吳志遠 李擁軍

100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京醫(yī)院血管外科 國家老年醫(yī)學(xué)中心

隨著腔內(nèi)技術(shù)及器材取得長足進步，目前腔內(nèi)修復(fù)已經(jīng)成為主動脈病變治療的主要手段之一。然而，在一些復(fù)雜主動脈病變，如短瘤頸腹主動脈瘤、復(fù)雜主髂動脈瘤、錨定區(qū)不足的胸主動脈瘤和復(fù)雜主動脈夾層[1]，常規(guī)腔內(nèi)修復(fù)預(yù)后不佳。因此，平行移植物技術(shù)、開窗支架和分支支架技術(shù)逐漸出現(xiàn)，并被用于臨床。這些技術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)外多家醫(yī)院開展，并取得寶貴經(jīng)驗。但是，術(shù)后內(nèi)漏[2]和分支支架閉塞[3]則是此類技術(shù)處理主動脈病變的主要并發(fā)癥之一。

此外，在處理復(fù)雜主動脈病變中，保留分支的意義非常重大。影響主動脈分支的通暢因素有對位是否準(zhǔn)確、解剖因素、大小支架的尺寸及類型、分支支架的長度、術(shù)后用藥和密切隨訪等。本文主要就如何規(guī)避主動脈病變腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后分支閉塞進行文獻復(fù)習(xí)并總結(jié)經(jīng)驗。

1 提高分支血管重建的成功率

術(shù)前對病變的詳細評估和周密計劃是成功重建復(fù)雜主動脈病變分支的基礎(chǔ)。在評估內(nèi)容方面主要包括：錨定區(qū)長度、錨定區(qū)直徑、瘤頸角度、瘤體直徑和入路動脈的情況；同樣，需要注重分支開口位置與方向、各個分支之間的距離及分支距錨定區(qū)的長度等。目前評價方式主要依據(jù)多排螺旋CT血管成像技術(shù)。其他的軟件，如TeraRecon可用于圖像后處理并幫助設(shè)計手術(shù)方案。

3D打印技術(shù)目前已應(yīng)用于多家醫(yī)院。打印出的模型可使得復(fù)雜病變更直觀，設(shè)計手術(shù)方案的時候更準(zhǔn)確。聯(lián)合3D模擬系統(tǒng)進行操作，可縮短術(shù)中操作時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，采用3D融合技術(shù)可充分應(yīng)用信息，形成高質(zhì)量圖像[4]。

目前應(yīng)用于開窗的定制支架主要有COOK ZENITH[5]和GORE C3[6]等。定制支架的優(yōu)勢在于個體化定制，可精準(zhǔn)用于患者病變。COOK支架主要在半釋放機制上有優(yōu)勢，而GORE C3優(yōu)勢在于控制近端后釋放和體內(nèi)再定位，也可用于自制開窗。

2 充分考慮不利的解剖因素

病變血管的解剖因素，如迂曲、狹窄，甚至夾層等，在處理時可能存在陷阱，需謹慎對待。Mantas等[7]報道了439例腹主動脈瘤患者行腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)術(shù)后18例(4.1%)出現(xiàn)髂支閉塞，主要危險因素為髂動脈嚴(yán)重迂曲(>60°，P=0.03)、鈣化(P=0.04)和過度擴張(擴張程度>15%，P=0.04)。Pecoraro等[3]的一項納入100例患者的前瞻性隊列研究中，共處理224例“煙囪/潛望鏡”支架，其中3年和4年的一期通暢率均為93%；進一步分析顯示，靶血管直徑狹窄程度大于50%或者小于4 mm是支架閉塞的危險因素(P=0.04)。若有必要，可先行球囊擴張成形，以便導(dǎo)管和鞘管的置入；也可通過球囊?guī)使芗夹g(shù)，一次性完成預(yù)擴張和鞘管置入，降低在通過開窗主體時行超選和預(yù)置鞘管時的難度。德國Alexander等[8]采用“三明治”技術(shù)處理24例復(fù)雜主髂動脈瘤時，對于嚴(yán)重狹窄、鈣化和扭曲的髂內(nèi)動脈，主要采用Advanta V12支架處理。這是一款球擴式覆膜支架，與自膨式覆膜支架相比，具有更大的徑向支撐力，故在維持管腔形態(tài)上具有優(yōu)勢。

3 合理配置支架的尺寸

在平行支架技術(shù)中，由于該技術(shù)的自身性質(zhì)和特點，在選擇主體支架和靶血管支架時，不僅要考慮到主動脈錨定區(qū)直徑的大小和選擇支架擴大的程度，也要兼顧支架與主動脈之間剩余面積過大所致內(nèi)漏的風(fēng)險，以及平行支架之間過度壓縮引起支架折疊導(dǎo)致遠期閉塞的可能。即便術(shù)前準(zhǔn)確測量出各個數(shù)據(jù)，但在選擇不同大小支架進行匹配的問題上未必是合理的。因此，在探索如何選取最佳平行支架置入的條件時，西班牙巴塞羅那大學(xué)的 Mestres等[9]對兩種腹主動脈支架(Endurant， Medtronic；Excluder，Gore)及兩種小支架(自膨式的Viabahn，Gore；球擴式的Advanta V12， Atrium) 進行體外試驗，并采用三種擴張率(15%、30%和40%)進行試驗；最終認為，擴大率越高，內(nèi)漏面積越小，而最佳的擴張率為30%。

在常規(guī)的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，一般選擇支架擴張率為10%～20%，但尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，為了合理選擇不同大小的支架進行匹配，多位學(xué)者根據(jù)不同情況提出了一些計算支架大小的公式。

3.1 依據(jù)等周不等式原理推算

Chou等[10]在處理1例80歲近腎腹主動脈瘤患者時，采用“煙囪”技術(shù)。在支架選擇上，根據(jù)等周不等式原理提出以下公式：

其中，R′代表的是主體支架的半徑，R是指主動脈錨定區(qū)半徑，r則指“煙囪”支架的半徑。這個公式主要計算出的是主體支架直徑的下限臨界值。在實際應(yīng)用過程中，主體支架主要是在已有商業(yè)支架中，選擇半徑大于該下限臨界值且最靠近該值的支架。

3.2 直接使用直徑計算

美國Desai等[11]在處理1例血管型Ehlers-Danlos綜合征時，利用以下公式進行支架大小計算：

1.3V0=V1+V2

V0代表的是主體血管直徑，V1和V2分別為分支血管的直徑。利用30%的擴大率以確保兩個分支支架在血管內(nèi)形成“D”形結(jié)構(gòu)。6個月隨訪期間，該患者未出現(xiàn)分支閉塞的情況。

3.3 根據(jù)面積尋求合適支架

此外，也有學(xué)者通過盡量減少平行支架之間縫隙所形成的剩余面積，進一步尋求合適的不同大小支架配置。理論上，髂內(nèi)動脈支架與髂外動脈支架的橫截面積之和需要無限接近髂總動脈支架的橫截面積，也就是剩余面積無限接近于零。德國Massmann等[8]利用“三明治”技術(shù)處理復(fù)雜主髂動脈瘤時采用以下公式尋求合適的髂總動脈支架：

D代表的是髂總動脈支架直徑，AIIA和AEIA分別代表髂內(nèi)動脈支架、髂外動脈支架的橫截面積。為了使支架之間足夠貼合，人為對計算出的髂總動脈支架直徑縮小10%，即常數(shù)0.9。

3.4 由圓周長公式推導(dǎo)

美國Matteo等[12]同樣發(fā)現(xiàn)合適支架大小的重要性。在處理1例65歲的嚴(yán)重主髂動脈粥樣硬化患者時，與Massmann不同，Matteo在給定主體支架的前提下，利用公式計算其余支架的大小并進行選擇。首先，他們依據(jù)圓的周長計算公式，提出以下公式：

1.05πD0=2πDS-2D0

D0為主動脈的直徑，DS為主動脈支架直徑。5%的擴張率為支架制造商推薦。因已經(jīng)給定主動脈的直徑D0，故可計算出兩個相同大小支架的直徑D1，取D1的整數(shù)D1′。進一步代入以下公式：

1.05πD0=πDSl+πDSs-Xr

D0仍為主動脈的直徑，DSl為較大分支血管的支架直徑，DSs為較小分支血管的支架直徑，Xr為剩余部分。因為在此為兩個相同大小的支架，所以DSl+DSs=2D1′，從而計算出Xr。Xr即為在給定D0時，為了既不出現(xiàn)內(nèi)漏也不出現(xiàn)折疊的情況下，所需要剩下的長度。因此，如需在已知D0的情況下，進一步根據(jù)實際給定DSl或DSs中的一個時，將Xr計算并代入公式，即可求出另外一個值。

術(shù)后3個月的隨訪未發(fā)現(xiàn)支架閉塞、內(nèi)漏或移位。雖然這個公式過程復(fù)雜，但擴張率可以根據(jù)實際情況更改，也可用于其他的疾病，如動脈瘤。

3.5 其他方法

除了上述學(xué)者在工作中所采用的計算公式或者擴張率，其他學(xué)者所提出的算法或者使用的計算軟件也被應(yīng)用于臨床實踐中。

4 支架的類型

目前支架的類型對支架出現(xiàn)閉塞是否有影響仍不明確。Donas等[13]的一項前瞻性對照研究納入72例患者，均采用“煙囪”技術(shù)處理，其中46處病變應(yīng)用球擴式覆膜支架，81處應(yīng)用自膨式覆膜支架。在隨訪過程中，1例球擴式覆膜支架患者出現(xiàn)支架閉塞，而自膨式覆膜支架組未出現(xiàn)閉塞情況。在一項來自中國10家治療中心的294例弓上重建患者的研究中，Zhao等[14]發(fā)現(xiàn)，5例出現(xiàn)閉塞，且均為自膨式支架。Scali等[15]對PERICLES注冊研究中不同“煙囪”支架(球擴式覆膜支架、自膨式覆膜支架和金屬支架)和不同主動脈支架(支架材料主要分為鎳鈦/聚酯類、不銹鋼/聚酯類和鎳鈦/ePTFE類三類)的組合情況進行分析，發(fā)現(xiàn)材料為鎳鈦/ePTFE類的主動脈支架或球擴式覆膜支架組合比非球擴式覆膜支架發(fā)生閉塞的風(fēng)險更高(HR=4.0，95%CI：0.85～18.84，P=0.08)，金屬裸支架的發(fā)生閉塞風(fēng)險也較高(HR=2.1， 95%CI=1.0～4.5，P=0.05)。

5 術(shù)后抗血小板治療

2011年，歐洲血管外科學(xué)會腹主動脈瘤管理指南[16]推薦：所有腹主動脈瘤患者接受支架治療后繼續(xù)給予最佳藥物治療，包括抗血小板治療(ⅡaB)。但是，“煙囪”支架術(shù)后的藥物治療并無標(biāo)準(zhǔn)方案[14]。在弓上分支重建中，超過50%“煙囪”治療的患者術(shù)后行終身抗血小板治療，超過1/3的患者術(shù)后3～6個月進行雙聯(lián)抗血小板治療[14]。Pecoraro等[3]使用的方案是出院后采用雙聯(lián)抗血小板治療。也有學(xué)者報道，1例曾行腎動脈“煙囪”支架置入的患者，因其他手術(shù)原因停用氯吡格雷后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓。因此，腔內(nèi)重建主動脈分支后采用抗血小板治療的方案仍需進一步的研究。

6 出院后隨訪

Lachat等[17]在一項復(fù)雜主動脈瘤中采用平行支架技術(shù)處理內(nèi)臟動脈的報告中，共納入77例患者，有169支靶血管入組，評價隨訪(25±16)個月。其中，4例支架出現(xiàn)堵塞，堵塞時間均出現(xiàn)在術(shù)后30 d內(nèi)。Pecoraro等[3]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)閉塞的發(fā)生率為5.8%，3例出現(xiàn)閉塞的時間發(fā)生在術(shù)后30 d內(nèi)，10例在30 d后；13例閉塞患者，中位再干預(yù)時間為2.6個月。同樣，煙囪支架閉塞出現(xiàn)的平均時間為3.5個月。因此，在術(shù)后尤其是在早期，需進行嚴(yán)密監(jiān)測和及時處理。其中，早期血流動力學(xué)不穩(wěn)定可能是分支閉塞的原因之一。

總之，在復(fù)雜主動脈病變中，需要從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后等多方面因素考慮，以盡量避免重建分支血管后出現(xiàn)閉塞。

利益沖突：無