黃靜

（南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院 江蘇 宿遷 223800）

重癥患者早期營養(yǎng)支持對疾病的康復和預后起著至關重要的作用，腸內(nèi)營養(yǎng)可以防止重癥患者的腸道黏膜萎縮、防止腸道菌群轉(zhuǎn)移、保護腸黏膜，促進胃腸道功能的恢復，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更經(jīng)濟、更方便、更安全等優(yōu)點。[1]重癥患者由于疾病原因，在置入胃管時存在一定的風險，胃管進行營養(yǎng)容易出現(xiàn)反流、誤吸從而導致吸入性肺炎[2]，現(xiàn)有置入鼻空腸管置管的方式相關并發(fā)癥多、成功率低，手法助推盲插鼻空腸管可以有效的避免此類事件的發(fā)生，本研究對重癥患者進行手法助推盲插鼻空腸管，探討其在臨床上的應用價值及效果和推廣前景。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院重癥醫(yī)學科2017年6月-2018年6月收治的60例重癥患者，男32例，女28例；年齡26～79歲，平均年齡（48.6±5.3）歲；其中重癥外傷患者26例，腦出血患者11例，呼吸衰竭患者15例,胰腺炎患者8例。

1.2 方法

1.2.1 準備材料 甲氧氯普胺10mg、2ml注射器、50ml注射器、復爾凱螺旋胃管1根、基礎包、紗布、一次性使用無菌橡膠手套、聽診器、膠布、標簽、PH試紙。患者準備：患者禁食，無特殊禁忌床頭抬高30°～45°，如之前經(jīng)胃管進行鼻飼則暫停2小時以上，置管前20～30分鐘肌肉注射甲氧氯普胺，清潔患者鼻腔，測量所需要置入管道的刻度并做好標記。

1.2.2 鼻空腸管置入 置管前準備：置管前20～30分鐘肌肉注射甲氧氯普胺 10mg (確認患者已禁食達2～3小時)，選擇復爾凱螺旋胃管為聚氨酯材質(zhì)，管道頭端為重力顯影錘，將該管道內(nèi)置導絲送至合適位置，并旋緊螺口，用滅菌注射用水潤滑管道，標記管道刻度為正常置入胃管方法（發(fā)跡到劍突）為第一點，35～50厘米為第二點。具體操作步驟：清潔鼻腔，將鼻空腸管插至胃內(nèi)后（第一點），確認管道在胃內(nèi)，抬高患者床頭30～45°，右側(cè)臥位大于等于90°，用50ml注射器抽吸200～300ml空氣經(jīng)鼻導絲中心向胃內(nèi)注入（不超過500ml），以便幽門處于開放狀態(tài)，除小拇指外手指捏緊管道呈“持筆式”靠近鼻腔側(cè)管道形成 “U型”從無名指及小拇指中間穿過，伴隨患者呼吸運動，將管道用手指輕柔緩慢推進。在推進過程中，如果遇到阻力，將鼻空腸管往回退至胃內(nèi)，然后再一次推送管道，當鼻空腸管送至超過75cm時，如果阻力突然消失，有落空感，則提醒操作者鼻空腸管有可能已經(jīng)通過幽門[3]，當管道通過屈式韌帶（距門齒90～105cm)后，可于臍周聞及氣過水聲，暫時固定導管，待拍腹部X線平片，明確管道在位，再慢慢地拔出導絲，妥善牢靠地固定管道。

3.結(jié)果

置管情況：60例病人置入鼻空腸管后經(jīng)床邊X線腹部攝片，55例達到空腸，5例患者已經(jīng)過幽門，經(jīng)過留取蠕動長度后達到理想位置，置管過程中無誤吸、反流、及消化道并發(fā)癥。使用情況：所有置入成功重癥患者鼻空腸管在使用過程中均無移位或脫出，導管使用期限為45天，其中1例患者出現(xiàn)管路不暢現(xiàn)象，經(jīng)過碳酸氫鈉沖管后能正常使用，重癥患者營養(yǎng)支持得到有效支持，誤吸反流現(xiàn)象未再發(fā)生，患者整體營養(yǎng)狀態(tài)有所提升。

4.討論

腸內(nèi)營養(yǎng)支持對救治危重癥患者十分關鍵。通過鼻空腸管滴入營養(yǎng)液可為患者提供合適的營養(yǎng)素，增強患者免疫力，防止水電解質(zhì)紊亂，促進病人盡早恢復，減少住院天數(shù)。相較通過胃管滴入營養(yǎng)液，經(jīng)鼻空腸管行營養(yǎng)支持更能加強患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，減少不適，使達到目標喂養(yǎng)量的時間相應減少。有研究證實經(jīng)鼻空腸管滴入營養(yǎng)液可降低肺炎發(fā)生率[4]。目前多個臨床指南建議當危重病人不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)，或者有反流和誤吸高風險時，適宜經(jīng)小腸進行營養(yǎng)支持。經(jīng)鼻空腸管進行營養(yǎng)支持對于重癥病人是十分重要的治療手段，可促進病人恢復，尤其是腸道功能基本正常而胃功能受損病人或誤吸可能性較高病人，增強病人體質(zhì)，并可明顯減少營養(yǎng)液的誤吸或返流。放置鼻空腸管的方法有多種，可以將病人送至介入手術室，在X線透視下利用導絲導管技術，將鼻空腸管置入到十二指腸屈氏韌帶附近或更遠處小腸。但此種方法費用高，病人家屬接受度差，且需搬動病人，對危重病人存在一定風險。本研究中，通過應用甲氧氯普胺及結(jié)合病人體位的改變（右側(cè)臥位），在基礎置管的基礎上運用手法助推觀察其是否可以促使鼻腸管順利通過幽門并加快放置速度。研究結(jié)果證實，該方法易操作，花費少，對病人損傷小，且在床邊即能完成，不用遠距離搬動病人，風險明顯降低，易于學習推廣。更加重要的是通過本方法順利放置鼻空腸管，提高了腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)率，改善了病人的營養(yǎng)狀況，降低了并發(fā)癥，促進了重癥病人的早日康復，減少了住院天數(shù)，利于臨床治療和護理的開展。