余桂華

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院 普外二科，福建 南平 353000）

腹股溝疝為普外科的常見病，1989年Lichtenstein首先提出無張力修補的理念，由于具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點[1]，目前已基本替代傳統(tǒng)手術(shù)。但是由于補片的使用，一旦感染，術(shù)后處理十分棘手。本文回顧分析2013年1月- 2017年12月年本院17例腹股溝疝無張力修補術(shù)后發(fā)生補片感染的治療資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

2013年1 月- 2017年12月本院腹股溝疝無張力修補術(shù)后發(fā)生補片感染病例17例，男16例，女1例；年齡53～79歲，平均（63±7.1）歲。17例均為單側(cè)腹股溝疝，其中11例為斜疝，6例為直疝，16例行疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)，術(shù)中放置美國巴德公司聚丙烯網(wǎng)塞及補片（11例為普通補片，5例為輕量型補片），1例直疝患者疝環(huán)缺損大行Modify Kugle無張力修補術(shù)，補片為美國巴德公司產(chǎn)品。感染發(fā)現(xiàn)時間為術(shù)后3～10 d，平均（5.6±2.1） d，表現(xiàn)為手術(shù)切口紅腫、疼痛、發(fā)熱、血象升高、拆線或切口撐開后有渾濁液體流出等。

1.2 方法

1.2.1 保守治療 術(shù)后密切觀察切口情況，發(fā)現(xiàn)感染累及補片，及時敞開切口感染部分，去除壞死組織，充分暴露感染區(qū)，用3%雙氧水、碘伏沖洗創(chuàng)面，使用廣譜抗生素。開始的5～6 d內(nèi)，每天換藥至少2次，并用雙氧水、碘伏沖洗，及時去除分泌物和壞死組織。處理1周后，感染情況一般均有明顯改善。第二階段加用自制負壓封閉引流，切口換藥沖洗后，用去除針頭的頭皮針作為沖洗管放置于創(chuàng)面底部，并將適當(dāng)大小的紗布2、3層嵌入傷口中，負壓吸引管用吸痰管包繞紗布后放置于創(chuàng)面紗布表面，再使用醫(yī)院透明敷貼封閉切口，負壓維持在0.02 mPa左右，沖洗管間斷碘伏沖洗。早期每天換藥清理沖洗創(chuàng)面，負壓封閉引流，后期可依據(jù)具體情況1～2 d更換或改為普通換藥。

1.2.2 手術(shù)方法 外科換藥時間一般控制在1.0～1.5個月左右，失敗者均再次手術(shù)取出補片。采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉即腰硬聯(lián)合麻醉，竇道形成者用美蘭灌注染色，沿原切口切開，補片與周圍組織粘連嚴重，瘢痕增厚，主要用鐵頭吸引器或鈍頭止血鉗沿補片表面作鈍性分離，網(wǎng)塞一般浸泡在膿液里，呈游離狀態(tài)，多可鈍性分離去除，清除壞死組織，用3%雙氧水、碘伏沖洗創(chuàng)面。于精索后方用傷口深部的上下緣瘢痕組織間斷縫合或用生物補片修補，腹外斜腱膜下置入真空負壓引流管，I期縫合，每日換藥，密切觀察切口愈合情況。

1.2.3 觀察隨訪 統(tǒng)計感染切口外科換藥恢復(fù)的時間和手術(shù)去除補片后切口恢復(fù)時間，所有病例順利出院后均隨訪6個月以上，統(tǒng)計分析切口再次感染或疝復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

11例經(jīng)26～32 d外科換藥后痊愈，平均（29.0±1.8）d；6例保守治療失敗，再次手術(shù)去除補片，術(shù)后切口恢復(fù)時間11～16 d，平均（12.5±1.4）d。患者順利出院后隨訪6～18個月，平均(13.0±3.3)個月，未見腹股溝疝復(fù)發(fā)和切口再次感染現(xiàn)象。

本資料中補片感染后總的保守治療成功率達64.7%（11/17）；5例用輕量型聚丙烯補片者均保守治療成功；12例用普通聚丙烯補片者6例保守治療成功，成功率為50%。

3 討論

無張力疝修補術(shù)由于諸多優(yōu)點目前已成為腹股溝疝公認的標準手術(shù)方式[2]。但是與其他應(yīng)用人工材料的手術(shù)一樣，切口感染對手術(shù)的成敗至關(guān)重要，國內(nèi)有資料顯示術(shù)后切口感染的發(fā)生率為0.40%～1.12%[3-4]，一旦發(fā)生感染，術(shù)后處理十分困難棘手。

外科切口感染（surgical site infection,SSI）根據(jù)感染發(fā)生的部位分為淺層感染和深層感染。腹股溝疝無張力修補術(shù)后淺層感染發(fā)生在腹外斜肌腱膜的上方，多數(shù)不涉及補片，僅表現(xiàn)為局部組織紅腫疼痛，經(jīng)外科換藥及全身使用抗生素一般可治愈。

深層感染發(fā)生在腹外斜肌腱膜下方甚至在腹橫筋膜下方，都累及補片，多表現(xiàn)為手術(shù)切口部位持續(xù)膿性物分泌和感染竇道形成，切口探及補片，臨床處理困難。有報道認為補片感染形成的膿腫多位于網(wǎng)塞與周圍組織之間，位置深引流困難，而且補片周圍會形成一層致密的纖維囊，抗生素很難穿透發(fā)揮作用，故一旦發(fā)現(xiàn)補片感染應(yīng)積極手術(shù)取出補片[5-6]，國內(nèi)趙宇航等[7]亦報道收治的22例補片感染病例均保守失敗，最后都手術(shù)取出補片。但也有相關(guān)臨床資料顯示，經(jīng)強有力的換藥后，大多數(shù)病例在保留補片的情況下也可治療成功[8]，本資料也驗證了這點，成功率可達64.7%（11/17）。

外科感染的發(fā)生取決于細菌的數(shù)量和毒力、機體局部環(huán)境、患者全身的抵抗力等因素。無張力疝修補術(shù)由于補片、網(wǎng)塞的使用，切口內(nèi)的局部環(huán)境對切口感染的處理十分不利：①補片周圍會形成一層致密的纖維囊阻擋抗生素局部發(fā)揮作用；②普通聚丙烯補片中網(wǎng)孔數(shù)較多，細菌易黏附；③普通聚丙烯補片中網(wǎng)孔孔徑小，不利于巨噬細胞游走清除細菌。但是細菌的數(shù)量和毒力在外科感染也起到至關(guān)重要的作用，甚至可以說，沒有細菌就沒有外科感染。既然由于補片切口內(nèi)的局部環(huán)境不易改善，筆者于是在治療策略上把控制切口內(nèi)細菌作為主要的著力點，早期徹底暴露感染區(qū)，去除壞死組織，每天堅持用雙氧水、碘伏沖洗創(chuàng)面及補片，以達到最大的滅菌效果。在此基礎(chǔ)上適當(dāng)運用簡易的負壓封閉引流，減輕創(chuàng)面組織水腫，改善局部血液循環(huán)，促進肉芽組織生長[9]。在本資料中，發(fā)生深部感染17例，其中有11例經(jīng)上述外科處理后治愈，成功率可達64.7%（11/17），還是很令人鼓舞的。

深部感染在外科換藥無效的情況下需要手術(shù)取出補片，而取出補片后傷口的愈合和疝的復(fù)發(fā)也是大家比較關(guān)心的問題[10-11]。持續(xù)一段時間的換藥處理可使傷口深部上下緣的纖維組織明顯增生，同時因為腹股溝疝術(shù)后組織缺損的范圍小，多數(shù)情況下可達到直接縫合的條件。生物補片能在體內(nèi)逐漸被降解、改建，最終完全被替換成自體組織，同時具有抗感染、提供組織修復(fù)張力及預(yù)防與臟器粘連等優(yōu)點，是補片取出后修補組織缺損的理想材料。在本資料中6例再次手術(shù)取出補片，4例切口直接I期手術(shù)縫合，2例補片取出后組織缺損，使用了生物補片修補，術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)和感染再發(fā)情況，獲得滿意的治療效果。

補片材質(zhì)的選擇對術(shù)后補片感染保守治療成功的概率也有較大影響，在本資料中，12例用普通聚丙烯補片者6例保守治療成功，成功率為50%，而5例使用輕量型補片的患者均換藥保守治療成功。國內(nèi)亦有報道輕量型補片未經(jīng)手術(shù)取出通過換藥痊愈的病例[12]，相關(guān)資料顯示輕量型補片網(wǎng)孔孔徑較普通聚丙烯補片大，利于巨噬細胞游走，有較強耐受感染能力，故對于一些高齡、糖尿病、肥胖及免疫功能低下者可考慮優(yōu)先選用輕量型補片。

總之，隨著補片越來越廣泛地應(yīng)用于腹股溝疝手術(shù)，術(shù)后補片感染的問題也日漸凸顯，其外科處理比較復(fù)雜棘手[13]，但經(jīng)積極有力的外科換藥處理，多數(shù)病例在保留補片的情況下也是可治療成功的，如果換藥失敗則應(yīng)當(dāng)再次手術(shù)取出補片。