宋鳳麗，康 寧，李京華，李 仝

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科，北京 100029)

惡性腫瘤的治療中，放射治療已成為重要治療手段之一，在放療過(guò)程中，放射線所產(chǎn)生的電離輻射引起的急性放射性皮膚損傷是常見(jiàn)的不良反應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，87 %左右的腫瘤放療患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮膚損傷，而不采取任何防護(hù)措施的放療患者急性放射性皮膚損傷的發(fā)生率則達(dá)90 %以上[1]。本文對(duì)中醫(yī)在急性放射性皮膚損傷方面的認(rèn)識(shí)及治療思路進(jìn)行了分析，具有一定的臨床意義。

1 急性放射性皮膚損傷的臨床表現(xiàn)

根據(jù)RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，急性放射性皮膚損傷的臨床分級(jí)如下：0級(jí)：無(wú)變化；1級(jí)：濾泡樣暗色紅斑，脫發(fā)，干性脫皮，出汗減少；2級(jí)：觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮/中度水腫；3級(jí)：皮膚皺褶以外部位的融合的濕性脫皮，凹陷性水腫；4級(jí)：潰瘍、出血、壞死。

因此臨床上急性放射性皮膚損傷的患者可能出現(xiàn)局部皮膚色素沉著、干燥脫屑、灼熱瘙癢、疼痛、紅斑，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)水腫、潰瘍、出血、壞死，也可能出現(xiàn)有部位出現(xiàn)瘀斑，甚至融合成片的潰瘍，引起局部的感染等相對(duì)嚴(yán)重的狀況。

2 急性放射性皮膚損傷的中醫(yī)治療現(xiàn)狀

對(duì)于急性放射性皮膚損傷，西醫(yī)治療療效不確切，目前中醫(yī)醫(yī)家有各自的一些觀點(diǎn)及治療方法，對(duì)于急性放射性皮膚損傷的中醫(yī)治療多從清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)等角度出發(fā)。李佩文教授認(rèn)為,急性放射性皮膚損傷病機(jī)為陰虛為本、燥熱為標(biāo)，因此自制潰瘍油外用(黃芪20 g、當(dāng)歸20 g、大黃10 g、紫草10 g、爐甘石20 g等與植物油300 mL共同熬制而成)清熱解毒、養(yǎng)陰益氣、活血化瘀，在一定程度上預(yù)防皮膚損傷的發(fā)生[3]。林洪生教授認(rèn)為，放射線作用于肌膚，化毒化火，火熱之毒積聚，血敗肉腐發(fā)為癰瘍，考慮病機(jī)為熱毒傷陰、氣血運(yùn)行受阻，瘀久生熱，熱盛腐蝕血肉為瘡瘍，因此內(nèi)治在養(yǎng)陰生津、涼補(bǔ)氣血的基礎(chǔ)上，重用清熱解毒、活血通絡(luò)之品，應(yīng)用生地、玄參滋養(yǎng)腎陰，天麥冬、沙參、石斛養(yǎng)胃陰，太子參、白芍、當(dāng)歸等補(bǔ)氣養(yǎng)血，同時(shí)配合金銀花、半枝蓮、蒲公英、白虎蛇舌草等清熱解毒、散結(jié)，外治應(yīng)用二黃煎(黃連、黃柏、虎杖，)內(nèi)外同治，減少急性放射性皮膚損傷[4]。因放射病病因?yàn)闊岫荆讉蛞?，因此周岱翰教授秉承“存得一分津液，便有一分生機(jī)”，養(yǎng)陰生津?yàn)槭走x，對(duì)急性放射性皮膚損傷，周教授認(rèn)為肺主皮毛，因此從肺論治，應(yīng)用辛涼宣肺、苦甘養(yǎng)陰法，以“牛蒡解肌湯”加減(牛蒡子、薄荷、連翹、梔子、牡丹皮、石斛、玄參、夏枯草、黃芩、白花蛇舌草、石膏)，外涂碧玉散(滑石、甘草、青黛)[5]。河北四院[6]以自擬涼血解毒膏(生大黃、紫草各100 g，地榆、蘆薈各80 g，大青葉、芙蓉葉、蒲公英各60 g，冰片30 g熬成膏狀)外用皮損部位，對(duì)放射治療引起的急性皮膚損傷有顯著療效，尤其對(duì)改善患者疼痛、瘙癢等癥狀明顯有效，考慮應(yīng)用涼血解毒膏后，患者的表面皮膚得到屏蔽，并且創(chuàng)面濕潤(rùn)，并且在創(chuàng)面有一些生長(zhǎng)因子促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

3 急性放射性皮膚損傷的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

3.1 燥邪致病，傷及氣陰

放射治療患者多表現(xiàn)為口干、咽干、鼻干、皮膚干燥、紅斑，舌紅、少苔，脈弦細(xì)數(shù)，是燥熱傷陰的表現(xiàn)，符合中醫(yī)六淫燥熱之邪致病的表現(xiàn)。臨床中常認(rèn)為放射線為燥熱邪氣，傷于皮膚則表現(xiàn)為放射性皮炎，傷于肺表現(xiàn)為放射性肺炎，傷于腸道表現(xiàn)為放射性腸炎，傷于食管表現(xiàn)為放射性食管炎。

中醫(yī)古籍對(duì)六淫燥邪致病有一定的認(rèn)識(shí)，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“燥勝則干”，劉完素的《素問(wèn)玄機(jī)原病式》“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，喻嘉言所著《醫(yī)門法律》，其曰：“干于外而皮膚皴揭，干于內(nèi)而精血枯涸，干于津液而榮衛(wèi)氣衰，肌肉消爍，皮著于骨。”對(duì)于治療六淫燥邪，又有論述其治則，《素問(wèn)·至真要大論》：“燥則潤(rùn)之”“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之”，喻嘉言則根據(jù)《素問(wèn)》治則創(chuàng)立治燥名方——清燥救肺湯。

燥熱邪氣致病，侵于皮膚，津液耗灼則皮膚干燥，汗出減少，日久可引起瘙癢、脫屑；熱邪入于營(yíng)血，血熱互結(jié)，溢于肌表，則出現(xiàn)皮膚紅斑；血熱灼傷經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通而灼痛。急性放射性皮膚損傷可表現(xiàn)出皮膚干燥、出汗減少、紅斑、脫屑、瘙癢等，若發(fā)生慢性放射性皮膚損傷則可見(jiàn)潰瘍、出血等表現(xiàn)，均屬于中醫(yī)燥熱邪氣致病的表現(xiàn)。燥熱之邪可考慮屬于中醫(yī)學(xué)“燒燙傷”范疇，放射線照射后，火熱毒邪蘊(yùn)蒸肌膚，循經(jīng)入里，侵犯臟腑經(jīng)絡(luò)，可致皮膚發(fā)紅，疼痛異常，甚則腐爛成膿，至放療后期，因熱毒傷陰，氣陰兩虛，肌膚不能榮養(yǎng)，可見(jiàn)皮膚粗糙、色素沉著、纏綿難愈；熱入血分，易見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。如果出現(xiàn)潰瘍、出血，則屬于中醫(yī)學(xué)“瘡瘍”范疇，多由于病程日久，燥熱邪盛，邪盛肉腐，出現(xiàn)潰瘍、出血等。

3.2 熱毒過(guò)盛，瘀熱互結(jié)

《醫(yī)宗金鑒》所言：“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”，放射線照射后引起熱毒過(guò)盛，火毒蘊(yùn)蒸于皮膚，熱盛肉腐，從而產(chǎn)生脫屑、潰瘍等。根據(jù)急性放射損傷量表的分級(jí)，急性放射性皮膚損傷常表現(xiàn)為紅、熱、痛、甚至潰瘍的特點(diǎn)?；馃岫拘埃瑐幓?，耗血?jiǎng)友?，從而?dǎo)致血熱互結(jié)，外發(fā)于皮膚則表現(xiàn)為紅斑，而肺主一身之皮毛，“肺主皮毛”最早見(jiàn)于《素問(wèn)·痿論》，因此發(fā)生于皮毛的急性放射性皮膚損傷與肺熱關(guān)系密切，急性放射性皮膚損傷在五臟之中病機(jī)考慮屬肺熱。另外癌病本身具有滯、瘀的特點(diǎn)，加之火熱之毒邪致血失濡潤(rùn)，營(yíng)衛(wèi)不和，經(jīng)脈瘀阻，經(jīng)絡(luò)阻塞而致灼痛，即所謂的“不通則痛”、“不榮則痛”?！鹅`樞·癰疽》曰：“營(yíng)衛(wèi)稽留于脈中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱，大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐而為癰”。癌病日久，正氣虛損，痰濕瘀阻，痰濁、血瘀作為病理產(chǎn)物，反過(guò)來(lái)影響肺主皮毛及絡(luò)脈通利氣血的功能，致使正虛邪戀，纏綿難愈。

因此，放射線照射皮膚后所致的燥邪致病或火熱毒邪是急性放射性皮膚損傷的病因，燥邪致病，日久傷及氣陰；火熱毒邪，致熱毒過(guò)盛，郁熱日久，同樣傷及陰液，日久致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和，血失濡養(yǎng)，致經(jīng)脈痹阻，出現(xiàn)灼痛，同時(shí)癌腫本身所有的氣滯、瘀阻、痰濕與之相合，致外熱與內(nèi)毒相結(jié)合，表現(xiàn)為火毒壅盛郁結(jié)于肌膚出現(xiàn)皮膚色紅、潰瘍，外熱與內(nèi)濕相結(jié)合，則濕熱蘊(yùn)結(jié)于肌膚，表現(xiàn)為皮膚發(fā)泡，外熱與瘀滯相合，則出現(xiàn)皮膚瘀斑。因此燥、火、毒、濕、瘀是急性放射性皮膚損傷的病因，亦是病理產(chǎn)物。而在這個(gè)病理過(guò)程中，燥邪或火毒傷及陰液，損及氣陰，與體內(nèi)痰濕、瘀阻相結(jié)合，從而表現(xiàn)為急性放射性皮膚損傷的紅、熱、痛、瘀斑等。

4 審證求因、辨證論治

筆者結(jié)合放射線照射引起急性放射性皮膚損傷的病因，考慮急性放射性皮膚損傷基本病機(jī)中陰虛毒瘀為根本，燥邪或熱毒所致?lián)p傷傷及陰液，另外因瘀毒內(nèi)阻，因此“審證求因”，辨證論治，治療原則為養(yǎng)陰益氣、清熱解毒、活血化瘀，中醫(yī)治療多采用內(nèi)治與外治并行，清代吳師機(jī)《理瀹駢文》提出“內(nèi)治之理即外治之理”，并提出施外治之法時(shí)才能“補(bǔ)內(nèi)治之不及”而“與內(nèi)治并行”。

急性放射性皮膚損傷為火熱毒邪蘊(yùn)蒸肌膚，肺主皮毛，因此急性放射性皮膚損傷與肺熱關(guān)系密切，而肺主氣，司呼吸，肺主治節(jié)，朝百脈，因此肺之絡(luò)脈與肺關(guān)系密切，對(duì)于急性放射性皮膚損傷，其演變特點(diǎn)即早期以氣火熱結(jié)為主，后期以絡(luò)脈瘀阻為主[7]，這與“久病入絡(luò)”的發(fā)病機(jī)制相符，因此據(jù)此治療急性放射性皮膚損傷以清熱活血、散瘀止痛為治則，應(yīng)用加味四妙勇安湯加減(金銀花30 g，玄參30 g，當(dāng)歸20 g，生甘草10 g，生黃芪30 g，連翹30 g，蒲公英30 g，紫草30 g，冰片10 g)外用，藥物可以直達(dá)病所，《瘍科綱要》中記載：“瘡瘍?yōu)椴。l(fā)見(jiàn)于外，外治藥尤為重要；凡輕淺之證，專恃外治，固可收全功；而危險(xiǎn)大瘍，尤必賴外治得宜，交互為用，此瘍醫(yī)之學(xué)”。中醫(yī)認(rèn)為，肺主皮毛，急性放射性皮炎的損害表現(xiàn)在皮膚反應(yīng)，故多采用入肺經(jīng)輕清之品。金銀花辛散苦泄，清熱解毒，消散癰腫，為瘡癰要藥，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，活血通脈而止痛，玄參瀉火解毒、滋補(bǔ)腎陰，甘草清解百毒，在原方基礎(chǔ)上加用黃芪益氣，連翹透熱轉(zhuǎn)氣，蒲公英清熱解毒散結(jié)，紫草清熱涼血，連翹歸心經(jīng)，且“諸痛癢瘡，皆屬于心”，清心火，解毒散結(jié)消腫，為“瘡家圣藥”；紫草清熱涼血，活血消癰解毒；蒲公英清熱解毒，消癰散結(jié)，清利濕熱；三藥為清熱解毒涼血活血之品，冰片增加透皮作用，諸藥共用外治急性放射性皮膚損傷處，以清熱解毒活血、散結(jié)消瘀止痛，該方藥已在臨床進(jìn)行應(yīng)用，并進(jìn)行了多角度的臨床研究,經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)，處理急性放射性皮膚損傷有較為確切的療效[8～9]。