任光明

急性附睪炎是陰囊疼痛的常見(jiàn)病因之一，是小兒需處理的急癥之一，常有患側(cè)陰囊腫脹、皮膚紅熱、嚴(yán)重疼痛等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)疼痛可放射至下腹、會(huì)陰，出現(xiàn)高熱及全身癥狀，甚至對(duì)生育產(chǎn)生影響，影響患兒生活質(zhì)量。本病屬中醫(yī)“子癰”范疇，但與成人相比，小兒發(fā)病有其獨(dú)特的病機(jī)，臨床診治亦與成人相異。本文總結(jié)筆者臨證的一些診治體會(huì)，以饗同道。

1 從心肝論治

中醫(yī)學(xué)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，睪丸、附睪可統(tǒng)稱(chēng)為腎子[1]，將急性附睪炎歸屬于“子癰”范疇。相關(guān)論述始見(jiàn)于《外科證治全書(shū)》始述：“腎子作痛，大墜不能上升，外見(jiàn)紅色者子癰也，或左或右，故俗稱(chēng)偏墜，遲則潰爛莫治，當(dāng)其未成膿時(shí)，枸橘湯一服即愈?！敝嗅t(yī)理論認(rèn)為，肝主筋，肝經(jīng)絡(luò)陰器，本病的發(fā)生與肝經(jīng)最為密切，濕熱內(nèi)生，循肝經(jīng)下注，氣血瘀結(jié)成癰是本病的病機(jī)所在，治療多以清肝利濕為法。

然，小兒始終處于不斷的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，臟腑嬌嫩，形氣未充，其對(duì)不同病因致病的情況與易感程度與成人有明顯差別，外感、食傷等因素多見(jiàn)[2]，內(nèi)傷因素少見(jiàn)。同時(shí)，小兒有其自身的病理特點(diǎn)，“稚陰稚陽(yáng)”之體，心肝常“有余”，易從火化，需根據(jù)臨證情況隨機(jī)應(yīng)變。與成人不同，小兒發(fā)病，濕邪少見(jiàn)，熱性多顯，外邪侵襲，氣郁化火，火郁于肝，下引陰器，而出現(xiàn)皮膚紅潤(rùn)、疼痛腫脹等表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》“病機(jī)十九條”指出，“諸熱瞀瘛，皆屬于火；諸痛癢瘡，皆屬于心”。故，小兒發(fā)病病變部位當(dāng)屬心肝，宜從心肝熱盛論治，治療宜清泄心火與清肝利濕并重?！缎核幾C直訣》：“視其睡，口中氣溫，或合面睡，及上竄切牙，皆心熱也，導(dǎo)赤散主之?！饼埬憺a肝湯有清肝膽濕熱，涼血解毒的功效[3]。小兒本病治療宜導(dǎo)赤散合龍膽瀉肝湯加減，隨證治之。

2 辨明病情，重視查體及診療思路

陰囊急性疼痛是兒科醫(yī)師需緊急診斷、處理的急癥，小兒常見(jiàn)的疾病有睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸附件扭轉(zhuǎn)、急性附睪炎。三者的病因、診治及預(yù)后各不相同，因此及時(shí)、準(zhǔn)確判斷病因病情，使患兒得到及時(shí)有效的治療，是我們兒科醫(yī)師必須積極面對(duì)的。但由于患兒表述能力欠缺，加之家長(zhǎng)觀(guān)察能力不足及相應(yīng)知識(shí)匱乏，相較于成人來(lái)說(shuō)，更難以及時(shí)準(zhǔn)確的判斷病情變化，需要更全面仔細(xì)的查體及診療思路的支撐，這對(duì)兒科醫(yī)師提出了更高的要求及挑戰(zhàn)。

3 辨別病因，合理應(yīng)用抗生素

睪丸及附件扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于兒童任何時(shí)期，多表現(xiàn)為陰囊劇痛、腫物，疼痛可向會(huì)陰及下腹部放射，同時(shí)可伴有嘔吐、發(fā)熱等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。年齡愈小，往往越不容易診斷，小兒常伴有不明原因的哭鬧、厭食、下肢活動(dòng)受限等，病情進(jìn)展較快，延誤治療，可造成睪丸及附件缺血、壞死，確診后需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。小兒急性附睪炎早期往往難以與睪丸及睪丸附件扭轉(zhuǎn)相鑒別，有報(bào)道其發(fā)病約占小兒陰囊疼痛急癥的10%～25%[4]。彩色多普勒超聲對(duì)小兒陰囊急癥的臨床診斷價(jià)值較高[5]，有助于早期正確診斷，從而明確治療方式的選擇，減少不必要的手術(shù)探查[6]。小兒急性附睪炎與成人急性附睪炎的臨床特點(diǎn)基本相似[7]，尿液返流導(dǎo)致的逆行感染、血行感染、先天尿路畸形、外傷及尿路有創(chuàng)檢查等都可能導(dǎo)致其發(fā)作[8]。經(jīng)驗(yàn)性抗生素的臨床應(yīng)用是西醫(yī)治療的最主要方法。但目前，越來(lái)越多的研究支持，部分小兒急性附睪炎屬于特發(fā)性而非細(xì)菌性[9]，這可能與感染臨床證據(jù)不足有關(guān)，因此積極尋找相關(guān)臨床依據(jù)，仍不失為一種有意義的探索。

4 案例分析

患兒，男，5歲，因“發(fā)熱1 d，急性陰囊疼痛1 h”于2019年4月11日來(lái)診。1 d前，患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6 ℃，無(wú)抽搐驚厥，無(wú)咳嗽咳痰，皮膚無(wú)皮疹，于社區(qū)門(mén)診就診，查血常規(guī)示：白細(xì)胞11.53×109/L，中性粒細(xì)胞76.1%，淋巴細(xì)胞21.8%；C反應(yīng)蛋白7.5 mg/L，予阿莫西林顆粒、抗感顆粒、布洛芬混懸液口服，體溫37.5～38.6 ℃。1 h前，患兒訴陰囊疼痛，至我院就診。癥見(jiàn)：發(fā)熱，面赤唇紅，口干，右側(cè)陰囊腫脹、紅熱，伴疼痛，尿黃，舌質(zhì)紅苔黃脈數(shù)。查體：體溫38.4 ℃，呼吸頻率22次/分，心率102次/分，神志清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽部充血，右側(cè)陰囊腫大，皮膚紅熱，壓痛明顯，可觸及硬結(jié)，約1.0 cm×1.5 cm，無(wú)波動(dòng)感。男性生殖器超聲提示：(1)右側(cè)附睪炎聲像圖；(2)右側(cè)睪丸回聲減低、血流信號(hào)豐富、右側(cè)精索區(qū)回聲增強(qiáng)、紊亂，考慮炎癥所致；(3)右側(cè)睪丸鞘膜積液；(4)右側(cè)陰囊壁水腫。血常規(guī)示：白細(xì)胞9.79×109/L，中性粒細(xì)胞52.9%，淋巴細(xì)胞37.0%；C反應(yīng)蛋白4.9 mg/L。中醫(yī)診斷：子癰，心肝熱盛證；西醫(yī)診斷：急性附睪炎。中醫(yī)予導(dǎo)赤散合龍膽瀉肝湯加減，處方：生地、淡竹葉、黃芩、柴胡、當(dāng)歸、丹皮、澤瀉、車(chē)前子、通草、枳殼、蘇葉、神曲、大棗、生甘草各6 g，龍膽草、大黃各3 g，水煎服，日1劑，分早晚2次空腹溫服。予上方7劑治療后，改用沙參麥冬湯合四物湯加減，處方：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、當(dāng)歸、白芍、川芎、神曲、炙甘草各6 g，熟地9 g，水煎服，日1劑，分早晚2次空腹溫服。西醫(yī)予頭孢曲松抗感染治療。經(jīng)導(dǎo)赤散合龍膽瀉肝湯及抗生素治療3 d后，患兒體溫恢復(fù)正常，右側(cè)陰囊腫脹、紅熱好轉(zhuǎn)，疼痛明顯減輕；治療7 d后，右側(cè)陰囊腫脹明顯減輕，皮膚紅熱不明顯，疼痛消失。繼續(xù)單服沙參麥冬湯合四物湯4 d后，患兒陰囊腫脹消退，無(wú)紅熱、疼痛，硬結(jié)消失。復(fù)查男性生殖器超聲示：右側(cè)附睪炎治療后聲像圖?；純翰∏榛救?。

按：本患兒初因外感而發(fā)，后至子癰，病變部位當(dāng)屬心肝，癥以發(fā)熱、口干、面赤、尿黃、皮膚紅熱、疼痛等熱盛表現(xiàn)，當(dāng)辨為心肝熱盛證，治療以導(dǎo)赤散合龍膽瀉肝湯加減。方中以生地、龍膽草為君，生地甘寒滋陰降火，龍膽草苦寒清肝經(jīng)火熱為君；黃芩清上焦之火，淡竹葉甘淡導(dǎo)心火下行，丹皮以涼血為臣，加強(qiáng)君藥清熱之力；澤瀉、車(chē)前子、通草利水使熱從小便而出，大黃、枳殼通腑泄熱，當(dāng)歸滋血和血，蘇葉以解表，神曲、大棗以護(hù)脾為佐；生甘草清熱兼調(diào)和諸藥，柴胡為引經(jīng)。本病后期，患兒逐漸痊愈，出現(xiàn)熱退陰虧表現(xiàn)，當(dāng)以滋陰和血為主，沙參麥冬湯合四物湯加減調(diào)和善后。沙參麥冬湯祛和中化濕之扁豆、清肺燥之桑葉，加健脾之神曲，與四物湯合用，清熱滋陰，補(bǔ)血活血，在疾病后期達(dá)到使熱耗之陰液得平，養(yǎng)血以扶正的目的。

5 討論

小兒急性附睪炎屬中醫(yī)“子癰”范疇，是引起急性陰囊疼痛的病因之一，及時(shí)辨別病因，明辨病情，對(duì)疾病的治療及預(yù)后非常重要。因小兒不能確切表達(dá)自己的感受，“小兒多未能言，言亦未能信”(《小兒藥證直訣》)，與成人相比，疾病表現(xiàn)于外的癥狀及體征難以把握，故對(duì)于兒科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，全面的查體及診療思路，對(duì)該病的診療，尤為重要。西醫(yī)對(duì)于小兒急性附睪炎的治療多為抗生素的經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用，但有部分患兒臨床感染證據(jù)不足，抗生素的合理應(yīng)用及尋找其他相關(guān)證據(jù)支持，有積極意義。與成人相異，小兒病因六淫、食傷等因素多見(jiàn)，小兒“稚陰稚陽(yáng)”之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，年齡越小，這種表現(xiàn)就越突出，從而形成了小兒的御邪能力較弱，抗病能力不強(qiáng)，容易被外邪所傷，出現(xiàn)病情多變而傳變迅速的特點(diǎn)[10]。加之小兒心肝?！坝杏唷保〕讨小盁嵝浴倍囡@，心熱可迫血妄行，使肝血無(wú)充，風(fēng)熱相煽[11]，易從“火化”，當(dāng)從心肝論治，宜導(dǎo)赤散合龍膽瀉肝湯加減，隨證而施。