廣泛的益生元有低聚異麥芽糖、低聚果糖、低聚木糖等，它們能夠被腸道內(nèi)有益細(xì)菌分解吸收促進(jìn)有益細(xì)菌的生長繁殖。雖然很多研究證實(shí)益生元對人體的好處［32］，但由歐洲小兒胃腸學(xué)、肝臟病學(xué)營養(yǎng)學(xué)學(xué)會進(jìn)行的益生菌和益生元多中心研究表明益生元并無預(yù)防腹瀉的作用［33］。一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示包括果聚糖、乳果糖在內(nèi)的一些益生元甚至可以增加腸源菌移位的可能［34］。所以益生元在對腹瀉的預(yù)防和治療方面的作用還需要進(jìn)一步研究。

2.3 乳鐵蛋白 乳鐵蛋白是乳汁中的非血紅素鐵結(jié)合糖蛋白，中性粒細(xì)胞顆粒中具有殺菌活性的單體糖蛋白，不僅參與鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)，而且具有廣譜抗菌、抗氧化、抗癌、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)等強(qiáng)大生物功能。一些對兒童的臨床研究已經(jīng)證實(shí)乳鐵蛋白可以降低腹瀉持續(xù)時間；近期一項(xiàng)研究也表明乳鐵蛋白可以減少長期鼻腸管喂養(yǎng)患者的腹瀉發(fā)生率［35］。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的治療

當(dāng)提示患者有腹瀉發(fā)生時，應(yīng)首先尋找病因，進(jìn)行腹部檢查，觀察有無腹脹、腹痛等體征，以及聽診腸鳴音是否亢進(jìn)等，及時留取大便標(biāo)本并送檢，排除感染性腹瀉。并密切關(guān)注患者的出入量、血尿、電解質(zhì)變化，并早期糾正水電解質(zhì)失衡。

對于危重患者，腹瀉的及時處理至關(guān)重要。首先回顧用藥合理性并調(diào)整用藥，如抗生素的調(diào)整、停用促胃腸動力藥及瀉藥；減少腸內(nèi)營養(yǎng)液的應(yīng)用劑量以及降低滴速；更換營養(yǎng)液（低容量高熱量營養(yǎng)液或富含纖維素、低FODMAPs的營養(yǎng)液）等。不建議立即停用腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腹瀉病情非常嚴(yán)重的患者考慮進(jìn)行腸外營養(yǎng)，好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)［12］。腹瀉的治療主要集中在對癥處理方面如洛哌丁胺等止瀉藥的應(yīng)用，但需在排除感染性腹瀉后使用。

4 總結(jié)

腹瀉作為危重癥患者常見并發(fā)癥不僅增加護(hù)理負(fù)擔(dān)，降低治療效果，還可能增加ICU住院日，影響預(yù)后。所以，應(yīng)對其高度重視，不僅要在患者發(fā)生腹瀉后立即進(jìn)行原因鑒別、積極處理，在日常更需要嚴(yán)密關(guān)注腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇、配制、輸注、護(hù)理等各方面，減少ICU患者因營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。