靳玉紅 金保哲 常廷民

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 衛(wèi)輝 453000

垂體瘤是指垂體前葉、后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞的腫瘤，又稱垂體腺瘤，臨床較為常見的是垂體前葉，因垂體瘤可導(dǎo)致機(jī)體激素分泌異常，同時(shí)還可壓迫周圍組織，出現(xiàn)持續(xù)性頭痛、視力減退等壓迫癥候群，極大干擾患者生活質(zhì)量[1-7]。臨床多采用手術(shù)切除予以治療，隨著微創(chuàng)學(xué)技術(shù)及器械飛越發(fā)展，現(xiàn)臨床多采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路式，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且適合年老體弱者，在顯微鏡下操作，術(shù)中可清晰分辨正常垂體組織與腫瘤，可有效保留正常垂體，具有良好的治療效果[5-13]。這一技術(shù)普及與臨床護(hù)理密不可分，優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵[14-18]。本研究總結(jié)80例患者的臨床資料及圍手術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)。

1 資料與方法

1．1一般資料回顧性分析2015-07—2016-04新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的80例垂體瘤患者的臨床資料，術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌檢查及影像學(xué)檢查等確診，采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻蝶入路進(jìn)行垂體瘤切除。本組患者男34例，女46例，年齡18～63(35.8±6.7)歲，病程3個(gè)月～5 a；臨床表現(xiàn)：頭暈頭痛62例，視力模糊57例，內(nèi)分泌功能紊亂58例，溢乳閉經(jīng)50例，肢端肥大10例。

1．2影像學(xué)資料影像學(xué)檢查顯示患者均為鞍區(qū)垂體瘤占位性病變，且以鞍內(nèi)為主，共52例，同時(shí)向鞍旁、蝶竇方向生長(zhǎng)者28例，腫瘤直徑<10 mm者12例，10～30 mm者68例。

1．3手術(shù)資料36例患者采用左側(cè)單鼻蝶入路，44例采用右側(cè)單鼻蝶入路。全身麻醉，平臥頭后仰，并偏向手術(shù)鼻側(cè)，略高于心臟，先予以抗生素、地塞米松，常規(guī)消毒鼻腔、鋪巾，隨后采用純腎上腺素棉布置入鼻腔，保證鼻黏膜收縮擴(kuò)張手術(shù)通道；充分顯露蝶竇前壁后，43例使用高速磨鉆擴(kuò)大蝶竇開口，37例使用蝶竇咬骨鉗磨除蝶竇內(nèi)間隔進(jìn)入蝶鞍區(qū)后，明確解剖標(biāo)志，切除腫瘤，明膠海綿填塞止血，回復(fù)鼻中隔黏膜瓣，檢查有無出血，清點(diǎn)物品。術(shù)后半臥位，給予常規(guī)抗生素及維持水電解質(zhì)平衡治療。

2 護(hù)理

2．1術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備主要包括患者準(zhǔn)備、環(huán)境準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備及護(hù)士準(zhǔn)備。(1)患者準(zhǔn)備：為收縮鼻部血管、消炎，術(shù)前3 d使用氯霉素滴鼻劑及氧氟沙星液或麻黃堿呋喃西林滴鼻前庭。因手術(shù)入路方式為經(jīng)單鼻孔入路，故術(shù)前1 d應(yīng)修剪鼻毛，清洗鼻腔，做好鼻腔清潔，嚴(yán)格消毒；如術(shù)前出現(xiàn)感冒、流鼻涕等，需控制病情穩(wěn)定才可進(jìn)行手術(shù)，以免發(fā)生術(shù)后感染。(2)環(huán)境準(zhǔn)備：患者推送至手術(shù)室應(yīng)保證室內(nèi)溫度26 ℃左右，手術(shù)開始后溫度保持在22～25 ℃，濕度50%左右，因手術(shù)對(duì)無菌要求高，應(yīng)選擇百級(jí)凈化手術(shù)間，且手術(shù)較為精細(xì)，實(shí)行手術(shù)時(shí)應(yīng)保持環(huán)境安靜，盡量減少走動(dòng)。(3)物品準(zhǔn)備：手術(shù)器械包括經(jīng)蝶手術(shù)器械包、神經(jīng)手術(shù)顯微鏡器械、小金剛高速氣鉆、油紗條、消毒棉簽、腎上腺素等手術(shù)器械、絕緣雙極電凝器等，注意儀器使用前檢查其錄像系統(tǒng)、冷光源線及儀器附件等功能是否完好，并在術(shù)前注意硬質(zhì)內(nèi)鏡及其冷光源線采用STERIS低溫滅菌柜進(jìn)行滅菌，保證使用器械均為無菌狀態(tài)。(4)護(hù)士準(zhǔn)備：術(shù)前護(hù)士應(yīng)做好上述事項(xiàng)，整理好儀表，還應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理。垂體瘤雖可手術(shù)切除，對(duì)患者預(yù)后無較大影響，但患者仍將其視為危及生命安全的疾病，易出現(xiàn)悲觀、恐懼心理，進(jìn)而出現(xiàn)術(shù)前焦慮，質(zhì)疑術(shù)中安全，從而影響睡眠適量，干擾術(shù)前狀態(tài)[19-25]，因此術(shù)前護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者不同的心理狀態(tài)進(jìn)行疏導(dǎo)，充分講解手術(shù)方式及垂體瘤危害，有條件科室還可組織手術(shù)成功治療的患者進(jìn)行演講，并邀請(qǐng)主刀醫(yī)師就手術(shù)過程進(jìn)行講解，消除其恐懼心理，督促患者保持良好的術(shù)前心態(tài)，調(diào)整好機(jī)體狀態(tài)，從而配合手術(shù)。

2．2術(shù)中護(hù)理手術(shù)進(jìn)行時(shí)除了器械護(hù)士，還應(yīng)有巡回護(hù)士。術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)應(yīng)由巡回護(hù)士進(jìn)行檢查，在患者推入手術(shù)室后，巡回護(hù)士應(yīng)主動(dòng)協(xié)助麻醉師行全麻氣管插管、動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)血壓及血氧飽和度等。護(hù)士還應(yīng)合理安置體位，保證頭部后仰15°～20°，上半身抬高20°～25°；麻醉后巡回護(hù)士注意給患者眼角涂抹金霉素眼膏，保護(hù)其眼膜，并留置合適導(dǎo)尿管。尿崩癥是垂體瘤手術(shù)患者較為常見的一種并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)術(shù)中嚴(yán)格觀察尿量，并做好記錄，為后期醫(yī)生治療提供參考。洗手護(hù)士是手術(shù)護(hù)理中的關(guān)鍵，術(shù)前需熟悉手術(shù)步驟及主刀醫(yī)師喜好，積極掌握顯微鏡、雙極電凝等相關(guān)儀器使用方法，以主動(dòng)配合醫(yī)師手術(shù)。其次，在鼻腔消毒過程中，使用腎上腺素棉片進(jìn)行鼻道擴(kuò)張時(shí)，如鼻甲肥厚，通道擴(kuò)張不足，護(hù)士應(yīng)及時(shí)行電凝收縮鼻甲；分離鼻中隔、暴露蝶竇區(qū)時(shí)，洗手護(hù)士需仔細(xì)觀察主刀醫(yī)師步驟，提前遞給手術(shù)器械，并觀察手術(shù)進(jìn)展，提醒主刀醫(yī)師在使用咬骨鉗或高速磨鉆擴(kuò)大蝶竇時(shí)，注意不要偏向下外側(cè)進(jìn)入蝶腭動(dòng)脈區(qū)等細(xì)節(jié)問題；術(shù)畢止血填塞紗條中，護(hù)士注意油紗條與鼻黏膜剝離面緊貼一致，預(yù)防鼻黏膜皮下血腫，可使用吸收止血紗布貼附止血，為防止術(shù)后尿崩，可使用明膠海綿填塞鞍底骨窗，如患者出現(xiàn)腦脊液漏，取自體脂肪進(jìn)行鞍內(nèi)填塞，再用明膠海綿修復(fù)鞍底，術(shù)后48～72 h取出，并觀察鼻腔內(nèi)切口處滲血情況。

2．3術(shù)后護(hù)理全麻未清醒前患者應(yīng)頭偏向一側(cè)，以免嘔吐導(dǎo)致嘔吐物阻塞呼吸道引起誤吸。全麻清醒4～6 h后，取半臥位，抬高頭部15°～30°，有助于顱內(nèi)靜脈回流，預(yù)防腦水腫。

2．4并發(fā)癥護(hù)理(1)尿崩癥護(hù)理：垂體瘤患者因垂體后葉及垂體柄影響，抗利尿激素缺乏易導(dǎo)致尿崩癥，如患者出現(xiàn)術(shù)后連續(xù)2 h尿量>300 mL/h或24 h尿量>5 000 mL，則可判斷為尿崩癥[10]。護(hù)士應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)師采取相應(yīng)措施，可以垂體后葉素6 U皮下注射或口服藥物彌散，治療時(shí)注意觀察水、電解質(zhì)，防止出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。因尿液多導(dǎo)致機(jī)體含鉀相對(duì)較少，護(hù)士應(yīng)囑咐患者多進(jìn)食含鉀食物，如香蕉、橙、蘑菇等。(2)腦脊液漏護(hù)理：患者出現(xiàn)腦脊液漏多因手術(shù)操作不當(dāng)引起，或填塞不嚴(yán)實(shí)、鞍底蝶竇壁重建所致，一般發(fā)生在術(shù)后3～7 d，表現(xiàn)為患者坐起時(shí)鼻腔流出清水樣液體，與鼻涕相似，但鼻涕中不含葡萄糖，需臨床工作者及時(shí)采取樣本送檢，觀察糖定性結(jié)果，如為陽性，表示合并腦脊液漏[26-33]，護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)師，并囑咐患者絕對(duì)臥床休息，去枕平臥2～3周，并告知患者及家屬，禁用棉球、衛(wèi)生紙私自填塞鼻腔，防止血液逆行感染；同時(shí)還需強(qiáng)調(diào)飲食重要性，多進(jìn)食易消化食物，避免用力排便引起顱內(nèi)壓升高，加重腦脊液漏[34-40]。

2．5出院指導(dǎo)囑咐患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食高熱量、高蛋白、低鹽低脂易消化食物，提高機(jī)體免疫力，避免感冒咳嗽、打噴嚏。如發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)仍有量多、質(zhì)清透液體，應(yīng)及時(shí)入院就診，并每隔3個(gè)月檢查性激素，術(shù)后3個(gè)月定期MRI復(fù)查，隨后半年1次，以便了解腫瘤變化情況。

3 結(jié)果

本次研究中80例患者手術(shù)一次性成功，14例出現(xiàn)術(shù)后尿崩癥，4例腦脊液漏。尿崩癥患者采取補(bǔ)液、用藥、口服彌散對(duì)癥治療，腦脊液漏患者采用腰大池引流，3例1周～10 d停止，1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)全身抗生素治療并持續(xù)引流2周后治愈。所有患者3～7 d內(nèi)顯著緩解，1例腦脊液漏患者再次行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)，手術(shù)成功。術(shù)后所有患者順利獲得隨訪，1例殘瘤增大，2例復(fù)發(fā)，激素檢查正常。

4 小結(jié)

目前垂體瘤切除術(shù)運(yùn)用最為廣泛的是經(jīng)鼻蝶入路式[41-48]，尤其對(duì)于鞍區(qū)腫瘤，只需磨除蝶竇前壁、部分犁狀骨即可進(jìn)進(jìn)入蝶竇腔內(nèi)，無需剝離鼻腔底部和鼻中隔上部黏膜，術(shù)后患者不會(huì)出現(xiàn)鼻中隔穿孔、鼻部變性，符合現(xiàn)代人們對(duì)的審美觀點(diǎn)[49-56]。但如何充分發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡在經(jīng)蝶入路的優(yōu)勢(shì)，不僅需要主刀醫(yī)師精湛的技術(shù)，還對(duì)護(hù)士熟練的圍手術(shù)期高度配合。通過本次研究，總結(jié)出以下四大護(hù)理要點(diǎn)：(1)術(shù)前護(hù)理中最重要的是心理護(hù)理，通?；颊哒J(rèn)為腫瘤是會(huì)剝奪生命，且垂體瘤生長(zhǎng)在垂體部分，而垂體又是機(jī)體重要的內(nèi)分泌腺源泉，稱為“內(nèi)分泌腺之首”[57-63]，可分泌生長(zhǎng)激素、促甲狀腺激素、催產(chǎn)素、性激素等，不同部位的垂體分工不同，本研究納入的患者均為鞍區(qū)垂體瘤，此區(qū)間腺體主要是產(chǎn)生抗利尿激素、催乳素，患者易表現(xiàn)為激素異常癥群，如肢端肥大癥(激素分泌過多)、女性閉經(jīng)不孕、男性不育陽痿(激素分泌過少)，患者自覺身體異樣，腫瘤壓迫還可引起壓迫綜合征，出現(xiàn)頭暈、頭痛等現(xiàn)象[64]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且患者對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡的陌生感，不如顯微鏡治療普及范圍廣泛，其多少會(huì)產(chǎn)生恐懼感，因此適當(dāng)?shù)男g(shù)前心理護(hù)理是很有必要的[65-66]。(2)常見術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理配合要點(diǎn)：尿崩癥的發(fā)生還可因術(shù)中下丘腦及垂體柄損傷所致，護(hù)士應(yīng)掌握損傷的誘因，如在電凝過程中，如腫瘤與下丘腦粘連緊密可導(dǎo)致過度電凝引起熱損傷，減壓性損傷是瘤體突然收縮牽動(dòng)丘腦下部引起，還有缺血性損傷，切除腫瘤時(shí)破壞丘腦下部供血?jiǎng)用}造成出血，護(hù)士應(yīng)警惕上述原因，與主刀醫(yī)師高度配合，仔細(xì)觀察手術(shù)過程，避免損傷[67-68]。視力下降主要誘因是鞍內(nèi)填塞物過多或鞍內(nèi)血腫，護(hù)士應(yīng)在術(shù)中嚴(yán)格清點(diǎn)紗條，并配合醫(yī)師沖洗、止血等。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，但垂體瘤周圍均為重要神經(jīng)、血管，手術(shù)需謹(jǐn)慎，對(duì)主刀醫(yī)師的專業(yè)能力是個(gè)較大的挑戰(zhàn)，對(duì)相應(yīng)護(hù)理工作的護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)也是個(gè)挑戰(zhàn)，臨床應(yīng)建立圍手術(shù)期護(hù)理團(tuán)隊(duì)，不斷優(yōu)化工作流程，抬高醫(yī)護(hù)配合度，保證手術(shù)順利進(jìn)行。