靳汝輝，鈕曉紅，黃子慧

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 瘰疬科，江蘇 南京 210014)

瘰疬，因其結(jié)核成串，連續(xù)如貫珠者而得名，小者為瘰，大者為疬[1]，相當(dāng)于西醫(yī)的淋巴結(jié)結(jié)核[2]?！夺t(yī)學(xué)源流論》云：“外科之法，最重外治。”所謂外治，一指法，一指藥。是運(yùn)用藥物、物理及手術(shù)等手段直接作用于病變部位而達(dá)到治療目的的方法，是中醫(yī)外科獨(dú)有的方法。我國(guó)治療瘰疬大家徐學(xué)春先生于1987年完成新中國(guó)成立以來(lái)首部治療瘰疬病的專著——《瘰疬證治》，該書匯集了古代醫(yī)籍及徐氏外科診治瘰疬病的經(jīng)驗(yàn)。本文以《瘰疬證治》為藍(lán)本，在繼承中醫(yī)古籍和徐氏外科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合近50 a來(lái)南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院瘰疬科治療瘰疬經(jīng)驗(yàn)，探討瘰疬病的中醫(yī)外治的基本原則和方法，以饗后學(xué)。

②南京市科技計(jì)劃資金資助項(xiàng)目(編號(hào)：201503051)；

③江蘇省“十二五”中醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：蘇中醫(yī)政[2013]30號(hào))；

④第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目(鈕曉紅)(編號(hào)：國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)〔2017〕29號(hào))；

⑤南京市名中醫(yī)工作室(鈕曉紅，夏公旭)(編號(hào)：寧衛(wèi)中醫(yī)〔2017〕8號(hào))。

1 瘰疬外治基本原則

瘰疬指患者素體脾胃虛弱，運(yùn)化不足，痰濁瘀滯于腠理肌肉之間的腫核，病久傷陰，乃成寒性膿腫，破潰而成難愈之頑疾。內(nèi)治方面以健脾化痰、消腫散結(jié)為大法[3,4]，貫穿治療始終，后期佐以滋陰為度。《理瀹駢文》說(shuō)：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥。所異者,法耳!”外治和內(nèi)治一樣，當(dāng)隨癥加減。按照瘰疬腫核、寒性膿腫和潰破難愈的發(fā)展過程，瘰疬外治法相應(yīng)分為消核消散法、提膿祛腐法及生肌收口法等三大基本原則。

1.1 消核散結(jié)法

消核散結(jié)法是指運(yùn)用消核、軟堅(jiān)、散結(jié)等藥物敷涂患處，針刺、灸療、熏蒸局部的方法。主要包括敷涂法、薄貼法、針灸法、熏蒸法等外治法。適用于瘰疬的各期，如初期腫核如豆；中后期腫核堅(jiān)硬不消者。其作用：①可使初起輕癥之腫核消散、縮??；②中后期重癥之腫核收束、高突，避免邪毒走竄；③促進(jìn)腫核及早成膿或破潰。達(dá)到縮短療程的目的。體現(xiàn)了“結(jié)者散之”“堅(jiān)者削之”“大者縮之”的理論思想。如瘰疬初期之腫核外敷化痰解凝糊[5]、消核膏，如周圍有腫痛者可合用二黃膏、加味金芙皋或加味玉露膏，針灸合用泄膿毒、散結(jié)節(jié)；中后期堅(jiān)硬難消者，滋陰降火糊、七味內(nèi)消散外敷，化痰解凝方、滋陰降火方局部熏蒸。

注意要點(diǎn)：①外敷藥膏用量宜多不宜少，覆蓋整個(gè)病變范圍；②藥膏使用時(shí)應(yīng)保持其濕潤(rùn)度，必要時(shí)可反復(fù)調(diào)配；③如腫核已潰破，應(yīng)在潰破口周圍用藥(配合箍圍法，收束根腳，促膿外出)；④針刺注意避免損傷周圍血管及神經(jīng)。

1.2 提膿祛腐法

提膿祛腐法，是指將具有提膿祛腐的藥物制成合適劑型作用于瘰疬腫核、竇瘺，使膿毒排出、腐肉脫落的方法。該法包含追蝕法、止血平胬法、吸膿法等外治法。該原則在瘰疬病的運(yùn)用中，又細(xì)分為拔核法、拔管法。其中拔核法是指運(yùn)用腐蝕藥物外敷于腫核上，拔除瘰疬腫核的方法。拔管法是指運(yùn)用腐蝕藥物插入瘰疬竇瘺內(nèi)，拔除瘺管的方法。兩種方法可聯(lián)合使用，合稱拔核拔管法。適用于瘰疬日久不消，堅(jiān)硬難散之腫核，破潰后膿水不盡、死肌腐肉未脫、新肌未生之瘰疬竇瘺。運(yùn)用該法可達(dá)到腫核及早潰破，膿毒外出；久不收斂之腐爛瘡口、竇瘺早日脫化，縮短療程之目的。其中，將拔瘰丹做成扁餅狀外敷堅(jiān)硬難消之瘰疬腫核以拔核，將拔瘰條、加味一號(hào)丹或三品一條槍，插入瘰疬破潰之竇瘺管道以拔管。

注意要點(diǎn)：①“腐不去則肌難生”，祛腐務(wù)必徹底；②提膿祛腐藥物多含有汞制劑，且具有刺激性，凡對(duì)此類藥物過敏者禁用；③藥量使用宜少不宜多以免重金屬中毒；④堅(jiān)守“中病即止”的原則，該類藥物腐蝕作用力強(qiáng)，換藥時(shí)，密切關(guān)注腐肉、膿液及竇瘺情況，如發(fā)現(xiàn)腐肉脫落、膿水已盡、竇瘺已化，即刻停用[6]；④瘰疬竇瘺管腔過深時(shí)，可運(yùn)用藥捻法，或外粘藥物，或內(nèi)裹藥內(nèi)插竇瘺，應(yīng)避開血管和神經(jīng)。

1.3 生肌收口法

生肌收口法是指運(yùn)用生肌長(zhǎng)肉的藥物摻于瘡面，促使創(chuàng)面快速愈合的方法。常與追蝕法、止血平胬法配合使用。適用于腐肉已脫、膿水將盡、肉芽組織生長(zhǎng)緩慢之瘰疬瘡創(chuàng)面。常用藥物有生肌散、生肌玉紅膏、生肌橡皮膏。

注意要點(diǎn)：①若創(chuàng)面膿毒未清，腐肉未盡，不宜過早使用，否則有閉門留寇之嫌[7]；②如創(chuàng)面仍有少量分泌物及腐肉時(shí)，可配合使用九一丹、二號(hào)丹等祛腐生肌藥物，達(dá)到提膿祛腐生肌長(zhǎng)肉之目的；③如腐肉已脫、膿水已盡，但創(chuàng)面肉芽組織暗紅時(shí)，可配合脈血康膠囊摻撒于創(chuàng)面，達(dá)到活血化瘀、改善局部血運(yùn)及生肌長(zhǎng)肉之目的[8]；④如運(yùn)用生肌收口法藥物后仍久不收斂，須檢查創(chuàng)周是否腫脹，擠壓瘡口周圍是否有分泌物溢出，當(dāng)考慮是否有潛在的竇瘺未處理干凈；⑤如病程日久，瘡口難斂，可用補(bǔ)益中藥內(nèi)服[9]。

2 瘰疬外治法

古今醫(yī)家認(rèn)為，單用外治法治療瘰疬輕癥即可獲得滿意療效，配合內(nèi)治法更能提高療效。外治方法眾多，節(jié)選部分簡(jiǎn)介如下。

2.1 敷涂法

敷涂法是指將藥物直接敷于患處的療法。具有行氣活血消腫、托毒提膿、生肌收口之作用，適用于瘰疬各期。申斗垣認(rèn)為，“敷者，化也，散也，乃化散其毒，不令壅滯”。常用藥物有《鬼遺方》白蘞膏，治療瘰疬結(jié)腫寒熱；《外臺(tái)秘要》大黃膏治瘰疬潰破竇瘺；《圣濟(jì)總錄》大蒜膏外敷，治療瘰疬結(jié)聚不散。

敷涂法因其宜于瘰疬各個(gè)階段，敷涂范圍大小、厚薄程度當(dāng)隨癥而異。其敷涂藥物及瘰疬發(fā)展時(shí)期決定了該法的消腫、促潰、拔核、祛腐、生肌之效。如活血化瘀、行氣消腫藥敷涂腫高核硬的瘰疬，以達(dá)消腫散結(jié)之目的；清熱解毒、提膿祛腐藥外用于瘰疬已潰者，具有提膿祛腐之功效；而對(duì)于腐肉已盡，瘡口久久不斂之瘰疬，當(dāng)須探查是否有潛匿竇道[10]，宜祛腐和生肌藥物同時(shí)運(yùn)用。

敷涂藥雖有效亦當(dāng)注意其不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮膚過敏，或膿水潴留、毒邪難以泄出者，可見局部皮膚焮紅，或斑斑丘疹，水泡，瘙癢，濕爛，疼痛的現(xiàn)象或感覺，可改用凡士林之類油膏合藥敷涂，減少板硬黏著疼痛感覺，必要時(shí)可配合抗過敏外用藥膏；如出現(xiàn)膿水浸淫之腐肉已盡，新肌紅活之瘡口，亦改用油膏制劑，且須薄敷勤換。

2.2 薄貼法

薄貼法，又稱膏貼法，現(xiàn)代稱膏藥。是指將藥物在油中炸枯濾渣，加入合適藥物，攪拌冷凝成藥肉，攤于布上或紙上而制成。臨床常用于瘰疬腫核或破潰之薄貼，具有消腫止痛、吸膿排膿、祛腐生肌的作用。常用藥物有《外科正宗》所載琥珀膏，治瘰疬初起腫核，或穴穿潰膿，經(jīng)久不愈，漸成瘺疾，消核潰瘺；《外科證治全生集》陽(yáng)和解凝膏，貼治瘰疬以行氣血，散寒濕；《醫(yī)宗金鑒》紺珠膏加魏香散治瘀血腫毒瘰疬未破。其中琥珀膏，陽(yáng)和解凝膏，皆薄貼方中上品，延續(xù)至今仍在臨床廣為使用。

薄貼法因其貼敷位置固定、藥力持久，是因諸藥入油鍋煎熬中，精華盡出。因此，熬膏、制膏必須如法，膏質(zhì)須色澤烏黑，攤膏須厚薄均勻，才能保證藥效及黏附力。臨床一般用于未潰或已潰之瘰疬，均有一定效果。

2.3 針灸法

針灸治療瘰疬，歷史悠久，首見于《靈樞》。如粗針用以刺膿泄毒，細(xì)針用以行氣消散。灸能開結(jié)破堅(jiān)，拔引郁毒。臨床以針灸用多見，有泄膿毒，散結(jié)節(jié)作用。如《河間六書》初起或二三核時(shí)，以艾炷灸之；《外科精義》云瘰疬結(jié)核患處如腫高而稍軟，是膿已成，可以針決核中，令其潰散。

針灸法治瘰疬使用中當(dāng)注意：如腫核過深，針時(shí)宜慎，以免損傷及周圍血管與神經(jīng)，而灸法則對(duì)泄毒散結(jié)效果尤著，清代名醫(yī)馬培之曰：瘰疬“未成膿者，灸則可消”?！侗静萸笳妗吩埔源笏狻扒衅?，則癰毒惡毒瘡腫核能起”。

2.4 熏蒸法

熏蒸法，是指借藥力和熱力的作用，使患部疏通腠理，流暢氣血，消腫散堅(jiān)的方法?！独礤壩摹酚蒙Ｖθ佳ю摺把a(bǔ)陽(yáng)氣衰弱，散腫潰堅(jiān)妙”；《外科理例》豬蹄湯洗瘡，消腫毒，去惡肉，潤(rùn)瘡口，止痛；《醫(yī)學(xué)入門》說(shuō)：煙熏陰瘡，瘰疬尤宜；然而，《外科理例》用豬蹄湯則不可取。因豬蹄湯雖可潤(rùn)澤肌膚，但油膩纏粘不利于膿毒的發(fā)散與外泄。我院院內(nèi)制劑化痰解凝方、滋陰降火方，熏蒸腫塊堅(jiān)硬不消、疼痛不止的瘰疬，確有滋陰清熱、消核化痰之功效[11]。

2.5 吸膿法

吸膿法，可宣通氣血，促其腫消或?qū)⒛摱疚?，達(dá)到毒泄瘡愈之目的。如《肘后方》焗法，《外臺(tái)秘要》角療藥針法，《瑞竹堂》經(jīng)驗(yàn)方的竹筒拔法，《外科正宗》所載竹筒吸膿法；《外科大成》的竹筒吸引法，均屬此類外治法。

藥筒吸膿法與火針拔罐吸膿法，同屬引流，排膿的外治方法，既可泄毒排膿，更可清除腐肉、病灶。二者比起今日的切口引流排膿的手術(shù)法均有不足之處，因?yàn)榍锌谝鳛闊o(wú)菌操作，不僅可以泄毒排膿，更可一舉清除腐肉、病灶。我院近50 a來(lái)，對(duì)宜于切排手術(shù)的腫核、潰核，均取切開引流療法，療效甚佳。

但切開療法，亦有宜忌，筆者的經(jīng)驗(yàn)：①切排的有利時(shí)機(jī)：指按不陷，雖紅腫焮痛，是膿未成不宜過早切排，否則，不獨(dú)有血無(wú)膿，而且毒邪撐激，腫痛更甚，或滋生他變。只有見局部腫高而軟，皮膚黯紅，為膿熟，當(dāng)迅予切排[11]。②切口的淺深：膿毒深蘊(yùn)而切口淺，則膿不得出，血反走泄；膿毒淺在而切口深，膿水雖可出，但損及好肉。要掌握切口的淺深，主要辨膿的淺深，又要看皮肉薄厚。凡在頸項(xiàng)、四肢等皮肉較薄的部位，必須淺開；凡在腋下等皮肉較厚的部位，切口可稍深，總之，以得膿為度。③切口的大?。呵锌谶^大，防損好肉血管；但也不能過小，膿毒排泄不暢，貽有后患。這三條是我院始終遵循的切開療法的原則，并已作為我院外治瘰疬的主要手段之一。

2.6 止血平胬法

止血平胬法分為止血法和平胬法。其中止血法是指運(yùn)用收澀凝血的藥物，摻撒于出血瘡面，使血液凝固，達(dá)到止血目的的方法；平胬法是指運(yùn)用平復(fù)胬肉的藥物作用于瘰疬膿腫形成而未見潰破之腫核、瘰疬潰破后胬肉高突、腐肉不脫者，使胬肉收縮、促進(jìn)新肉生長(zhǎng)的方法。兩種方法常配合使用，合稱止血平胬法。其中止血法常用二號(hào)丹、桃花散、三七粉；平胬法多運(yùn)用白降丹、平胬散等藥物，現(xiàn)代多配合血管鉗、刮匙、組織剪等物理器械修剪。

該法使用時(shí)當(dāng)注意：①止血法用于瘰疬潰瘍擴(kuò)創(chuàng)滲血，如遇血管出血，須結(jié)扎止血；②平胬法適用于瘰疬瘡口胬肉突出，或腐肉不脫，妨礙收口的患處，宜中病即止，避免損傷正常組織。

2.7 腐蝕法

腐蝕法，又稱追蝕法，指用具有腐蝕的藥物撒摻于患處，促其腐肉盡去，新肌速生之法?！锻饪拼蟪伞返鸟ю甙胃健ⅰ锻饪普驺尅返牡醴?、《醫(yī)學(xué)入門》蠶繭散拔核法、《外科正宗》三品一條槍及《醫(yī)宗金鑒》的白降丹，均屬此類外治法的運(yùn)用。

腐蝕法具有攻潰、祛腐、拔核作用，可謂取效便捷，而以之腐蝕竇道、瘺管。在諸腐蝕方中，多由植物藥、動(dòng)物藥、礦物藥組成的，以礦物藥合成的腐蝕藥效果最好，如三品一條槍、白降丹等。此因在上述諸腐蝕藥中，均含有汞或砒的成分，腐蝕作用較其他藥物為強(qiáng)。我院院內(nèi)制劑拔瘰丹治療瘰疬，至今已使用百余年，因其配方精煉，又是多年陳藥，從而有效地減輕了丹劑的副作用。雖然如此，畢竟因腐蝕藥的腐蝕力強(qiáng)，所以臨床使用時(shí)，必須慎重。用拔瘰丹代刀攻潰，拔核時(shí)，只能以少許藥和水浸開，點(diǎn)放腫核頂端；腐蝕竇道、瘺管時(shí)，只能以藥線蘸少許藥粉插入。用藥時(shí)，必須避開周圍健康組織及血管、神經(jīng)。在腐蝕死肌惡肉目的達(dá)到后，應(yīng)立即改用其他提膿生肌之藥。凡對(duì)汞制劑有過敏性反應(yīng)的患者，均應(yīng)忌用。

綜上所述，中醫(yī)外治法作為瘰疬病的治療方法，具有操作簡(jiǎn)便、療效獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)古籍記載的外治方法，種類繁多，須結(jié)合當(dāng)代臨床發(fā)展需要，去粗取精，去偽存真，選擇使用。南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院瘰疬科是以瘰疬病為主攻病種的國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)?？?，在總結(jié)中醫(yī)古籍，繼承治療瘰疬病的大家徐學(xué)春主任、鈕曉紅教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了中醫(yī)外治瘰疬病的三項(xiàng)基本原則：消核散結(jié)法、提膿祛腐法、生肌收口法，七種常見外治方法：敷涂法、薄貼法、針灸法、熏洗法、吸膿法、止血平胬法、腐蝕法，值得業(yè)界學(xué)術(shù)探討和推廣運(yùn)用。