李淑芳 張改 吳紅玉 柯穎華 范秀英 吳怡卿 賴慧晶

（廣東省佛山市中醫(yī)院護理部 廣東 佛山 528000）

三線護士長查房制度作為一種行政制度，其查房人員由病區(qū)護士長擔任，由護理部直接領導、統(tǒng)籌、安排[1]。研究顯示，夜間護理工作質(zhì)量安全是護理管理的一個盲點[2]。三線護士長查房在總體上起到監(jiān)督檢查指導作用，有利于提高夜間護理安全管理。因此，保證三線查房的質(zhì)量對于提升護理安全管理極為重要。但由于各種原因所致，我院三線查房的效果不明顯，因此，護理部于2016年采用FOCUS-PDCA程序?qū)Υ藛栴}進行解決，效果明顯，現(xiàn)匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用歷史對照設計，選擇2016年1月三線護士長查房的問題為對照組，共計35例，其中重復問題19例，所查問題整改落實時間最短15天，最長50天，其中，整改落實時間以被查科室自行上報落實時間并由護理部干事確認為準。以2016年7月三線護士長查房的問題為實驗組。

2.方法

2.1 原操作流程介紹

由圖1流程圖可見，改善前，三線查房是由護理部排班后，值班護士長至指定查房科室，隨機抽查問題；次日，護長將夜查房內(nèi)容與第二天值班護士長交接班，未反饋至護理部；每月底由護理部將三線查房的問題進行匯總，公布后由科室自行整改。

圖1 改善前三線查房流程圖

2.2 應用FOCUS—PDCA程序進行流程再造

確立質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督(QI)項目，反思三線護士長查房流程，按發(fā)現(xiàn)(Find)、組織(Organize)、澄清(Clarify)、理解(Understand)、選擇(Select)、計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)和執(zhí)行(Act)9個步驟[3]進行流程再造。

2.2.1 發(fā)現(xiàn)(Find) 原三線護士長查房流程存在以下問題。（1）缺乏時效性：三線查房護士長僅與第二天的查房護士長交班，當晚查房的問題沒有及時反饋到護理部；護理部每月月底總結(jié)一次查房發(fā)生的問題，缺乏時效性，無法起到及時監(jiān)控及指導作用。（2）缺乏方向性：護理部無明確規(guī)定查房的主題，護士長查房內(nèi)容隨意，缺乏導向和統(tǒng)籌管理，不能查出問題或所查問題重復。（3）缺乏規(guī)范性：三線查房的查房本內(nèi)容空泛，缺乏指引性，值班護士長記錄不規(guī)范，項目填寫不合理。

以上問題致使三線護士長查房效果不明顯。為此，我院護理部擬對此問題進行梳理，解決。

2.2.2 組織(Organize) 成立持續(xù)質(zhì)量改進(CQI)小組：由護理部主任擔任組長，總體把握CQI工作目標、方法及管理原則；小組成員由各病區(qū)護士長組成，具體落實CQI小組的計劃、組織、實施、協(xié)調(diào)和控制。小組成員具有本科及以上學歷、護師及以上職稱，熱愛護理工作、有較強的語言溝通及教學能力、接受新技術(shù)新業(yè)務能力強，能有效形成合力完成CQI小組工作。工作開展以調(diào)研為基礎，每周1次質(zhì)量改進會議。

2.2.3 澄清(Clarify) 通過查閱并匯總2016年1月查房記錄本的內(nèi)容，共計35個查房問題，其重復率為54.2%。同時，對2016年1月的查房問題的整改情況進行核查，發(fā)現(xiàn)其整改落實時間為（35.2±2.7）天，預計將查房重復率降低至10.00%，落實整改時間降為5-6天。

2.2.4 理解(Understand) 運用魚骨圖對三線護士長查房管理效果不理想進行根本原因分析，見圖1。

圖2 三線查房效果不理想原因分析魚骨圖

2.2.5 選擇(Select） 通過真因分析，確定查房流程不合理、查房制度不完善是三線護士長查房管理效果不理想的根本原因。

2.2.6 PDCA(Plan—Do—Check—Act) 運用甘特圖[4]制訂計劃推行表。于2016年3月起按計劃實施：①調(diào)整三線查房交班時間，當日查房護士長根據(jù)查房主題查房之后，于次日的11：30到護理部交班所查問題；②設計并更新查房本，于2016年6月1日，護士長會議對全院護士長進行培訓，培訓內(nèi)容為查房制度的改變及新記錄本的使用。從7月1日開始實行新的查房制度和使用新查房記錄本，見表1；③重新修訂三線查房的流程對原有三線查房的流程進行修訂，詳見圖3。

表1 三線護士長查房記錄本

圖3 改善后三線查房流程圖

2.2.7 效果評價①比較應用FOCUS—PDCA程序管理前后三線查房所查問題的重復率及整改方案的落實時間；②無形成果：比較項目前后項目組成員綜合能力的提升。

2.3 統(tǒng)計學方法

19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用百分比或率表示。兩組重復率的比較采用卡方檢驗，整改方案的落實時間及組成員綜合能力得分比較采用t檢驗。

3.結(jié)果

3.1 實施FOCUS-PDCA前后三線查房的查房效果比較

由表2可見，實施FOCUS-PDCA后，三線護士長查房所查問題的重復率由54.2%降至9.80%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時，整改方案落實時間由（35.2±2.7）天下降至（5.2±1.8）天，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 實施FOCUS-PDCA前后三線護士長查房的查房效果比較

3.2 實施FOCUS-PDCA前后CQI小組護理人員綜合能力比較

FOCUS-PDCA項目活動由組員15人評分，每項每人最高5分，最低1分，總分為75分。由表3可見，活動前后CQI小組護理人員積極性、協(xié)作性、團隊精神、發(fā)現(xiàn)問題的能力、凝聚力、協(xié)調(diào)程度均有顯著性提高。

表3 實施FOCUS-PDCA前后CQI小組護理人員綜合能力比較（）

表3 實施FOCUS-PDCA前后CQI小組護理人員綜合能力比較（）

項目 活動前(images/BZ_39_1336_1690_1420_1738.png) 活動后(images/BZ_39_1336_1690_1420_1738.png) P積極性 2.51±0.15 4.61±2.72 ＜0.005協(xié)作性 2.01±0.24 4.31±0.32 ＜0.005團隊精神 2.10±0.52 4.22±0.15 ＜0.005發(fā)現(xiàn)問題的能力 2.09±0.18 4.15±0.22 ＜0.005凝集力 1.84±0.46 4.30±0.16 ＜0.005協(xié)調(diào)程度 1.93±0.17 4.24±0.17 ＜0.005

4.討論

FOCUS—PDCA程序可幫助判斷導致質(zhì)量下降的主要原因(KQC)及相關(guān)因素(KPV)，找出缺陷環(huán)節(jié)，對癥下藥，有的放矢[5]。本項目運用FOCUS—PDCA程序?qū)ふ胰€護士長查房流程的問題，并進行流程再造，取得良好效果。

護士長由于日常工作較為繁瑣，加之人情世故，致其在查房過程中流于形式，整改措施不斷推遲，嚴重影響了查房效果，也增加了醫(yī)院夜間護理的安全隱患。因此，護理部在原有流程的基礎上，進行流程再造，將三線查房查房問題的匯總由每月一次改為每天一次，即晚上查房，次日中午必須交班，交班人員包含護理部主任，大科護士長，現(xiàn)場商討整改措施，要求被查科室3天內(nèi)必須遞交整改方案并及時落實。

護理部三線查房流程的改變，對護士長的查房工作給予明確的指引，使其在查房中有規(guī)可循，提高了查房的可操作性；另外，查房本的推廣，尤其護理部每月檢查查房本，使其逐漸變成一種間接督促方式，使護士長更認真對待查房工作。該流程的改變，對臨床護理人員也起到了指引作用，使護士在不同的時間段重點關(guān)注不同的臨床問題，在工作中不斷提高相應方面的護理水平，進而將護理工作重點不斷分解，逐個加強，最終提高護士的臨床實踐能力。

此次質(zhì)量管理實踐增強了護理部對三線查房的監(jiān)督，提高了三線查房的有效性。同時，CQI小組成員在不斷的調(diào)研，討論及頭腦風暴等過程中，增進了成員之間的相互了解及配合，對其積極性、協(xié)作性、團隊精神、發(fā)現(xiàn)問題的能力、凝聚力、協(xié)調(diào)程度均有顯著促進作用。因此，F(xiàn)OCUS-PDCA程序不僅能夠解決流程缺陷，同時，對于護理部培養(yǎng)后備人才的管理能力、團隊協(xié)作也甚為重要。