鄭佳連 指導(dǎo)教師：盧秉久

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染科 (遼寧 沈陽(yáng)， 110032)

1 病史摘要

患者，男，45歲，以“乏力、體重減輕15月余”于2012年1月5日就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染科門診?；颊哂?010年8月診斷為乙型肝炎肝硬化、原發(fā)性肝癌，行肝占位切除術(shù)，當(dāng)年10月、12月以及2011年2月行3次經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療,2011年8月行開(kāi)腹微波消融術(shù)1次。術(shù)后患者癥常見(jiàn)乏力、自汗、納差、消瘦，體重自發(fā)病以來(lái)減輕5 kg。查體：肝病面容，黧黑，面、頸部赤絲紅縷，可見(jiàn)蜘蛛痣，肝臟質(zhì)地較硬，表面不光滑，壓痛(+)，脾臟觸診邊緣超過(guò)臍中線2 cm，移動(dòng)性濁音(-)。舌質(zhì)暗，體胖大，邊有齒痕，苔白稍膩，脈沉弱無(wú)力。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 4.07×109/L，RBC 5.19×1012/L，PLT 117×109/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間(PT)12.4 s，凝血酶原時(shí)間百分活動(dòng)度(PT%)92.5%。甲胎蛋白(AFP)6.3 ng/ml。HBV DNA載量檢測(cè)：9.80×104IU/ml。ALT 43 U/L，AST 34 U/L。既往乙型肝炎肝硬化6年余，否認(rèn)吸煙、飲酒史。詳細(xì)詢問(wèn)患者家族史，其母親因乙型肝炎肝硬化去世；共7個(gè)子女，其中長(zhǎng)女診斷為乙型肝炎肝硬化，長(zhǎng)子、次子、三子、六子因乙型肝炎肝硬化、原發(fā)性肝癌去世；五子診斷為乙型肝炎肝硬化合并精神系統(tǒng)疾病；四子系患者本人。中醫(yī)診斷：積聚，辨證分型：正虛瘀結(jié)證；西醫(yī)診斷：①乙型肝炎肝硬化(代償期，肝功能Child A級(jí))；②原發(fā)性肝癌術(shù)后。

2 中醫(yī)辨證思維

患者病程較長(zhǎng)，虛實(shí)夾雜，正虛邪實(shí)是病機(jī)本質(zhì)?？v觀診療全程，辨虛實(shí)成為重點(diǎn)。首先其系垂直傳播途徑感染HBV，家族中多位親屬因乙肝后肝硬化、原發(fā)性肝癌去世，加之1年時(shí)間內(nèi)先后進(jìn)行5次手術(shù)，故情志因素不可忽視。手術(shù)治療在祛邪的同時(shí)，無(wú)疑會(huì)傷正，故患者首診時(shí)呈現(xiàn)一派虛象。而作為積證的病機(jī)本質(zhì)，瘀血內(nèi)結(jié)也需要顧及，以正虛為主要矛盾，首診的治療原則是扶正為主，祛邪為輔。二診時(shí)正氣漸復(fù)，實(shí)證矛盾突顯，故以行氣活血作為主要治則。三診惱怒在前，胃脘部脹滿在后，肝氣橫逆，脾失健運(yùn)，胃失和降，故治以疏肝理氣、行氣活血、健脾和胃。四診急性失血，心失所養(yǎng)，故急治以益氣攝血止血。在整個(gè)治療過(guò)程中，每診都用到“輕可去實(shí)”法及藥物。原因在于該治療思想的應(yīng)用范圍非常廣泛，扶正、祛邪、疏肝、理氣、發(fā)散、升陽(yáng)、祛濕、活血、化瘀，且藥性輕靈，故有“四兩撥千斤”的寓意，恰恰符合該患者虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)。

3 診療經(jīng)過(guò)

患者就診時(shí)因HBV病毒復(fù)制，予阿德福韋酯片抗病毒治療，同時(shí)配合中藥湯劑口服。處方：黃芪30 g，麥冬、茯苓、白術(shù)、水紅花子各15 g，人參、五味子、當(dāng)歸、炙甘草、防風(fēng)、木香、莪術(shù)各10 g，升麻5 g，共20劑。水煎服，200 ml/次，2次/d，口服。2012年2月10日二診，患者自述服上方后體力好轉(zhuǎn)，自汗緩解，胃納稍增，仍伴有右側(cè)脅肋部刺痛，情志抑郁。舌質(zhì)暗，體胖大，邊有齒痕，苔稍白膩，脈弦。西醫(yī)診斷考慮同前，中醫(yī)診斷：積聚，辨證分型：氣滯血瘀證。治療上繼續(xù)予抗病毒治療。中藥處方如下：代赭石、丹參、郁金，茯苓各20 g，水紅花子、白術(shù)、芥穗、夏枯草、旋覆花、人參、炙甘草各10 g，柴胡6 g，共10劑，服法同上?；颊吆罄m(xù)復(fù)診10余次，均以疏肝健脾、行氣活血為主要治法對(duì)癥進(jìn)行加減。2014年1月10日三診，患者自述5 d前惱怒后出現(xiàn)胃脘部脹痛，伴納差、腹脹、便溏，1～2次/d。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。中醫(yī)辨證考慮氣滯血瘀、肝胃不和證。中藥處方如下：太子參、生地、赤芍、茯苓各20 g，香附、枳殼、陳皮、內(nèi)金、當(dāng)歸、川芎、白術(shù)各15 g、炙甘草、柴胡各10 g，薄荷3 g，共7劑，服法同上。2017年4月13日四診，患者癥見(jiàn)乏力、心慌、面色白、失眠多夢(mèng)、納差，舌質(zhì)淡紅，體胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。RBC 3.19×1012/L，Hb 83 g/L。凝血功能：PT 13.4 s，PTA 63%，AFP 5.9 ng/ml。HBV DNA載量檢測(cè)：<500 IU/ml。繼續(xù)抗病毒治療。中藥處方如下：黃芪50 g，海螵蛸30 g，白術(shù)、茯苓、茯神20 g，遠(yuǎn)志、木香、麥冬、五味子各15 g，當(dāng)歸、焦三仙、人參、血余炭、荷葉各10 g，制大黃3 g，共7劑，服法同上。該患者2012年至今共診療100余次，目前仍然存活，也是家族中唯一的存活者。

4 體會(huì)

“輕可去實(shí)”法首見(jiàn)于北齊徐之才《藥對(duì)》。原指運(yùn)用解表藥物治療表證，在后世醫(yī)家不斷完善基礎(chǔ)上，該法被廣泛的運(yùn)用到內(nèi)科雜病的治療?！拜p”的內(nèi)涵： ①藥質(zhì)輕揚(yáng)；②藥味精少?！皩?shí)”的內(nèi)涵：①指外感實(shí)邪，即“邪氣盛則實(shí)”；②腫瘤、結(jié)塊、結(jié)節(jié)等有形實(shí)邪?！拜p可去實(shí)”法在肝臟病中的應(yīng)用包括以下5個(gè)方面。①同氣相求，疏肝理氣：“肝欲散，急食辛以散之”，祛風(fēng)之藥，味多辛，性疏散，具有疏肝理氣的作用。如病例中柴胡、芥穗、夏枯草的用法。②發(fā)散郁火：肝氣怫郁，氣有余便是火。故治療上應(yīng)展布?xì)鈾C(jī)，氣機(jī)得布，火郁得散，即“火郁發(fā)之”之意。故臨床中多運(yùn)用柴胡、葛根、防風(fēng)、羌活等藥物發(fā)散郁火，如病例中薄荷的用法。③升陽(yáng)舉陷：《金匱要略》有云“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故肝病多伴隨脾氣虛弱，中氣下陷的臨床表現(xiàn)。故在疏肝理氣的同時(shí)，應(yīng)配合健脾升陽(yáng)的藥物，脾氣得升，胃氣即降。如病例中升麻、荷葉的用法。④風(fēng)能勝濕：脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，濁陰不降，水谷不能化生精微，而反滋生痰濕，而濕見(jiàn)風(fēng)則干，即風(fēng)能勝濕。⑤量輕勢(shì)緩，力專綿長(zhǎng)：癥瘕積聚之證，因其病情頑固，被歷代醫(yī)家視為痼疾。張仲景認(rèn)為該病的治療應(yīng)該是“以緩圖為宜，急攻必生脹病”?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)此也有描述：“粗工兇兇，以為可攻。故病未已，新病復(fù)起”，亦是鑒于此而言。所以，在治療上應(yīng)輕清宣化，極平淡之神奇，即不傷正，又不助邪，從而達(dá)到“四兩撥千斤”的作用。

馬素軍教授點(diǎn)評(píng)“輕可去實(shí)”本意是指用清宣解表藥治療“肺實(shí)”證的方法。本文在辨證論治基礎(chǔ)上，將質(zhì)地輕揚(yáng)、氣味輕薄、具有宣散透達(dá)作用的藥物應(yīng)用于乙型肝炎肝硬化、原發(fā)性肝癌的治療，疏肝理氣、發(fā)散郁火、升陽(yáng)舉陷、祛風(fēng)勝濕，雖量輕勢(shì)緩，卻有助于去內(nèi)臟癥瘕積聚之“實(shí)”，拓展了該法的治療范圍，值得臨床參祥。