宋瑩

（寶雞市婦幼保健院 陜西 寶雞 721000）

小兒汗證是指小兒在安靜狀態(tài)下或正常環(huán)境中，全身或局部出汗過多，甚則大汗淋漓的病證?？煞譃樽院?、盜汗，寐中汗出，醒時(shí)汗止為盜汗；不分寤寐，無故汗出者為自汗。一般認(rèn)為自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛［1］。張介賓指出“自汗亦有陰虛，盜汗亦多陽虛”，小兒汗證往往自汗與盜汗并見，且虛實(shí)同在，陰陽虛損兼而有之。根據(jù)小兒“三有余，四不足”的生理特點(diǎn)，結(jié)合小兒體質(zhì)因素，病因不外虛實(shí)兩端，虛者因臟腑嬌嫩，陰陽氣血虧虛、營(yíng)衛(wèi)不和；實(shí)者多因熱邪或濕熱迫蒸所致。病機(jī)總屬陰陽失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，腠理開闔失司而致汗液外泄［2］。

“熱病”首見于《素問·熱論》，臨床泛稱外感病為熱病，又叫外感熱病，是指由外邪引起以發(fā)熱為主要癥狀及共同特征，具有發(fā)病急驟、傳變迅速、病程較短，熱象顯著為特征的一類疾病。小兒臟腑嬌嫩，易感外邪，又秉承純陽之體，每每外感必兼發(fā)熱，而發(fā)病過程中或感外邪肌表松弛，表虛不固而致汗出；或因外感高熱不退，旋熱反復(fù)而耗傷正氣以致氣陰兩傷；或輸液過久或過用發(fā)汗藥后熱雖退，而正元未復(fù)導(dǎo)致體虛自汗盜汗不止等多種原因，而導(dǎo)致衛(wèi)氣不能外固,營(yíng)陰不能內(nèi)守,津液無以固斂而汗證尤其突出，臨床就診時(shí)家屬常代訴病兒日間稍動(dòng)濕衣，夜間徹夜汗出，盡濕衣被，甚則如水淋漓。不但影響疾病恢復(fù)；長(zhǎng)期出汗過多，導(dǎo)致體虛易感，甚至反復(fù)多次入院，嚴(yán)重影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育和身體健康，加重了養(yǎng)育調(diào)護(hù)困難，增加就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，關(guān)注外感熱病后期患兒易汗多汗的突出癥狀表現(xiàn)，視為疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵樞機(jī)和體質(zhì)調(diào)護(hù)的重要因素。

1.小兒的生理病理特點(diǎn)與小兒汗證的關(guān)系

小兒形氣未充、藩籬疏薄，又生機(jī)旺盛、清陽發(fā)越，在日間活動(dòng)及入睡后額頭、頸部可有少量汗出，飲食睡眠等均正常，俗稱“蒸籠頭”；或因氣候變化、重衣厚被、進(jìn)食過快或辛辣、劇烈運(yùn)動(dòng)、恫嚇驚恐等引起的出汗，無其疾則不屬病態(tài)，均可視為生理性汗出，無需特殊干預(yù)，適當(dāng)?shù)陌l(fā)汗起到滋潤(rùn)皮膚、排除代謝產(chǎn)物、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)及陰陽等功能。也是機(jī)體陰陽平衡、營(yíng)衛(wèi)調(diào)和的標(biāo)志?！缎核幾C直訣·太陽虛汗》云：“上至頭，下至項(xiàng)，不過胸也不須治之”。而在外感熱病過程中小兒臟腑病理變化特點(diǎn)較成人也更容易出現(xiàn)汗證，從而造成了汗證的基礎(chǔ)。

汗為心之液，《醫(yī)宗必讀》曰：“心之所藏，在內(nèi)者為血，在外者為汗?！毙盒某Ｓ杏啵飧袩岵≈谐Ｒ娦幕鹂菏?，熱搏于心，內(nèi)擾心液，蒸化津液而為汗；《醫(yī)方集解》云“汗為心之液，心有火則汗不止?！?。另一方面心藏神，汗亦由神統(tǒng)，失神則汗泄。小兒神氣怯弱，熱病中軀體不適哭鬧異常，扎針恐懼等因素常致心神受擾，神明調(diào)控不足不能固攝津液，心液外泄而為汗；再者小兒血?dú)饽廴?，心陰相?duì)不足，外感熱病后期血?dú)馓潛p，心陰更加虧耗。故汗證與心火傷陰、心虛不固及心陰損耗之候密切相關(guān)。

肝主疏泄，體陰而用陽，條暢全身氣機(jī)，汗液的排泄亦依賴全身氣機(jī)調(diào)暢，肝氣疏泄有常，肝血肝陰充足，調(diào)節(jié)汗孔開合，汗液正常排出有度。小兒體稟少陽，肝常有余，現(xiàn)子女亦多嬌縱任性，肝氣易偏亢。小兒患熱病后常熱擾心肝，被迫進(jìn)食藥物或輸液扎針等治療忤逆心意，更會(huì)表現(xiàn)出煩躁哭鬧無常，肝失疏泄條達(dá)，樞機(jī)不利，水運(yùn)異常，而致津液輸布不循經(jīng)隧而致汗證。

肺為嬌臟，司呼吸，主一身之氣，外合皮毛。肺氣宣發(fā)，將津液外輸于體表皮毛，蒸騰氣化形成汗液排出體外。熱病過程中小兒肺氣多虛而感外邪，肌表松弛，腠理不密，表虛不固而致汗出；肺宣肅失常，宣發(fā)衛(wèi)氣于肌表功能較弱，衛(wèi)外不固，津液輸布不利又致營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，玄府開泄。小兒體虛者反復(fù)易感，進(jìn)一步損傷衛(wèi)陽，故此類汗證多為肺氣虛自汗，久可因汗出過多而傷陰致盜汗?！缎盒l(wèi)生總微論方·汗論》曰:“營(yíng)陰有阻，虛則津液泄越，衛(wèi)虛則不能固密，固喜汗出而遍身”，指出了小兒肺氣常虛，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所致汗證的病機(jī)。

脾胃主運(yùn)化，為氣血生化之源?！端貑枴ぴu(píng)熱病論篇》云“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，脾胃正常而水谷精微化生有源，經(jīng)陽氣蒸化，衛(wèi)氣開合，維持正常的汗液疏泄。脾主固攝津液，脾旺固攝功能正常才能汗出有度。小兒脾常不足，營(yíng)衛(wèi)生化乏源，致衛(wèi)氣不能固密，營(yíng)陰不能斂藏，使津液從皮毛外泄過度，發(fā)為汗證。脾又主四肢肌肉，脾虛則肌肉虛軟，腠理疏松，更使汗液自出。小兒飲食不知自節(jié)，臨床常因食積外感，積滯食物既加重脾胃運(yùn)化的負(fù)擔(dān)又郁而生熱化火，感觸外感邪氣后旋即入里，化熱傷陰；外感熱病后期表現(xiàn)出脾虛胃弱，胃納不振，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)蘊(yùn)，津液易外露而致多汗；亦有小兒素體火盛，喜食肥甘，甘能生濕，肥能助熱，純陽之體外感熱病更易化生濕熱，濕熱郁蒸困遏脾土，逼迫津液而外泄。

腎主水，人體水液的輸布、排泄均離不開腎的升降調(diào)節(jié)作用?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液?！薄夺t(yī)碥·汗》云：“汗者水也。腎之所主也。內(nèi)藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗?！毙耗I常虛，外感熱病中西醫(yī)大量輸液抗生素克伐陽氣導(dǎo)致腎陽不足，氣化失司，津液代謝紊亂，則汗液失控而外出；另外腎陰虧虛，陰虛不能涵陽，陽亢則蒸津液于外[3]。

2.外感熱病后期注重小兒汗證的治療具有重要的臨床意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為 “多汗是由于交感神經(jīng)過度興奮引起汗腺分泌過多所致”，大量出汗會(huì)丟失汗液中的鈉、鉀等電解質(zhì)及人體必需微量元素。汗證雖是一個(gè)較小的病癥，或是外感熱病中的一個(gè)臨床表現(xiàn)，但長(zhǎng)時(shí)間汗出過多可導(dǎo)致小兒體液中電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失消耗，不利于疾病的恢復(fù)，也會(huì)導(dǎo)致兒童機(jī)體免疫力下降，體虛復(fù)感或易感他疾，從而影響患兒健康成長(zhǎng)。［5］尤其是外感熱病后期，或重重發(fā)熱傷陰耗氣，或病邪雖祛正元未復(fù)，不僅消耗陰液，且易損及陽氣，抓住此時(shí)期小兒汗證的突出臨床表現(xiàn)，對(duì)患兒以益氣養(yǎng)陰之法，扶正驅(qū)邪，調(diào)理體質(zhì)，促進(jìn)小兒的生長(zhǎng)發(fā)育等作用十分重要。

中醫(yī)注重疾病過程中對(duì)“人”的調(diào)治，強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，在治未病思想的指導(dǎo)下結(jié)合小兒生理特點(diǎn)、臟腑功能，予以辨證施治，在治愈外感熱病過程中關(guān)注汗證的臨床表現(xiàn)，從其表象中探明臟腑氣血虛實(shí)，照顧小兒稚陰稚陽之體，強(qiáng)調(diào)用藥平和清靈，中病即止，不可過汗傷正，強(qiáng)調(diào)外感熱病后期抓緊治療時(shí)機(jī)結(jié)合中醫(yī)辨證論治、小兒推拿、針灸療法、敷貼療法等多種特色療法［4］治療汗證，從而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，斂汗固表，扶正驅(qū)邪，增強(qiáng)體質(zhì)，避免屢受外感，促進(jìn)小兒發(fā)育成長(zhǎng)。