王華強(qiáng) 陳佳

（重慶南川區(qū)人民醫(yī)院 重慶 408400）

本院自2008年3月－2018年10月，收治闌尾炎2675例，其中行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(Laparoscopic appendectomy，LA)2207例，以前有過(guò)小量經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在隨著病例增多，技術(shù)逐漸成熟，再作統(tǒng)計(jì)后，把經(jīng)驗(yàn)作分享，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組2207例，男1445例，女762例；年齡5～74歲，平均49歲。發(fā)病至就診時(shí)間3～96h。LA順利完成2128例。而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹79例( 腹膜后闌尾炎45例，盲腸壁下包埋闌尾5例，闌尾根部完全壞疽穿孔4例，大網(wǎng)膜包裹闌尾形成闌尾周圍膿腫22例，回盲部腫瘤3例 )。

1.2 方法

2207 例采用喉罩插管全麻856例，氣管插管全麻1351例。頭低足高位15度。采用3孔法先行臍上緣或下緣做10mm切口，建立二氧化碳人工氣腹，壓力8～10mmHg (1mmHg=0.133kPa )，置人10mm Trocar，此孔為腹腔鏡觀察孔，置人鏡頭后，首先探查整個(gè)腹腔，仍然按開(kāi)腹方法，先找結(jié)腸帶，沿結(jié)腸帶走行尋找闌尾，一般情況下闌尾位于右下腹，則于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)下方2cm處置5mm Trocar，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)下3cm下置10mm Trocar時(shí)，需注意避免下腹壁血管。如尾部是異位，請(qǐng)相應(yīng)調(diào)整操作孔。一般來(lái)說(shuō)，距闌尾根部4cm左右置5mm Trocar，以避免影響手術(shù)。先用非侵入性鉗抓起闌尾，從闌尾系膜近根部無(wú)血管區(qū)用血管鉗刺穿一個(gè)小孔，由此孔 用大號(hào)合成夾結(jié)扎闌尾系膜，系膜結(jié)扎一般1～2枚合成夾即可，而一般化膿性腫大闌尾根部?jī)H用一枚合成夾即可，對(duì)于根部確實(shí)粗大腫脹，或者合并糞石嵌頓水腫的，以及根部穿孔不易上夾的，可用4號(hào)絲線結(jié)扎或縫扎。而闌尾根部處理用電刀燒灼闌尾斷端以達(dá)到破壞黏膜和滅菌的目的。如闌尾較細(xì)可直接由左10cm Trocar內(nèi)取出，如果闌尾粗，張力高伴有糞石，可先行減壓，取出糞石后闌尾體積可減半，或者闌尾粗大伴系膜肥厚的可對(duì)半剪成細(xì)條可經(jīng)左10cm Trocar內(nèi)取出，如果確實(shí)過(guò)于粗大且質(zhì)地較脆就裝入標(biāo)本袋由左10mm Trocar取出，沖洗后，根據(jù)術(shù)中膿量決定是否放置 引流管。

2.結(jié)果

中轉(zhuǎn)開(kāi)腹79例( 腹膜后闌尾炎45例，盲腸壁下包埋闌尾5例，闌尾根部完全壞疽穿孔4例，大網(wǎng)膜包裹闌尾形成闌尾周圍膿腫22例，回盲部腫瘤3例 )，當(dāng)然即使中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，因?yàn)橛辛烁骨荤R下準(zhǔn)確定位，可以在開(kāi)腹時(shí)傷口變小。成功完成 LA2128例，其中異位闌尾 6例位于肝下，LA也成功完成。2128例LA手術(shù)時(shí)間15～90min，平均38.5min。術(shù)中出血5～20ml。住院3～7d，平均3.2d。根據(jù)闌尾化膿情況，1587例放置了引流管。術(shù)后并發(fā)癥：左側(cè)10mm Trocar 切口感染10例，經(jīng)積極換藥治愈；粘連性腸梗阻5例，經(jīng)保守治療后出院；左側(cè)10mm Trocar疝1例，經(jīng)再次手術(shù)治愈，糞石殘留繼發(fā)感染1例，經(jīng)腹腔鏡下取出，治愈。沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如出血、糞瘺及腸道損傷。

3.討論

相比于開(kāi)腹，LA具有縱多優(yōu)勢(shì)，比如：縮短患者住院時(shí)間，較小的切口，較低的切口感染率等優(yōu)點(diǎn)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，闌尾開(kāi)放術(shù)的傷口感染率為 5%～7%，我院的 LA傷口感染率僅為0.5%，即使傷口被感染，傷口小也比開(kāi)腹傷口恢復(fù)快。此外，相比開(kāi)腹手術(shù)LA診斷率要高，漏診和誤診低[1-2]。在術(shù)前診斷不能明確的情況下，也可以在腹腔鏡下進(jìn)行，避免了傷口的不規(guī)則及延長(zhǎng)，由于其術(shù)野開(kāi)闊，腹腔鏡操作器械 的特點(diǎn)，診斷和治療異位闌尾比開(kāi)放手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。我 們遇到的6例闌尾異位比較順利，LA從探查到診斷，到切口的選擇以及闌尾切除的過(guò)程和術(shù)后恢復(fù)均帶來(lái)了顯著便利。另外，瘢痕更小符合審美學(xué)要求。此外，腹腔鏡闌尾切除術(shù)的術(shù)后腹腔粘連低于開(kāi)腹手術(shù)，因此闌尾術(shù)后 因粘連引起的女性不育的發(fā)生率也顯著降低。LA目前已廣泛應(yīng)用于臨床，因其技術(shù)難度要求不高，只要有開(kāi)腹經(jīng)驗(yàn)，上手快，學(xué)習(xí)曲線也相對(duì)于腹腔鏡膽囊、腹腔鏡疝修補(bǔ)明顯較短，隨著合成夾使用，費(fèi)用與開(kāi)腹并無(wú)顯著差異，因此有利于基層醫(yī)院開(kāi)展推廣，開(kāi)放性闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎的傳統(tǒng)觀念面臨著 內(nèi)窺鏡手術(shù)的挑戰(zhàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，往往具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生行LA通常只需要15～20min。當(dāng)然也偶有報(bào)道LA和開(kāi)腹在手術(shù)時(shí)間上具有可比性，但這種比較只能是在LA早期階段上。我們經(jīng)過(guò) 2207 例 L A操作有如下體會(huì)[3]。

3.1 選擇合適的麻醉

如氣管和喉罩插管全身麻醉使腹肌松弛完全給手術(shù)創(chuàng)造 良好的操作條件，并且有利于探查和異位闌尾時(shí)的操作。

3.2 對(duì)于切口選擇

我們選擇的3孔是，臍下或上、麥?zhǔn)宵c(diǎn)下2cm、反方麥?zhǔn)宵c(diǎn)下2cm處，主要是這樣各器械不會(huì)相互影響，還能有效避開(kāi)腹壁下血管，關(guān)鍵是切口位置低，比較美觀，不影響手術(shù)的順利完成。

3.3 闌尾殘端的處理

闌尾根部以大號(hào)合成夾后剪斷，一般情況下無(wú)需縫扎，如夾閉滿意無(wú)須荷包包埋殘端，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，且合成夾成本的使用與之前報(bào)道的生物夾，超聲刀要低廉的多[4-5]。如果闌尾根部結(jié)扎不滿意可在腔鏡下做 8字縫合包埋殘斷，效果良好,未出現(xiàn) 1 例糞漏。當(dāng)然這在10年前，或者對(duì)經(jīng)驗(yàn)不夠、初學(xué)者來(lái)說(shuō)難度較大，而像本院手術(shù)量特別多，特別是近十年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)操作非常嫻熟，主刀已經(jīng)是非常熟練的醫(yī)生，這種腔鏡下的縫合并不在話下。

3.4 闌尾動(dòng)脈的處理

合成夾可以使闌尾系膜的止血更安全，因?yàn)楹铣蓨A為鎖扣式，不易滑脫，結(jié)扎之后電鉤靠近闌尾，這樣切斷闌尾系膜，或者剪斷系膜，是基本不出血。另有個(gè)別報(bào)道稱，在處理闌尾動(dòng)脈時(shí)，雙極電凝也有同樣效果，我們?cè)缙谝苍绱颂幚恚暤侗緛?lái)止血效果不錯(cuò)，但由于成本太高，不建議使用。所以綜合來(lái)說(shuō)合成夾使用方便，效果最好，技術(shù)難度也不高，費(fèi)用也低，病患容易接受[6]。

3.5 腹腔鏡

腹腔鏡下沖洗較開(kāi)腹更容易，另外，放置引流管也是術(shù)后腹腔感染及膿腫形成的良好預(yù)防措施，可觀察術(shù)后有無(wú)出血及糞瘺，明顯提高LA手術(shù)的安全性。引流管的放置還可防止或減少在腹腔中殘余膿腫形成。術(shù)后1～3d根據(jù)引流量拔除引流管。再嚴(yán)重的情況下，可放置引流管于盆底直腸前壁，并且可以從右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)戳口引出以達(dá)到實(shí)現(xiàn)通暢引流。

3.6 如何正確掌握

LA的中轉(zhuǎn)指征，十年前認(rèn)為L(zhǎng)A僅適于急性單純性闌尾炎，以及化膿性闌尾炎且闌尾根部完整的。但隨著病例越來(lái)越多，技術(shù)日漸成熟，闌尾禁忌癥已經(jīng)從以前的相對(duì)禁忌變成了適應(yīng)癥，絕對(duì)禁忌變成了相對(duì)禁忌，比如；壞疽穿孔，闌尾周圍膿腫，只要穿孔的闌尾未完全在根部，膿腫形成初期均可以成功行LA。對(duì)于闌尾越靠近根部穿孔，且根部組織水腫明顯，闌尾周圍膿腫形成不能辨別分離出闌尾，盲腸后位闌尾炎即腹膜外闌尾，或者懷疑闌尾腫瘤等，應(yīng)積極中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，還是那句話，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并不意味著整個(gè)手術(shù)操作的失敗，反之是為了保證病人安全，減少手術(shù)術(shù)中意外損傷的明智之舉[7]。我院將病程超過(guò)5天，但伴有發(fā)熱懷疑有闌尾周圍膿腫的視為腹腔鏡闌尾切除手術(shù)禁忌證。本組79例轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，其中45例為腹膜后闌尾炎，盲腸壁下包埋闌尾5例，闌尾根部完全壞疽穿孔4例，大網(wǎng)膜包裹闌尾形成闌尾周圍膿腫22例，回盲部腫瘤3例，79例均順利恢復(fù)無(wú)并發(fā)癥。

3.7 合適的病例選擇

對(duì)于初學(xué)者而言是比較重要的，開(kāi)始選擇體型瘦長(zhǎng)、 發(fā)病時(shí)間較短、闌尾炎炎癥不重的患者，隨著術(shù)者操作技術(shù)熟練度的提高，指征可適當(dāng)放寬。但我們認(rèn)為發(fā)病時(shí)間不宜＞96h，而大部分文獻(xiàn)建議時(shí)間不宜＞72h，因?yàn)槲覀兘?jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)發(fā)病時(shí)間在96h以內(nèi)，闌尾包裹粘連水腫并不是想象中的那么嚴(yán)重，腹腔鏡下闌尾的分離、切除仍然可行，但確實(shí)在96h后，手術(shù)難度明顯加大，強(qiáng)行手術(shù)容易發(fā)生并發(fā)癥[8]。目前筆者認(rèn)為L(zhǎng)A的缺點(diǎn)為手術(shù)醫(yī)生對(duì)器械過(guò)分依賴及需要經(jīng)過(guò)腹腔鏡基礎(chǔ)訓(xùn)練，而費(fèi)用并不是主要問(wèn)題了，但隨著醫(yī)療設(shè)備的改善和對(duì)外科醫(yī)生的規(guī)范培訓(xùn)，這些問(wèn)題將逐一得到解決的。雖然 LA的優(yōu)勢(shì)與傳統(tǒng)手術(shù)相比非常明顯，但LA是不可能完全取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，就像有報(bào)道的內(nèi)科醫(yī)生在內(nèi)鏡下治療闌尾炎是絕對(duì)不能取代外科手術(shù)一樣，它僅僅是多了一個(gè)治療方式而已。仍然是那句話，成熟的腹腔鏡醫(yī)生必須建立在嫻熟的開(kāi)放手術(shù)之上，這樣才能應(yīng)隨時(shí)應(yīng)對(duì)術(shù)中所見(jiàn)復(fù)雜情況[9]。隨著腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用，闌尾發(fā)病率逐年的增加，大部分患者對(duì)LA的認(rèn)識(shí)也已經(jīng)普遍接受，廣大基層醫(yī)院開(kāi)始引進(jìn)腹腔鏡技術(shù)，我們相信LA在基層醫(yī)院推廣普及指日可待。