黃少東梁健芬陳月橋張興博楊顯超周華梅

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 南寧 530001 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

血管性帕金森綜合征（vascular Parkinsonism，VPS）是由缺血性腦血管病或動脈硬化而引起的、臨床表現(xiàn)類似帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）的一種疾病。隨著我國社會逐漸步入老齡化社會，心腦血管疾病發(fā)病率的上升，VPS的發(fā)病率亦日趨攀升，嚴(yán)重威脅中老年人的身心健康和生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“顫證”“痙病”“風(fēng)病”等范疇。以往祖國醫(yī)學(xué)對本病沒有專門論述，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為VPS與PD有著相同的中醫(yī)病因病機。筆者經(jīng)過多年的中醫(yī)理論探討及臨床實踐探索，進(jìn)一步認(rèn)識到VPS與腎虛血瘀有密切的關(guān)系，現(xiàn)詳述如下。

1 VPS與腎精虧虛密切相關(guān)

1.1 腎與腦的關(guān)系 腎主骨生髓，為“先天之本”，腦髓之源濫觴于腎精，腎精化生腦髓，以源源不斷地充養(yǎng)腦竅，若腎精虧虛，不能生髓上承于腦，腦髓空虛，神機失用。同時肝腎同源，腎精可以化生肝血，肝血亦可營養(yǎng)腎精，若腎精不足，腎精無以化生肝血，則肝血虧虛，不能上養(yǎng)頭目，腦竅失濡，元神失職。

1.2 腎與運動的關(guān)系 腎藏精，精生髓，腦為髓之海。腦為元神之府，散動覺之氣于筋而達(dá)百節(jié)，為周身連接之要領(lǐng)，而令之運動。腦功能之發(fā)揮是以腦髓為基礎(chǔ)，然而腦髓的充盈取決于腎精的盛衰。腦統(tǒng)領(lǐng)肢體運動，與腎精有著密切的關(guān)系。肝主藏血，腎主藏精，精血互生。肝主全身筋膜，與肢體運動有關(guān)，然而肝之氣血充盛離不開腎精的化生，故筋的運動與腎精聯(lián)系緊密。《素問·靈蘭秘典論》謂：“腎者，作強之官，伎巧出焉?！逼渲小白鲝姟敝竸幼鲝妱庞辛?，“伎巧”指精巧靈活，說明肢體強勁、動作靈巧皆由腎所出。

1.3 VPS與腎精虧虛 中醫(yī)所指的“腦髓”，其生物學(xué)基礎(chǔ)就是腦內(nèi)神經(jīng)元和神經(jīng)營養(yǎng)因子[1]。VPS的病理學(xué)特征是腦血管疾病所致的腦損害，主要表現(xiàn)為廣泛的白質(zhì)損傷，以額葉白質(zhì)損傷為主。血管是運輸各種營養(yǎng)物質(zhì)的通道，腦血管病變會導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)因子的缺乏，引起腦神經(jīng)病變，造成髓海不足，從而誘發(fā)顫證的產(chǎn)生，這與中醫(yī)學(xué)腎虛髓空的病機“腎精虧虛，髓海不足”相似。腎為藏精之所，主骨生髓通于腦，補益腦髓。若腎精虧虛，則生髓乏源，腦竅失養(yǎng)，靈機失用，而發(fā)為顫證。清代醫(yī)家何夢瑤[2]在《醫(yī)碥》中記載：“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛。”同代名醫(yī)張錫純[3]在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到：“人之腦髓空者，……知覺運動俱廢，因腦髓之質(zhì)，原為神經(jīng)之本源也。”兩位醫(yī)家雖不是專言本病，但也為VPS的腎精虧虛病因奠定了理論基礎(chǔ)。

2 VPS與瘀血內(nèi)阻

2.1 瘀血與VPS的關(guān)系 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為VPS與瘀血關(guān)系密切，最早可追溯到《內(nèi)經(jīng)》。《素問·八正神明論》曰：“血氣者，人之神?！薄鹅`樞·邪客》進(jìn)一步指出：“邪氣惡血，固不得主留，主留則傷筋絡(luò)骨機關(guān)，不得屈伸，故拘攣矣?！币陨险撌鰹楹笫缽酿鲅宰枘X竅認(rèn)識“顫證”“痙病”提供了理論依據(jù)。心血為心所主之血，而心為君主之官，五臟六腑之大主，與腦神共同主宰著人體的肢體活動。恰如《素問·六節(jié)藏象論》所云：“心者，生之本，神之變……其充在血脈?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“丈夫……七八肝氣衰，筋不能動。”又云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀。”這些論述，足以說明腦神支配人體的肢體活動，腦神功能的正常進(jìn)行，又必須依賴精血上奉充養(yǎng)，若瘀血內(nèi)阻，氣血失暢，心神失養(yǎng)，腦絡(luò)不通，精血不能上榮，腦失其用，或瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，而發(fā)為顫證。正如明代醫(yī)家吳昆[4]在《內(nèi)經(jīng)素問吳注》中云：“神能御形，謂之神守，禁鼓栗則神不能御形，如喪其神守矣。”

2.2 瘀血內(nèi)阻是VPS的核心病機 VPS是各種腦血管病變所引起腦血液循環(huán)障礙所致的、類似于PD的一組綜合征，其發(fā)病主要原因是由于基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死，從而導(dǎo)致運動調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為凡血液運行不暢，郁積于經(jīng)脈或器官之內(nèi)便是瘀血，離經(jīng)之血也是瘀。本病患者或多系中風(fēng)，臟腑陰陽氣血失衡，氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，痹阻腦絡(luò)經(jīng)脈，腦脈瘀塞，則精血不能上承于腦，腦竅失養(yǎng)，日久而致顫證；或經(jīng)脈瘀阻，筋脈失養(yǎng)，而動風(fēng)生顫；或由腎虛日久，肝腎之陰血不足，以致水不涵木，陰不制陽，肝陽上亢，引動肝風(fēng)，夾痰夾瘀，上阻腦絡(luò)所致；或內(nèi)風(fēng)夾死血頑痰，走竄四肢經(jīng)脈，阻塞經(jīng)絡(luò)，筋脈失濡，發(fā)為顫證；或由年老體衰，元氣虧虛，運血無力，血行瘀滯，痹阻腦絡(luò)、經(jīng)脈，而致神機失用、筋脈失養(yǎng)。因而本病發(fā)病之故非止一端，但終因瘀血內(nèi)阻致腦神、筋脈失養(yǎng)而生顫，故瘀血內(nèi)阻是VPS的核心病機。

3 從腎虛血瘀論治VPS

VPS為腦血管病變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示心腦血管疾病的危險因素也就是VPS的危險因素，其發(fā)病與原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、脂質(zhì)代謝障礙等導(dǎo)致動脈粥樣硬化相關(guān)[6]。從中醫(yī)學(xué)角度看，VPS的眾多危險因素均與腎精虧虛相關(guān)，腎為五臟之本，命門之所在，若腎精不足，則百病叢生，而出現(xiàn)眩暈、消渴等病證。諸證日久，遷延難愈，使臟腑功能失調(diào)，氣血津液運行失常，瘀血濁毒內(nèi)生，壅塞腦脈，氣血精微難以上輸充養(yǎng)腦髓，髓?？仗?，神明失用；或瘀濁阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，從而發(fā)為顫證。VPS的病理改變以多發(fā)性腔隙性腦梗死為主，影像學(xué)多表現(xiàn)為基底節(jié)、腦室周圍多發(fā)性腔隙性腦梗死，彌漫性皮質(zhì)下白質(zhì)，特別是額葉區(qū)的腦白質(zhì)血管性損害，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)腦絡(luò)受損、瘀血阻竅的證候表現(xiàn)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為VPS的發(fā)病與腦組織缺血缺氧后神經(jīng)細(xì)胞毒性物質(zhì)的產(chǎn)生與聚集密切相關(guān)，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“濁毒”，是由于瘀血內(nèi)生，痹阻腦竅、經(jīng)脈，以致血行不暢，阻礙氣機，引動痰濁，痰瘀互結(jié)，日久不去，化生濁毒，結(jié)滯腦絡(luò)，敗壞腦髓形體，致腦失其用，漸生顫證。VPS多發(fā)生于腦梗死后，其起病表現(xiàn)和病情進(jìn)展與PD也有所不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)的單側(cè)肢體動作緩慢、步行障礙，或呈快速階梯式進(jìn)展，也進(jìn)一步表明VPS病情進(jìn)展與瘀血內(nèi)阻、濁毒由生、壅滯腦竅相關(guān)，從而也驗證了瘀血內(nèi)阻為VPS病機之關(guān)鍵。

VPS多于腦卒中后出現(xiàn)，又稱腦卒中后帕金森綜合征，故VPS和中風(fēng)發(fā)病機理關(guān)系密切。對于中風(fēng)病，歷代醫(yī)家以“外風(fēng)”立論最多，而真元虧虛是外風(fēng)侵襲的內(nèi)在基礎(chǔ)，故《素問·脈解》云：“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》也指出：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯。”換而言之，VPS發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)也為腎精虧虛。腎為真元之根本，腎精虧虛，元氣不足，無力推動血運，致使血行遲緩，郁滯成瘀，而腦絡(luò)、經(jīng)脈閉阻，腦髓、筋脈失養(yǎng)。腎精虧虛是VPS發(fā)病的關(guān)鍵，且這一關(guān)鍵因素直接導(dǎo)致了VPS的主要病理因素瘀血的產(chǎn)生。中風(fēng)后，腦脈瘀阻，濁毒內(nèi)生，停聚于腦竅，損傷腦髓，或阻礙精血上輸，腦神失養(yǎng)，神機失用，則出現(xiàn)肢體僵直、運動遲緩、行走障礙、頭搖肢顫等癥狀。因此，腎虛血瘀貫穿了VPS的整個病程，是VPS的核心病機。目前已有臨床研究證實，補腎活血法和活血化瘀法治療VPS能夠取得滿意的臨床療效[7-9]，故筆者認(rèn)為從腎虛血瘀論治VPS是符合臨床實際的。

4 典型病例

沈某，男，68歲，初診于2017年12月5日。主訴：行走不穩(wěn)伴左上肢震顫1個月。病史：患者于2017年10月13日無明顯誘因突發(fā)左上肢活動不利，當(dāng)時神清，頭暈頭痛不明顯，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱磁共振檢查，提示基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗死，予以抗血小板聚集、調(diào)脂、營養(yǎng)腦細(xì)胞、清除氧自由基等對癥治療，治療后患者好轉(zhuǎn)出院，無肢體活動障礙遺留。1個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)行走不穩(wěn)，左上肢不自主震顫等癥，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗血小板聚集、清除氧自由基等治療后效果不佳，遂來門診就診。初診見：神清，精神尚可，表情呆板，面色晦暗，行走不穩(wěn)，動作遲緩，步態(tài)慌張，左上肢呈非靜止性震顫，持物后震顫尤甚，腰膝酸軟，納可，寐欠佳，大便干結(jié)，小便調(diào)。查體：定向力、記憶力、計算力下降。肌力：右側(cè)Ⅴ級，左側(cè)Ⅳ-級，左側(cè)肢體肌張力偏高。左Babinski征（+）。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。頭顱磁共振示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死，右側(cè)小腦半球、腦橋、左側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶，腦白質(zhì)稀疏，腦萎縮。既往有高血壓、糖尿病病史。西醫(yī)診斷：VPS；中醫(yī)診斷：顫證（腎虛血瘀）。以補腎活血為治法，藥用：熟地黃 20g，丹參 20g，龜板 20g，山茱萸 15g，肉蓯蓉 15g，巴戟天 15g，懷牛膝 12g，赤芍 12g，當(dāng)歸 10g，石菖蒲10g，山藥 10g，茯苓 10g，白僵蠶 10g，蟬蛻 6g，制南星6g，全蝎3g。共10劑，每日1劑，水煎服。

2017年12月16日復(fù)診。面部表情增多，左下肢較前有力，行走不穩(wěn)稍改善，夜寐仍欠佳，上方加酸棗仁、遠(yuǎn)志，繼服2周。2周劑后患者偶有左上肢震顫，但幅度及頻率明顯改善，行走較前協(xié)調(diào)，夜寐可。

繼服上方1個月后，左上肢持物后僅見輕微震顫，行走明顯有力、平穩(wěn)。經(jīng)3個月治療后，患者震顫基本消失，行走正常，生活能自理。隨訪半年，患者震顫未復(fù)發(fā)。

按：患者既往患高血壓、糖尿病多年，加之年老，腎精日漸虧虛，腎虛精氣不能上承，以致瘀血內(nèi)生，阻塞腦絡(luò)，致使中風(fēng)的發(fā)生。中風(fēng)后腦絡(luò)瘀阻，精血難以上輸，致腦乏清陽之助，津液失布，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，釀生濁毒，敗壞腦髓，致使腦神失養(yǎng)、神機失統(tǒng)，而生顫證。筆者抓住本病的基本病機，從腎虛血瘀論治該病，并運用補腎活血方藥治之。方中熟地黃、山茱萸、懷牛膝滋補肝腎、益精養(yǎng)血、填腦充髓；龜板益腎養(yǎng)陰、息風(fēng)止顫；肉蓯蓉、巴戟天補腎壯陽、固精通便；丹參、赤芍、當(dāng)歸活血化瘀、疏通腦絡(luò)；山藥、茯苓健脾益氣、化生氣血；石菖蒲、制南星化痰開竅；白僵蠶、蟬蛻、全蝎息風(fēng)止顫。諸藥合用，共奏補腎填精、活血化瘀之效，兼以化痰息風(fēng)之功，使腎虛得補、瘀血得祛、痰濁得消、內(nèi)風(fēng)得滅，則腦髓得充，腦絡(luò)得暢，顫證得除。

5 結(jié)語

VPS是繼發(fā)性帕金森綜合征的一種，其發(fā)病率呈上升趨勢,成為當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)面臨的嚴(yán)峻問題之一。中醫(yī)藥治療對VPS癥狀的改善具有一定優(yōu)勢。根據(jù)VPS的病因病機、病理演變、臨床特征，結(jié)合中醫(yī)學(xué)相關(guān)理論，筆者認(rèn)為腦主司運動，而人之運動，由乎筋力。腎為精髓生化之源，腎精的盛衰直接影響著腦髓的盈虧，經(jīng)脈氣血的暢通關(guān)乎腦絡(luò)、筋脈能否受濡，腎虛、血瘀均可作為病因而生顫，且虛瘀互相影響，互為因果，甚至形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致顫證纏綿難愈。VPS的病位在腦，著于筋脈，其始于腎精虧虛，終因瘀血內(nèi)阻，而致腦竅、筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)肢體強直、運動徐緩、步態(tài)異常、頭搖肢顫等癥狀。從腎虛血瘀論治VPS是一種新的辨治思路，臨床實踐已證實其有效性，說明其切實可行，值得學(xué)習(xí)與推廣。