陳露璐盧燕

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210046 2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是青春期和育齡期女性最常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂綜合征，主要病理改變是高雄激素血癥和持續(xù)無(wú)排卵，而高雄激素血癥主要臨床表現(xiàn)為痤瘡、多毛，痤瘡具有一定損容性，嚴(yán)重影響患者的身心健康。

西醫(yī)認(rèn)為，PCOS患者發(fā)生痤瘡的根本機(jī)制是雄激素尤其是睪酮的分泌過(guò)多，與相應(yīng)受體的結(jié)合，刺激皮脂腺增生肥大，皮脂分泌增多和排出受阻，最終導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生，另外還與細(xì)菌例如痤瘡丙酸桿菌的感染有關(guān)。目前臨床多采用具有抗雄激素作用的雌孕激素復(fù)方制劑炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療，但其具有避孕藥的特性，而且存在導(dǎo)致動(dòng)靜脈血栓形成、脂類代謝紊亂等不良反應(yīng)，難以被廣大患者接受。

中醫(yī)認(rèn)為，伴高雄激素血癥的PCOS患者發(fā)生痤瘡多以腎虛為本，火邪致病為標(biāo)，病變主要涉及五臟，病機(jī)可分為肺經(jīng)蘊(yùn)熱、肝郁化火、脾胃濕熱證、腎之虛火?！盎鹦耙字炉彴b”，邪入血分，壅聚局部，肉腐成膿，發(fā)為痤瘡；又因火為陽(yáng)邪，其性炎上，故多見(jiàn)面部痤瘡?；鹨紫平蜓吼粫?；或熱灼脈絡(luò)，血不循經(jīng)而出血，積于體內(nèi)，形成瘀血，產(chǎn)生月經(jīng)后期、閉經(jīng)等PCOS的表現(xiàn)?；馃嶂岸嘤膳K腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)所致；此外，風(fēng)熱外邪在一定條件下亦可化熱化火。這里火邪分為實(shí)火與虛火，實(shí)火多與邪氣亢盛有關(guān)，病機(jī)包括陽(yáng)盛化火、五志化火、邪郁化火；虛火多為正氣不足，病機(jī)主要是陰虛火旺[1]。下面具體分析相關(guān)證型的診治。

1 肺經(jīng)蘊(yùn)熱，清肺瀉火

肺主宣發(fā)肅降，宣發(fā)衛(wèi)氣于皮毛肌腠，司玄府開(kāi)闔，調(diào)汗液排泄；肅降脾上傳之津液及水谷精微至心肝腎，協(xié)助營(yíng)血生成，保證經(jīng)血的化生有源。同時(shí)，肺朝百脈，主治節(jié)，肺氣充沛，宗氣旺盛，則氣機(jī)調(diào)暢，經(jīng)血運(yùn)行正常?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》中提到：“月事不來(lái)者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡(luò)于胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事衰少不來(lái)也?！比敉飧酗L(fēng)熱入里，或風(fēng)寒之邪入里化熱，火熱邪氣上迫于肺，肺主一身之氣運(yùn)行失常，不能貫心脈助心行血，致心氣不得下通，郁而化火化瘀導(dǎo)致胞脈閉阻，出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕等PCOS的癥狀。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要決》記載：“肺風(fēng)粉刺，此癥由肺經(jīng)血熱而成，好發(fā)于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，宜內(nèi)服枇杷清肺飲，外敷顛倒散，緩緩自收功也?！盵2]若肺經(jīng)蘊(yùn)熱，致肺失宣降，腠理開(kāi)闔失調(diào)，玄府排汗失常，久則痤瘡。

肺經(jīng)蘊(yùn)熱證的PCOS患者大多面部或胸背部可見(jiàn)丘疹或小膿皰，局部癢痛或焮熱疼痛，伴月經(jīng)后期、口干舌燥、小便黃赤、大便秘結(jié)、舌紅苔黃、脈浮數(shù)。治療應(yīng)清肺瀉火，臨床常用枇杷清肺飲加減，方中枇杷葉、桑白皮為主，清瀉肺熱；黃芩清熱瀉火解毒，善清上焦肺經(jīng)之熱，使上蒸于面之肺熱得清，恢復(fù)宣發(fā)肅降之責(zé)，氣血運(yùn)行正常，月事以時(shí)下，痤瘡得愈。

2 肝郁化火，瀉火解郁

肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)血液運(yùn)行通暢；肝主藏血，調(diào)節(jié)人體各部分血量分配，肝血充足，沖任充盈，婦人月事以時(shí)下?！度f(wàn)氏婦人科·調(diào)經(jīng)章》云：“女子之性，執(zhí)拗偏急，忿怒妒忌，以傷肝氣，則沖任失守?！盵3]若情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀；或郁而化火，灼傷津液成瘀停積于胞宮，沖任失調(diào)，表現(xiàn)月經(jīng)后期、閉經(jīng)等PCOS癥狀?！端貑?wèn)·生氣通天論》記載：“汗出見(jiàn)濕，乃生痤痱。勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！庇捎谟舳?，上沖胸面，不能透達(dá)，蘊(yùn)積于肌膚，發(fā)為痤瘡。

肝郁化火證的PCOS患者的痤瘡特點(diǎn)為兩頰散在的丘疹或者粉刺，皮疹色暗，經(jīng)后減輕，伴有月經(jīng)稀發(fā)，或崩漏，甚則閉經(jīng)，經(jīng)前乳房脹痛，小便黃，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃厚，脈弦數(shù)。郁火是由郁生火，郁是本，火是標(biāo)，從清熱瀉火論治，則南轅北轍，故應(yīng)遵循《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》“火郁發(fā)之”的理論治之[4]。臨床常用丹梔逍遙散加減，方中柴胡疏肝解郁、調(diào)達(dá)肝氣；牡丹皮入肝經(jīng)血分，瀉血中伏火；梔子泄三焦之郁火、導(dǎo)熱下行。全方疏肝健脾、清熱涼血，恢復(fù)肝臟疏泄藏血之功，氣血調(diào)暢，月經(jīng)正常，痤瘡得消。

3 脾胃濕熱，辛開(kāi)苦降

脾為氣血生化之源，主運(yùn)化水谷，主為胃行其津液，推動(dòng)胃和小腸消化，輸送水谷精微至包括胞宮在內(nèi)的全身臟腑組織，為精、氣、血、津液的生成提供足夠的原料。脾主運(yùn)化水液，為氣機(jī)升降的樞紐，若飲食不節(jié)，嗜食辛辣肥甘厚味之品；或情志抑郁，肝郁乘土，均可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，上蒸于面而成痤瘡。若脾胃濕熱，運(yùn)化水谷失調(diào)，氣血生化無(wú)源，沖任氣血不足；或濕熱之邪瘀阻沖任，血行不暢，則發(fā)為月經(jīng)后期、閉經(jīng)等PCOS的表現(xiàn)。又因濕性黏滯，不易祛除，久則化濕成痰，與熱相搏易成痰熱、痰瘀、瘀熱之邪，諸邪互結(jié)于肌膚發(fā)為痤瘡，痰濕之邪充溢周身，則表現(xiàn)為PCOS患者常見(jiàn)的肥胖體型。

脾胃濕熱證PCOS患者的痤瘡特點(diǎn)為鼻部、口周出現(xiàn)粉刺、膿包甚者結(jié)節(jié)囊腫，皮膚多油膩，伴形體肥胖，月經(jīng)后期，甚則閉經(jīng)，口臭，小便赤，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑。臨床常用辛開(kāi)苦降法之代表方半夏瀉心湯加減治療，方中半夏、干姜二者味辛，能散能行，助脾理氣升清、運(yùn)行氣血；黃芩、黃連二者味苦，能降能泄，助胃泄火降濁、調(diào)暢氣機(jī)。四者合用，使脾氣能升、胃氣得降，通暢氣機(jī)，進(jìn)而緩解痤瘡、月經(jīng)后期等癥狀?，F(xiàn)代臨床藥學(xué)研究表明半夏瀉心湯可改善PCOS患者胰島素敏感性，降低性激素如卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、睪酮（testosterone，T）的水平，促進(jìn)正常月經(jīng)的恢復(fù)，提高妊娠率[5]。

4 腎之虛火，分型論治

腎主生殖，為先天之本，《素問(wèn)·上古天真論》云：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。”《素問(wèn)·奇病論》云：“胞絡(luò)者系于腎?！比顺錾箅S著腎精及腎氣的不斷充盈，產(chǎn)生能促進(jìn)人體生殖器官發(fā)育成熟、維持人體生殖機(jī)能的天癸，促進(jìn)女子月事以時(shí)下，保持人體生殖機(jī)能旺盛。若腎陰不足，天癸虧虛，胞宮空虛，沖任失調(diào)；或腎陽(yáng)虧虛，沖任虛寒，胞宮失于溫養(yǎng)，則出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕等PCOS的表現(xiàn)。人體的性激素就是在腎中精氣的促進(jìn)下形成的，腎精的強(qiáng)弱決定著人體性激素的水平[6]，而高雄激素血癥是痤瘡產(chǎn)生的重要病理機(jī)制，因此腎中精氣的盛衰，是決定PCOS患者痤瘡發(fā)病的重要因素。腎精化生腎陰腎陽(yáng)，即化生五臟陰陽(yáng)之本，如腎陰虧虛，不能滋養(yǎng)其它臟腑，易造成陽(yáng)氣偏盛，可致火熱上行之面部痤瘡；或如腎陽(yáng)虛衰，陰寒過(guò)盛，使得虛陽(yáng)浮越于表，表現(xiàn)為痤瘡。腎之虛火主要辨證為肝腎陰虛證、心腎不交證、上熱下寒證。

4.1 肝腎陰虛，滋肝補(bǔ)腎 肝藏血，腎藏精，精血均由水谷精微化生充養(yǎng)，精血同源。腎精化為肝血，腎受五臟六腑之精而藏之；封藏于腎之精，需依賴于肝血的滋養(yǎng)而維持充足。腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，休戚相關(guān)。肝主疏泄，腎主封藏，二者相互為用，相互制約，肝氣疏泄可促使腎氣開(kāi)合有度，腎氣閉藏可防肝氣疏泄太過(guò)，二者共同調(diào)節(jié)女子月經(jīng)來(lái)潮和排卵。若因久病失調(diào)，或情志內(nèi)傷，或房事不節(jié)，或溫病日久，耗傷肝腎之陰，藏泄失調(diào)，可導(dǎo)致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、排卵障礙等PCOS表現(xiàn)；若腎陰虧虛引起肝陰不足，陰不制陽(yáng)，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，或肝陰不足導(dǎo)致腎陰虧虛，相火上亢均可使虛火循經(jīng)上沿熏蒸面部而發(fā)為痤瘡[7]。

肝腎陰虛的PCOS患者痤瘡特點(diǎn)為皮疹以面頰、下頜為主，顏色暗紅，常融合成片狀，分界不明顯，經(jīng)前加重，伴有月經(jīng)稀發(fā)，甚則閉經(jīng)，煩躁易怒，腰膝酸軟，手足心熱，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉弦。此證臨床常用二至丸合杞菊地黃湯加減，方中女貞子、旱蓮草性寒涼，皆入肝、腎經(jīng)，清除虛熱、補(bǔ)益肝腎精血；枸杞子、生地二藥，滋補(bǔ)肝腎、滋陰涼血瀉火。全方遵循“壯水之主，以制陽(yáng)光”的治療原則，滋補(bǔ)肝腎之陰、清瀉相火。藥證合拍，緩解PCOS患者的月經(jīng)后期、閉經(jīng)、痤瘡等癥狀效果較好。另有研究表明，杞菊地黃湯合二至丸能使患者血清睪酮水平明顯下降，治療青春期后痤瘡療效良好[8]。

4.2 心腎不交，清心滋腎 《素問(wèn)·六微旨大論》指出：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。”心居上焦屬陽(yáng)，五行屬火；腎居下焦屬陰，五行屬水。心位居上，心火宜下降于腎，使腎水不寒；腎位居下，腎水宜上濟(jì)于心，使心火不亢?！端貑?wèn)·至真要大論》記載：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！毙闹餮}，與腎均屬少陰，脈絡(luò)互聯(lián)，與胞宮相接。若腎陰虧虛不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢于上而不能下降于腎，心腎不交，水火失濟(jì)，致胞宮藏瀉失調(diào)，發(fā)生月經(jīng)失調(diào)；而心火上亢，或腎之虛火上熏面部，則成為PCOS患者發(fā)生痤瘡的重要病機(jī)。

心腎不交證的PCOS患者痤瘡特點(diǎn)為皮疹部位以頰頦部為主，丘疹呈針尖至粟粒大小，分界不明顯，色暗紅，膿皰較少或無(wú)，經(jīng)期癥狀加重，伴月經(jīng)后期，婚久不孕，五心煩熱，眩暈耳鳴，顴紅，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)。臨床常用黃連阿膠丸加減，方中黃連苦寒，入少陰心經(jīng)，清瀉心火，不使其上炎，治療赤腫及諸瘡。另有研究表明，黃連素能有效降低PCOS患者體內(nèi)的雄激素水平，改善稀發(fā)排卵、痤瘡等癥狀[9]。黃芩苦寒清相火，白芍酸寒柔肝養(yǎng)血，阿膠、雞子黃滋補(bǔ)心腎之陰，使水升火降，水火既濟(jì)，心腎相交。

4.3 上熱下寒，補(bǔ)腎助陽(yáng) 《景岳全書(shū)·火證》云：“寒從中生，則陽(yáng)氣無(wú)所依附而瀉散于外，即是虛火，假熱之謂也?！盵10]因素體陽(yáng)虛，或久病傷陽(yáng)，或房勞過(guò)度，均可導(dǎo)致腎陽(yáng)不足，陰寒內(nèi)盛，使陽(yáng)不能潛藏反而浮越，以致虛陽(yáng)亢奮，成為腎虛格陽(yáng)的陽(yáng)虛之火。本證型以腎陽(yáng)虛衰為本，虛火上浮為標(biāo)，寒熱錯(cuò)雜，虛火上熏面部，脂凝邪聚于面表現(xiàn)為痤瘡。中醫(yī)認(rèn)為排卵期重陰化陽(yáng)則排卵，陽(yáng)盛則暖，胞宮溫煦，卵子才得以排出，若腎陽(yáng)不足，則造成PCOS患者排卵功能障礙，稀發(fā)排卵。

上熱下寒證的PCOS患者痤瘡特點(diǎn)為皮疹以下頜為主，色暗紅，皮膚粗糙，伴有月經(jīng)后期，閉經(jīng)，不孕，自汗，腰酸怕冷，小腹涼，肢冷，舌淡或胖大，脈沉遲，右尺尤甚。臨床常用右歸丸或金匱腎氣丸加減，溫陽(yáng)補(bǔ)腎，使外越之命門(mén)虛火得歸其原，可使T、黃體生成素（luteotropic hormone，LH）水平明顯下降，促進(jìn)排卵，痤瘡自消[11]。

5 典型案例

患者余某，女，25歲，2018年10月19日初診。主訴：月經(jīng)不調(diào)伴面部紅色丘疹半年，加重3天。末次月經(jīng)日期（last menstrual period，LMP）2018年 10月11日，色量如常。前一次月經(jīng)日期（previous menstrual period，PMP）2018年8月25日?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期30天，經(jīng)期5天，量中，色鮮紅，偶有血塊，輕度痛經(jīng)?；颊咦栽V半年前從事新工作后，工作壓力大，熬夜頻繁，出現(xiàn)月經(jīng)后期，周期40～60天，經(jīng)期、色、量、質(zhì)如常，伴面頰、下頜丘疹，以下頜更為嚴(yán)重，色暗紅，膿皰較少，視物易疲勞，眼眶周圍發(fā)黑，易脫發(fā)，腰部隱痛，久坐后加重。曾于10月1日外院查婦科B超提示：雙側(cè)卵巢多囊性改變，10月12日外院查性激素示：雌二醇（estradiol，E2）183pmol·L-1，F(xiàn)SH 5.3mU·mL-1，LH 18.4mU·mL-1，T 8.8nmol·L-1。3 天前出現(xiàn)面部紅疹增多，遂前來(lái)我院就診?；颊咝误w正常，手臂毛發(fā)較旺盛，體重指數(shù)（body mass index，BMI）22.3kg/m2，夜寐尚可，飲食正常，二便調(diào)，舌紅苔白，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，痤瘡；辨證：肝腎陰虛。西醫(yī)診斷：PCOS，高雄激素血癥。治法：滋肝補(bǔ)腎。方用二至丸和杞菊地黃丸加減，方藥：女貞子15g，墨旱蓮15g，治以熟地黃 10g，山藥 10g，牡丹皮 10g，山茱萸10g，茯苓 10g，枸杞子 10g，菊花 15g，當(dāng)歸 15g，杜仲10g，桑寄生10g。共7劑，水煎服，分兩次服用。同時(shí)囑患者清淡飲食，適度用眼，作息規(guī)律。

2018年10月26日二診：患者面頰紅疹消退，下頜紅疹較前明顯減輕，腰痛好轉(zhuǎn)，患者訴服藥后矢氣頻作，予以上方去當(dāng)歸加丹參10g、砂仁5g（后下）。服法同前。

2018年11月2日三診：患者下頜痤瘡基本消退，服藥后無(wú)不適主訴，前方繼服5劑鞏固療效。

2018年11月23日復(fù)診：患者痤瘡?fù)耆耍琇MP為11月18日，經(jīng)量基本正常。其后復(fù)診痤瘡未再發(fā)。

按：PCOS是以月經(jīng)紊亂、不孕、痤瘡、多毛為臨床特征的內(nèi)分泌紊亂疾病，主要病理改變?yōu)楦咝奂に匮Y和持續(xù)性無(wú)排卵。本例PCOS伴高雄激素血癥患者是因工作壓力、生活作息因素，導(dǎo)致肝主疏泄失調(diào)，腎主封藏失司，耗傷肝腎之陰，出現(xiàn)月經(jīng)后期，虛火上熏面部形成痤瘡。患者因苦惱面部丘疹，要求先著重治療痤瘡?；颊咴陆?jīng)后期，面部丘疹以下頜為主，色暗紅，平素腰部隱痛，視物易疲勞，舌紅苔白，脈細(xì)弦，均為肝腎陰虛的表現(xiàn)，當(dāng)以二至丸和杞菊地黃湯加減治療。方中女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益肝腎精血；枸杞子入肝、腎經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)肝明目；菊花入肝經(jīng)，清肝明目；六味地黃湯滋補(bǔ)腎陰。全方滋水涵木，共奏滋補(bǔ)肝腎、平肝明目之功效，緩解PCOS患者月經(jīng)后期、痤瘡等癥狀效果較好。

6 結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)壓力、生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)等因素的影響，PCOS已成為婦科最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率逐年增高，高雄激素導(dǎo)致的痤瘡作為其主要臨床表現(xiàn)之一，困擾著越來(lái)越多的年輕患者。目前關(guān)于辨證治療PCOS患者高雄激素血癥痤瘡的研究較少，尚未形成完整體系。筆者從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代研究角度探討此類痤瘡的病因病機(jī)，認(rèn)為火邪是致使該類痤瘡發(fā)生的重要致病因素，包括肝、脾、肺之實(shí)火、腎之虛火兩大方面，臨床可分別以清泄肺火、瀉火解郁、辛開(kāi)苦降、補(bǔ)腎之陰陽(yáng)為治則。本文從火論治女性高雄激素血癥痤瘡，創(chuàng)新豐富了PCOS患者高雄激素血癥痤瘡的辨證理論，可為此病的中醫(yī)辨證治療提供新的思路，更好地指導(dǎo)臨床用藥。