斯日古楞，郭小彬，烏日汗，楊宏昕

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

1 臨床資料

患者，男性，78歲。因“胸悶、氣短1個(gè)月，加重伴咳嗽2 d”于2018年12月26日入院。胸部CT檢查提示雙肺多發(fā)感染、雙側(cè)胸腔積液，患者腔隙性腦梗死、心肌梗死病史，植入支架3枚，出院后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片等藥物治療，否認(rèn)藥物、食物過敏史。入院診斷為肺部感染、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭，體溫36.5 ℃，白細(xì)胞6.71×109·L-1，血紅蛋白138×109g·L-1，血小板246×109·L-1，PT 13.4 s，APTT 22.1 s，TT 15 s，D-二聚體2.69，纖維蛋白原6.39，INR 1.15。

入院給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深，規(guī)格：1.5 g，批號：AJ6915，輝瑞制藥有限公司）3 g，q 8 h，ivgtt進(jìn)行抗感染治療。12月31日患者凝血功能出現(xiàn)異常，PTA 6%，APTT 30.7 s，PT 61.6 s，TT 14.7 s，纖維蛋白原5.7 g·L-1，INR 5.44。2019年1月2日PT 96.50 s，PTA 2.90%，APTT 33.20 s，纖維蛋白原4.05 g·L-1，TT 18.00 s，INR 8.60，D-二聚體27.75 μg·mL-1，患者凝血功能障礙進(jìn)一步加重，外周靜脈輸液抽血穿刺部位可見散在瘀斑，考慮為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉所致不良反應(yīng)，立即停用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，改為哌拉西林他唑巴坦（特治星，規(guī)格：4.5 g，批號：AKC8/11，惠氏制藥有限公司）4.5 g，q 8 h，ivgtt抗感染治療，并給予維生素K110 mg，q 12 h肌內(nèi)注射，新鮮冰凍血漿400 mL靜脈輸注，對癥處理。1月3日患者無肉眼血尿，咯少量血絲，繼續(xù)輸注新鮮冰凍血漿200 mL，肌內(nèi)注射維生素K110 mg。1月4日，TT 18.1 s， PT 14.30 s，PTA 69.80%，APTT 19.30 s，INR 1.23，D-二聚體12.90 μg·mL-1，纖維蛋白原降解產(chǎn)物79.98 μg·mL-1?；?yàn)提示凝血功能改善，凝血酶原時(shí)間恢復(fù)，停止使用維生素K1及新鮮冰凍血漿。1月6日， APTT 27.2 s，PT 16.3 s，PTA 56.1%，凝血功能障礙得到糾正，無異常，不良反應(yīng)未再發(fā)生。

2 討論

2.1 關(guān)聯(lián)性評價(jià)

本例患者因肺部感染、冠心病、心力衰竭住院，予頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉抗感染治療，入院時(shí)提示PTA、PT和APTT均在正常范圍內(nèi)，全身無出血點(diǎn)、無肉眼血尿，無消化道出血病史，予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療后顯示PT呈逐漸上升趨勢，第8天達(dá)到峰值為96.5 s，延長達(dá)83.1 s，APTT延長達(dá)11.1 s，根據(jù)《診斷學(xué)》（第 8 版）凝血功能異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，該患者符合凝血功能異常的診斷。治療6 d后患者出現(xiàn)凝血功能障礙，期間冠心病、心力衰竭等并未加重，可排除疾病對凝血功能的影響，先后停用其他治療藥物，凝血功能障礙進(jìn)行性加重，排除其他藥物對凝血功能的影響。治療第8天停用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，給予輸注新鮮冰凍血漿、維生素K1，患者凝血功能迅速改善，APTT、PT等凝血指標(biāo)在第12天恢復(fù)正常，凝血功能障礙得到糾正。根據(jù)Naranjo藥品不良反應(yīng)評分量表，本次藥品不良反應(yīng)評分為6分，關(guān)聯(lián)性評價(jià)為“很可能”[2]，該例患者凝血功能障礙很可能由頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉所致。

2.2 頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉引起凝血功能障礙的機(jī)制、臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素

頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉引起凝血功能障礙主要機(jī)制為：頭孢哌酮70%自膽管經(jīng)腸道排出，對腸道正常菌群生長抑制，進(jìn)而抑制維生素K在腸道合成，導(dǎo)致維生素K依賴性低凝血酶原血癥，從而引起凝血功能障礙，表現(xiàn)為PT、APTT延長及出血傾向。從維生素K合成角度，頭孢哌酮的第3位側(cè)鏈上有N-甲硫四唑基團(tuán)，此基團(tuán)可直接抑制肝臟微粒體羧化酶或維生素K氧化還原酶，導(dǎo)致維生素K依賴性凝血因子合成過程受阻，維生素K合成減少。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ是維生素K依賴性凝血因子，發(fā)揮凝血作用需要維生素K激活，維生素K缺乏時(shí)，這些凝血因子不能羧化，從而失去凝血活性[3]。另外，頭孢哌酮在7位C原子上的羧基，和二磷酸腺苷競爭性地與血小板膜受體結(jié)合，消弱了二磷酸腺苷誘導(dǎo)激活血小板凝聚的作用，有阻礙血小板凝聚的功能，從而引起出血傾向[4]。頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉主要是頭孢哌酮兩種機(jī)制引起的維生素K合成減少，導(dǎo)致凝血因子不能活化及阻礙血小板凝聚引起凝血功能障礙。

PT和PTA是凝血功能障礙的重要指標(biāo)。本例患者使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉治療后，PT延長最高峰達(dá)到6倍以上，說明凝血酶原及有關(guān)各凝血因子生成障礙，提示該患者體內(nèi)維生素K不足，凝血Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子生成減少導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長。

頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉多數(shù)不良反應(yīng)為輕或中度的胃腸道反應(yīng)，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)，包括白細(xì)胞、血小板減少以及維生素K缺乏等，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的凝血功能異常和出血傾向，發(fā)生率約為1% ～ 10%[4]。由于引起凝血功能障礙因素較多，包括并不限于感染程度、近期發(fā)生過腦梗塞（缺血性或出血性）；近期有出血的活動(dòng)性消化性潰瘍；自發(fā)性或獲得性止血平衡受損的患者；伴隨凝血障礙和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝臟疾病；系統(tǒng)性合并使用已知影響止血的藥物治療；DIC；多臟器功能不全、免疫功能紊亂等都會(huì)引起凝血功能障礙，所以此類患者使用頭孢哌酮舒巴坦致凝血功能障礙發(fā)生時(shí)間并不明確[5]。從臨床資料看，此不良反應(yīng)大多發(fā)生在使用該藥物3 ～ 12 d，輕度凝血功能異常臨床表現(xiàn)為皮下瘀斑，嚴(yán)重者為消化道出血、血尿等癥狀。腹瀉常是二重感染的前驅(qū)癥狀，而頭孢哌酮通過肝膽系統(tǒng)排泄比例較高，更容易抑制腸道的正常菌群，加重維生素K缺乏，加重凝血功能異常合并二重感染[3]。

高齡（＞ 65歲）、營養(yǎng)不良，均是導(dǎo)致頭孢哌酮舒巴坦致凝血功能異常的高危因素。頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉經(jīng)肝臟代謝，膽道、腎臟雙通路排泄。老年患者的基礎(chǔ)代謝率下降，導(dǎo)致頭孢哌酮和舒巴坦在體內(nèi)的半衰期延長，容易造成藥物在體內(nèi)的蓄積，加重不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)食減少，營養(yǎng)不良也是導(dǎo)致患者的凝血功能異常的高危因素，一方面進(jìn)食減少可能導(dǎo)致維生素K的攝入不足；另一方面進(jìn)食減少往往伴隨腸道功能受累，腸道菌群失衡而影響維生素K的合成與吸收[6]。該例患者近期飲食差，長時(shí)間使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉引起維生素K1缺乏，凝血因子合成障礙出現(xiàn)外源性凝血系統(tǒng)異常。

2.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中，藥師需要警惕頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉致凝血功能障礙的發(fā)生，使用此藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者肝腎情況和疾病狀態(tài)，結(jié)合頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉PK/PD優(yōu)化給藥方案，頭孢哌酮和舒巴坦的血漿蛋白結(jié)合率分別為70 % - 90%和38%，約84%的舒巴坦及25%的頭孢哌酮經(jīng)腎臟排泄，其余75%頭孢哌酮經(jīng)膽汁排泄。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為時(shí)間依賴性抗菌藥物，根據(jù)其PK/PD特性，延長%f T ＞ MIC，對用藥劑量、頻次進(jìn)行調(diào)整，保持臨床治療效果前提下，盡量降低藥物血藥濃度，減少凝血功能障礙發(fā)生，注意患者凝血四項(xiàng)指標(biāo)變化，如PT、PTA等外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)指標(biāo)變化異常，尤其二者中有其一超過正常值3倍以上，很可能為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉所致不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，同時(shí)對癥處理[7-8]。

2.4 臨床建議及處理措施

出現(xiàn)凝血指標(biāo)異常和出血傾向時(shí)，可給予維生素K（10 - 20 mg） 治療，凝血功能異常嚴(yán)重時(shí)，可給予新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子治療或凝血酶原復(fù)合物[4]。曾經(jīng)發(fā)生頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉致凝血功能障礙患者，建議盡量避免再次應(yīng)用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉。同時(shí)，在患者教育時(shí)，鼓勵(lì)患者少食多餐，盡量加強(qiáng)進(jìn)食，維持正常的腸道功能[9-10]。

綜上，藥物警戒是完善藥品信息、提高患者用藥安全性的重要途徑，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提高藥品不良反應(yīng)上報(bào)意識(shí)，及時(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng)。與此同時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者特征、藥物處方、疾病狀態(tài)，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉PK/PD情況，分析總結(jié)可能引發(fā)頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉致凝血功能障礙的具體原因和風(fēng)險(xiǎn)因素，在應(yīng)用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉時(shí)，臨床藥師可幫助醫(yī)生在用藥前做到預(yù)防、用藥時(shí)做到監(jiān)測、用藥后做到觀察，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，為臨床合理用藥提供參考，保障患者用藥安全。