呂鵬飛 關(guān)振鵬

對于伴有嚴(yán)重疼痛和明顯活動(dòng)范圍受限的終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)保守治療無效后，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 是一種良好的治療方法[1]，初次全膝關(guān)節(jié)置換的不滿意率約為 15%～20%[2]，術(shù)后殘余痛是其中一個(gè)重要的原因[3]，TKA 術(shù)后膝前痛( anterior knee pain，AKP ) 的發(fā)生率在4%～49%[4]，髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、髕股關(guān)節(jié)軌跡、髕骨骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展、髕股關(guān)節(jié)壓力、髕骨位置等均是 AKP 致病因素[5]，因此，髕骨的處理在 TKA 術(shù)中顯得十分重要，目前，髕骨的手術(shù)處理方式主要有髕骨置換術(shù)和非髕骨置換術(shù)兩種方式，同時(shí)，非髕骨置換術(shù)又包含骨贅切除、髕骨修整、去神經(jīng)化、外側(cè)部分關(guān)節(jié)面切除、外側(cè)支持帶松解、鉆孔減壓等手術(shù)方法[6-7]，筆者通過檢索近年來的相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)就 TKA 術(shù)中髕骨處理方式的進(jìn)展綜述如下。

一、髕骨置換

到目前為止，是否在 TKA 術(shù)中進(jìn)行髕骨置換仍然是一個(gè)充滿爭議的話題，其選擇主要還是依賴于醫(yī)生的個(gè)人喜好。在北美，超過 90% 的外科醫(yī)生會(huì)選擇置換髕骨，然而，在挪威和瑞典，此比例卻僅有 2%[8]。在選擇置換的外科醫(yī)生中，一部分人會(huì)選擇對所有患者全部進(jìn)行置換，另一部分人則會(huì)依據(jù)患者的年齡、性別、肥胖程度、髕骨的尺寸和厚度、關(guān)節(jié)軟骨的質(zhì)量、髕股關(guān)節(jié)的狀態(tài)，對患者進(jìn)行選擇性的置換[9]。支持者認(rèn)為髕骨置換有更好的成本效益，更低的再手術(shù)率和 AKP 發(fā)生率，然而反對者卻認(rèn)為髕骨置換術(shù)后發(fā)生髕骨骨折、髕骨脫位、髕腱損傷、植入物失敗和髕股關(guān)節(jié)彈響的風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。Kim 等[11]的研究表明髕骨置換擁有更好的 KSS 功能評分和 HSS 評分，Li 等[12]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果卻表明二者在 KSS 疼痛評分、KSS 功能評分等方面并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而，由于非髕骨置換術(shù)能夠保留足夠的髕骨骨量，并且，當(dāng)手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的 AKP 時(shí)，能夠輕易地轉(zhuǎn)換為髕骨置換術(shù)，因此，在某些情況下，非髕骨置換術(shù)可能是一種更好的選擇[13]。

二、骨贅切除

骨贅的增生與髕骨關(guān)節(jié)疾病密切相關(guān)[14]，它的形成是髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 ( PFOA ) 一個(gè)主要的病理特征[15]，有研究表明骨贅是明確膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最好的方法，同時(shí)也是預(yù)測 AKP 最好的指標(biāo)[16]。Muraki 等[17]的研究表明，骨贅面積可以作為男性膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，因此，骨贅切除是髕骨處理中最常用的手術(shù)方法，Seo 等[18]醫(yī)生通過僅單純切除髕骨周圍骨贅的手術(shù)方法，使患者的 HSS 評分由術(shù)前的 36.6 上升至 89.1，F(xiàn)eller髕骨評分由術(shù)前的 16.8 上升至 20.7，同時(shí)，與采用髕骨置換手術(shù)的患者相比較，兩組的 HSS 評分、Feller 髕骨評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等功能評價(jià)指標(biāo)和髕股適合角、Insall-Salvati 指數(shù)、髕骨傾斜角等放射學(xué)評價(jià)指標(biāo)并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Smith 等[19]學(xué)者采取了同樣的手術(shù)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)其與髕骨置換組相比，二者的膝關(guān)節(jié)疼痛評分等相關(guān)評價(jià)指標(biāo)并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Campbell 等[20]同樣發(fā)現(xiàn)了兩組患者在 KSS 評分及 WOMAC 評分等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這些研究均證明了骨贅切除在 TKA 術(shù)中的有效性。

三、髕骨修整

髕骨的形態(tài)影響髕股關(guān)節(jié)壓力、吻合度和穩(wěn)定性，并且與髕骨傾斜相關(guān)[21]，增厚的髕骨會(huì)引起髕骨的外側(cè)半脫位，并增加髕股關(guān)節(jié)的接觸壓力[22]，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，髕股關(guān)節(jié)炎患者的髕骨形態(tài)與健康人群不同，并且其關(guān)節(jié)面有著更靠外側(cè)的髕骨縱脊[23]，這些均表明了 TKA 術(shù)中髕骨修整的必要性，它能夠使髕骨與股骨解剖假體更相適合，優(yōu)化髕骨軌跡，減少點(diǎn)狀和線性接觸，從而減少膝前痛和術(shù)后髕骨磨損的發(fā)生率，髕骨修整包括使用電動(dòng)擺鋸去除髕骨關(guān)節(jié)面的磨損軟骨，并重塑關(guān)節(jié)面的正常解剖形態(tài)，Sun 等[24]的 152 例對比研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用髕骨修整的TKA 患者，其與未使用該方法的患者相比較，在術(shù)后平均55 個(gè)月的隨訪中，實(shí)驗(yàn)組在疼痛緩解、滿意度及改善膝關(guān)節(jié)功能等方面均有著更好的結(jié)果，Zupan 等[25]學(xué)者的研究結(jié)果同樣證明了聯(lián)合應(yīng)用髕骨修整，可以使患者在疼痛緩解、改善膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量方面有著更好的體驗(yàn)。

四、去神經(jīng)化

髕骨周圍有豐富的神經(jīng)分布，尤其是在內(nèi)上側(cè)和外上側(cè)[26]，同時(shí)，免疫組化結(jié)果表明髕周組織中肽物質(zhì)疼痛傳入纖維的神經(jīng)分布，因此，理論上，如果在 TKA 術(shù)中使用電刀破壞和切斷這些疼痛感受器，就能夠降低術(shù)后 AKP 的發(fā)生率[27]，相關(guān)的臨床研究也確實(shí)驗(yàn)證了這個(gè)假設(shè)[28]，荷蘭的調(diào)查顯示 56% 的骨科醫(yī)生會(huì)在 TKA 術(shù)中使用髕周去神經(jīng)化技術(shù)[29]。Zhang 等[30]學(xué)者通過對 6 篇RCT 研究，共計(jì) 751 例患者進(jìn)行的 Meta 分析結(jié)果表明，去神經(jīng)化可明顯降低術(shù)后 AKP 的發(fā)生，并改善患者的膝關(guān)節(jié) KSS 評分和活動(dòng)范圍。Li 等對 5 篇 RCT 研究，共計(jì) 572 例患者的 Meta 分析結(jié)果也證明了去神經(jīng)化可以減少 AKP 的發(fā)生，并且擁有更好的 VAS 疼痛評分、髕骨評分、KSS 評分和 WOMAC 評分，然而，對于去神經(jīng)化的時(shí)間有效性，相關(guān)研究尚有爭議，Xie 等[31]的 Meta 分析和Motififard 等[32]的結(jié)果均表明去神經(jīng)化的應(yīng)用能夠在 TKA術(shù)后的早期減低 AKP 和改善膝關(guān)節(jié)功能，然而，在經(jīng)過一段時(shí)間之后，這種優(yōu)勢就消失了。但其作者認(rèn)為，即便如此，去神經(jīng)化仍然是推薦使用的手術(shù)技術(shù)，因?yàn)樗前踩模⑶移鸫a能夠在術(shù)后早期起到良好的臨床效果[31]。

五、外側(cè)部分關(guān)節(jié)面切除

1972 年，O’Donoghue[33]首次報(bào)道了關(guān)節(jié)面切除術(shù)的效果，研究表明，當(dāng)大于 3 / 4 的髕骨得到保留時(shí)，發(fā)生髕股關(guān)節(jié)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)極小[34]，因此，小部分的髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切除不會(huì)對股四頭肌的功能和術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生很大的影響，此外，由于 TKA 術(shù)后髕骨外側(cè)仍然會(huì)緩慢退變并產(chǎn)生骨贅，切除術(shù)后產(chǎn)生的髕股關(guān)節(jié)外側(cè)面空間可以減少髕骨退變的面積并降低接觸壓力。當(dāng)前，外側(cè)部分關(guān)節(jié)面切除術(shù)在治療 PFOA 方面仍是一種相對安全和簡單的治療方法，Wetzels 等[35]通過平均隨訪時(shí)間長達(dá) 10 年的研究結(jié)果證明了其在治療 PFOA 方面的有效性，在 TKA 術(shù)中，當(dāng)股骨表面和脛骨表面完成假體置換后，未處理的退變髕骨與單純的 PFOA 高度相似，因此，髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面與股骨假體的異常接觸可能是 TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛的病因之一，Zhang 等[7]學(xué)者通過對 59 例患者共計(jì) 63個(gè)膝關(guān)節(jié)的對照研究發(fā)現(xiàn)，在使用擺鋸對髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面進(jìn)行 0.6～1.5 cm 的部分切除后，實(shí)驗(yàn)組患者較對照組在 WOMAC 評分、KSS 評分、Feller 髕骨評分和 AKP 方面有明顯的改善，且在術(shù)后的影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)更少的外側(cè)退變性骨贅，并能夠提高關(guān)節(jié)面的吻合度，Moghtadaei等[36]的研究也證明了外側(cè)關(guān)節(jié)面切除可以降低 TKA 術(shù)后的 AKP 發(fā)生率，并改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，同時(shí)，在治療 TKA 術(shù)后的并發(fā)癥方面，一部分患者會(huì)出現(xiàn)髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面撞擊 ( LPFI )，翻修手術(shù)中施行外側(cè)關(guān)節(jié)面切除，同樣能夠改善此類患者的 KSS 評分[37-38]。

六、外側(cè)支持帶松解

在 TKA 術(shù)中，良好的髕骨軌跡在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥方面起著重要的作用[39]，當(dāng)前，術(shù)中對髕骨軌跡的判斷主要是依靠無拇指試驗(yàn) ( no thumb test ) 和巾鉗試驗(yàn)[40]，當(dāng)出現(xiàn)髕骨軌跡異常時(shí)，外側(cè)支持帶松解是一種常見的手術(shù)操作，雖然外側(cè)支持帶只占髕骨外側(cè)穩(wěn)定性的 10%，當(dāng)存在過度應(yīng)力時(shí)，它常常會(huì)導(dǎo)致髕骨外側(cè)面與股骨滑車不正常的接觸，增加髕骨的外側(cè)傾斜并導(dǎo)致髕骨的異常運(yùn)動(dòng)軌跡[41]，既往的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證明了外側(cè)支持帶松解能夠改善髕骨軌跡、髕骨外側(cè)傾斜和降低髕骨后方接觸壓力[42-43]，從而降低的 AKP 發(fā)生[44]。但由于存在髕骨缺血壞死、髕骨骨折、術(shù)后積血腫脹等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[45]，外側(cè)支持帶松解術(shù)的使用仍然存在著爭議，一般認(rèn)為術(shù)中髕骨軌跡不良是其適應(yīng)證，然而 Zha 等[46]通過對總計(jì) 148 例患者的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，無論髕骨軌跡是否正常，在 TKA術(shù)中常規(guī)使用外側(cè)支持帶松解術(shù)，可以減少患者術(shù)后 AKP和髕骨位置不良的發(fā)生率，卻并沒有增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

七、鉆孔減壓

AKP 是由多種因素造成的，其中的一個(gè)原因可能是由于髕骨靜脈的異常充血，導(dǎo)致軟骨下骨壓力增高[47]，同時(shí)，血管壓力的增高會(huì)刺激骨膜，導(dǎo)致骨膜變形并引起周圍骨質(zhì)增生[48]。Arnoldi 等[49]最早報(bào)道了股骨遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)壓力升高與伴隨靜息痛的骨關(guān)節(jié)炎患者之間的關(guān)系，而通過髕骨軟骨下的鉆孔減壓，則能降低髓腔內(nèi)的壓力并緩解膝關(guān)節(jié)疼痛[50]。鉆孔減壓的方式有許多種，包括垂直關(guān)節(jié)面表面的多處鉆孔，從髕骨側(cè)方進(jìn)行的鉆孔以及從髕骨上極和下極進(jìn)行的鉆孔[51]。Lee 等[52]通過對 271 例的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，鉆孔減壓是一項(xiàng)安全快捷的技術(shù)，它能夠明顯降低 TKA 術(shù)后 AKP 發(fā)生率。Ertürk 等[51]的研究也證實(shí)了鉆孔減壓能夠明顯改善 TKA 患者的膝關(guān)節(jié)評分、功能評分、髕骨評分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

總之，當(dāng)前在 TKA 術(shù)中，髕骨處理的方式多種多樣，每一項(xiàng)處理技術(shù)均證明了其有效性，在臨床操作中，往往也是幾種處理技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。劉效仿等[53]通過聯(lián)合應(yīng)用骨贅切除、去神經(jīng)化、外側(cè)部分關(guān)節(jié)面切除和外側(cè)支持帶松解技術(shù)，明顯改善了髕股關(guān)節(jié)炎患者的 WOMAC評分并提高了生活質(zhì)量，相信隨著相關(guān)領(lǐng)域研究的繼續(xù)深入開展，必將能夠找到一種髕骨處理的最優(yōu)方式。