李碧蓉 何娟

（綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院＜四川省精神衛(wèi)生中心＞骨二科 四川 綿陽(yáng) 621000）

1.臨床資料

患者曹××，男，51歲，于13年前診斷為HIV攜帶者。半年前，患者因無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)右髖部疼痛伴活動(dòng)受限，負(fù)重或步行后疼痛加重，外院就診MRI：右股骨頭缺血性壞死，保守治療無(wú)效，1+月前加重，步行500米疼痛難以忍受，上下樓梯及蹲廁困難，我院就診后，建議手術(shù)治療，門(mén)診以右股骨頭缺血性壞死收入我科，查體：右髖深壓痛、叩擊痛，屈髖活動(dòng)受限，右下肢較左下肢短縮0.5cm。入科后完善肝腎功、血常規(guī)、凝血、胸片、心電圖、血管彩超、消化系統(tǒng)彩超檢查、未見(jiàn)異常，排除手術(shù)禁忌。于2018年12月21日在硬膜外麻醉下行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，麻醉蘇醒后返回病房。予以抗感染，消腫，止痛對(duì)癥支持治療。術(shù)后傷口愈合好，患者能用助行器步行500米，于2019年1月3日出院，我科醫(yī)務(wù)人員無(wú)職業(yè)暴露。

2.術(shù)前護(hù)理及準(zhǔn)備

2.1 入院環(huán)境介紹，醫(yī)護(hù)人員的介紹，使病員減少陌生感，盡快適應(yīng)住院環(huán)境，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員充分尊重患者隱私，不私下議論病情，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，但我科工作人員均需知道病員病情，以做好職業(yè)防護(hù)。

2.2 病員住單間，備專(zhuān)用體溫計(jì)，血壓計(jì)，病房備快速手消，垃圾筐更換為黃色醫(yī)用垃圾袋，指導(dǎo)病員垃圾入垃圾筐。

2.3 醫(yī)護(hù)人員接觸病員前后，接觸病員周?chē)h(huán)境后，均需應(yīng)用七步洗手法洗手。采用負(fù)壓采血管采血，為病員抽血后立即加壓按壓，避免血液流出。血液采集后放密閉專(zhuān)用采集箱立即送檢。同時(shí)電話(huà)通知各個(gè)輔檢科室做好相關(guān)的消毒隔離準(zhǔn)備。

2.4 指導(dǎo)病員配合醫(yī)護(hù)人員完善術(shù)前準(zhǔn)備，避免亂跑病房，交叉感染，注意防寒保暖，防感冒，術(shù)前一日指導(dǎo)病員禁食禁飲，術(shù)前抗病毒藥物繼續(xù)服用。

2.5 HIV病員具有高度敏感性及自卑的心理，醫(yī)護(hù)人員要一視同仁，不要有異樣的眼光，注意說(shuō)話(huà)的方式及語(yǔ)氣，做好病員心理護(hù)理，醫(yī)生護(hù)士充分尊重患者，尊重患者隱私，醫(yī)生做好術(shù)前交待，減少患者的恐懼心理。

2.6 術(shù)日護(hù)士戴乳膠或者聚乙烯雙層手套為病員靜脈置留置針，靜脈補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)生命體征正常。

3.術(shù)中護(hù)理

3.1 病員入單獨(dú)手術(shù)間，手術(shù)間外懸掛HIV感染標(biāo)識(shí)，醫(yī)護(hù)人員不得隨意出入手術(shù)間，禁止參觀手術(shù)。大單、中單、無(wú)菌衣、手術(shù)包均用一次性物品，醫(yī)護(hù)人員帶雙層手套，口罩，護(hù)目鏡，不穿露足趾的鞋子。

3.2 需高年資工作經(jīng)驗(yàn)豐富且雙手無(wú)創(chuàng)傷的醫(yī)生及護(hù)士參與手術(shù)，手術(shù)動(dòng)作輕柔，充分止血，避免血液濺到儀器及周?chē)鷫γ?、地面。參與手術(shù)的醫(yī)生護(hù)士要有良好的心理素質(zhì)，積極的心態(tài)面對(duì)這個(gè)手術(shù)，嚴(yán)格操作規(guī)程，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作。

3.3 洗手護(hù)士管理好手術(shù)刀，縫針等銳器，使用彎盤(pán)進(jìn)行無(wú)接觸傳遞，以免誤傷醫(yī)務(wù)人員

3.4 術(shù)中時(shí)間2小時(shí)18分鐘，取股骨頭病檢，標(biāo)本及時(shí)送檢，標(biāo)本瓶上注明HIV標(biāo)識(shí)，病理診斷：符合股骨頭壞死改變。手術(shù)順利，麻醉滿(mǎn)意，術(shù)中放置血漿引流管，留置尿管，術(shù)中出血約100ml，血壓平穩(wěn)。

3.5 術(shù)中使用過(guò)的手術(shù)刀片、縫合針、注射器針頭放銳器桶，統(tǒng)一處理。

3.6 如發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)急處理：應(yīng)從傷口近心端向遠(yuǎn)心端反復(fù)擠壓，禁止局部擠壓，用流動(dòng)水反復(fù)沖洗，再用0.5%的碘伏消毒，立即報(bào)醫(yī)院感染管理科，盡可能在暴露后4小時(shí)內(nèi)預(yù)防性用藥。

4.術(shù)后護(hù)理

4.1 術(shù)后病房護(hù)士熱情接待，給予監(jiān)護(hù)，吸氧，生命體征平穩(wěn)，切口冰敷，傷口未見(jiàn)滲血滲液，引流管通暢在位。給予頭孢呋辛1.5gQ8h靜滴，予以消腫、止痛、抗凝治療。

4.2 術(shù)后一日，醫(yī)囑停監(jiān)護(hù)，吸氧及尿管。血漿引流液約110ml，護(hù)士在進(jìn)行拔除尿管前夾閉尿管，再拔除尿管。夾閉血漿引流管后更換血漿引流袋，操作中戴雙層手套及護(hù)目鏡。

4.3 術(shù)后3天疼痛減輕，睡眠較好，飲食可，血漿引流液約100ml，較前減少，予以拔除血漿引流管。醫(yī)生戴護(hù)目鏡、雙層手套、穿隔離衣、用一次性換藥包，為病員拔除血漿引流管，使用的拆線(xiàn)剪含氯消毒劑浸泡后清洗，再交供應(yīng)室滅菌。

4.4 術(shù)后1周病員復(fù)查血管彩超未見(jiàn)異常，指導(dǎo)病員床上伸直、屈髖、外展功能訓(xùn)練，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)下床活動(dòng)。

5.終末處理及出院的指導(dǎo)

5.1 病員右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)可，未見(jiàn)滲血滲液，生命體征平穩(wěn)，患者滿(mǎn)意，于1月3日出院。病員手術(shù)衣，床單被套裝雙層黃色垃圾袋單獨(dú)交接，消毒后再清洗，血壓計(jì)袖帶用含氯消毒劑浸泡后清洗，再滅菌。心電監(jiān)護(hù)，病床，床頭柜，馬桶，病室含氯消毒劑擦拭，噴灑。被褥、床墊熏蒸消毒后在陽(yáng)光下暴曬6小時(shí)。病員生活垃圾焚燒處理。

5.2 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，患肢避免過(guò)度內(nèi)收、內(nèi)旋，避免屈髖超過(guò)90度，不坐矮板凳，沙發(fā)，雙腿不能交叉，不蹺二郎腿，不彎腰拾物，避免患側(cè)臥位。

6.護(hù)理心得

管理人員的重視，對(duì)醫(yī)務(wù)人員及護(hù)工，清潔員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握預(yù)防和控制艾滋病方面的知識(shí)，對(duì)這種病例既不要懼怕也要做好職業(yè)防護(hù)，規(guī)范化操作，輸液、肌注、采血時(shí)及時(shí)按壓，戴乳膠或者聚乙烯手套操作，操作完畢及時(shí)按壓，避免出血。操作盡量集中，白天由責(zé)任心強(qiáng)，專(zhuān)科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士完成護(hù)理操作，避免或者減少夜間操作次數(shù)，使用過(guò)后的物品應(yīng)由操作者本人處理,以降低針刺傷的發(fā)生，避免回套注射器針帽，一定回套時(shí)，使用單手套法[3]。