湯芳 朱霞明（通訊作者） 王燕華 陸茵

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科 江蘇 蘇州 215006）

嵌合抗原受體T 細(xì)胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）療法具有靶向性強(qiáng)、效果明顯等特點(diǎn)[1]。不良反應(yīng)有細(xì)胞因子釋放綜合征(cytokine release syndrome，CRS)、神經(jīng)毒性、呼吸窘迫等，嚴(yán)重者危及患者生命。我科2018年11月－2019年7月收治3位以色列患者，采用抗CD19和BCMA嵌合抗原T細(xì)胞治療，1例回輸后復(fù)查本病緩解，1例突發(fā)腎功能不全取消，1例外周血T細(xì)胞功能不佳未成功制備CAR-T，3例患者均回國(guó)?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

本次3例患者，其中男性患者2例，女性患者1例，年齡55～67歲，以色列人，確診多發(fā)性骨髓瘤，經(jīng)多次化療及自體外周血造血干細(xì)胞移植后反復(fù)復(fù)發(fā)。入院后均采集外周血淋巴細(xì)胞制備CAR-T，2例制備成功，1例外周T細(xì)胞功能不佳CAR-T制備失敗。回輸前予磷酸氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺預(yù)處理，CAR-T分3天輸注，第1天回輸靶標(biāo)CD19 量1×107/kg，第2、3天回輸靶標(biāo)BCMA 量5×107/kg?；剌敽蠡颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱、低氧血癥、凝血功能異常、消化道黏膜炎，綜合評(píng)估CRS反應(yīng)2級(jí)，經(jīng)積極治療和護(hù)理后3例均回國(guó)。

2.護(hù)理

2.1 多元文化護(hù)理

患者在異國(guó)求醫(yī)產(chǎn)生文化沖突[2]，為滿(mǎn)足需求，取得良好的護(hù)患關(guān)系，制定以“以患者需求”為導(dǎo)向的多元化護(hù)理。

2.1.1 了解并尊重患者

黃色在以色列被看做不吉祥顏色，他們喜歡白色和天藍(lán)色，我們病房選擇白色床單和天藍(lán)色床簾?；颊唢嬍诚矝鏊卟松?，我們把飲食衛(wèi)生要求告知，在確保食材衛(wèi)生前提下允許家屬帶入色拉、漢堡、礦泉水，并提供了我院中餐食譜。尊重患者宗教信仰，在其禱告期間避免打擾。

2.1.2 促進(jìn)語(yǔ)言交流 調(diào)查顯示外籍患者對(duì)多元文化護(hù)理的需求量達(dá)到了87.93%[3]，因此保證語(yǔ)言溝通順暢是護(hù)理服務(wù)的前提。三例患者1例講希伯來(lái)語(yǔ)，2例講英語(yǔ)。我們采取了：①編撰英文學(xué)習(xí)資料，將入院告知書(shū)、安全告知書(shū)、病情知情同意書(shū)等翻譯成英文版，入院宣教、CAR-T回輸、出院指導(dǎo)等作為護(hù)理英語(yǔ)培訓(xùn)場(chǎng)景[4]，全科操練。②運(yùn)用翻譯軟件，如出國(guó)翻譯官，將中文轉(zhuǎn)換成希伯來(lái)語(yǔ)后給患者看。③組織英語(yǔ)護(hù)理查房，由護(hù)士長(zhǎng)主持，護(hù)士全程使用英語(yǔ)與患者家屬交流，評(píng)估患者當(dāng)天病情。④與隨行翻譯建立良好溝通，選擇聽(tīng)懂中文的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的印度籍留學(xué)生擔(dān)當(dāng)志愿者，加強(qiáng)溝通[5]。

2.1.3 建立良好護(hù)患關(guān)系 我們借助面部表情、身體姿態(tài)加強(qiáng)交流。盡管語(yǔ)言不通，我們鼓勵(lì)患者說(shuō)出身體難受的感覺(jué)，給予拍背、擁抱等安撫。當(dāng)患者與不良反應(yīng)積極抗?fàn)帟r(shí)給予大拇指手動(dòng)點(diǎn)贊。

2.2 CAR-T回輸?shù)淖o(hù)理

回輸前30min測(cè)量生命體征，協(xié)助患者服用抗過(guò)敏藥物，建立靜脈通路，類(lèi)固醇激素會(huì)影響CAR-T功能，床邊做好提醒避免使用的標(biāo)識(shí)。備好吸氧裝置，1臺(tái)多功能心電監(jiān)護(hù)儀?；剌斍?min予37℃溫水復(fù)溫CAR-T，回輸前輕輕來(lái)回顛倒混勻細(xì)胞軟袋，消毒袋口2遍后連接輸血器，調(diào)節(jié)患者能耐受的最大滴速快速滴入。輸注后生理鹽水沖洗管路，確保袋內(nèi)所有細(xì)胞安全輸入。密切觀察輸注過(guò)程中有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3 回輸后不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理

本組1例完成輸注，回輸后出現(xiàn)發(fā)熱、低氧血癥、凝血功能異常、腸道黏膜炎。1例因腎功能不全、1例因T細(xì)胞功能不全未完成CAR-T治療，回國(guó)。

2.3.1 發(fā)熱的護(hù)理 該患者在回輸?shù)?天體溫升至39.4℃，降溫后又不斷出現(xiàn)反復(fù)。遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng)排除感染，協(xié)助服藥，做好生活護(hù)理。出汗多時(shí)予飲水，更換汗?jié)褚挛?。密切觀察血壓、尿量變化，大量排汗時(shí)警惕虛脫?；剌敽蟮?天患者體溫恢復(fù)正常。

2.3.2 低氧血癥的護(hù)理 回輸結(jié)束后第2天患者出現(xiàn)胸悶，Sp02為89%，查胸部CT未見(jiàn)明顯異常。遵醫(yī)囑3L/min鼻導(dǎo)管吸氧后Sp02上升不明顯，抬高床頭30°，加大氧流量至5L/min面罩吸氧后升至96%～99%，胸悶癥狀緩解。保持鼻腔濕潤(rùn)、清潔，根據(jù)Sp02變化調(diào)節(jié)氧流量，協(xié)助變換舒適體位。患者2天后停吸氧。

2.3.3 凝血功能異常的護(hù)理 細(xì)胞因子會(huì)引起內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，當(dāng)炎癥相關(guān)的凝血激活嚴(yán)重失控則會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙[6]，主要為血小板降低，D-二聚體升高、纖維蛋白原降低?；颊呋剌敽蟪霈F(xiàn)凝血因子、血小板明顯消耗，其變化水平與同期 CRP、白細(xì)胞介素等指標(biāo)變化基本同步。遵醫(yī)囑正取輸注血漿、血小板，密切監(jiān)測(cè)細(xì)胞因子、凝血功能變化，警惕意外?；颊呶匆?jiàn)出血。

2.3.4 腸道黏膜炎的護(hù)理 患者回輸?shù)?天出現(xiàn)腹瀉，約3～4次/d，黃色稀糊便，量50～100g/次，排便時(shí)伴有輕腹痛，NRS評(píng)分1～3分，伴里急后重感，有時(shí)來(lái)不及如廁直接排在地上。予及時(shí)清理污物，清潔肛周，加用水溫30°～40°的0.5%碘伏稀釋液坐浴，柔軟毛巾擦拭，保護(hù)肛周黏膜。床邊備好便盆及成人尿不濕，必要時(shí)協(xié)助床上排便。遵醫(yī)囑使用止瀉藥物。與家屬溝通，暫緩進(jìn)食涼水及蔬菜色拉，以中餐米面為主?；剌敽蟮?天患者排便形態(tài)及次數(shù)恢復(fù)正常。

2.4 轉(zhuǎn)歸

回輸后每日監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)CAR-T拷貝數(shù)值變化，一直呈持續(xù)擴(kuò)增狀態(tài)，復(fù)查本病緩解中。

3.小結(jié)

CAR-T療法用于外籍患者例數(shù)較少，本組3例也僅1例成功輸注，對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)了解少。需不斷總結(jié)積累歸納，實(shí)時(shí)評(píng)估，準(zhǔn)確判斷，積極處理。注重文化差異，采取“以患者需求”為導(dǎo)向的多元化護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。