腹腔鏡探查聯(lián)合腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)在嵌頓性腹股溝疝 急診手術(shù)的應(yīng)用

徐華 王甲南

腹股溝疝是外科最常見疾病,主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊,直立行走、咳嗽、屏氣時(shí)加重,平臥可還納。嵌頓疝屬較嚴(yán)重類型,表現(xiàn)為突出腫塊不能回納、疼痛、腸梗阻癥狀。容易發(fā)展為絞窄性疝,出現(xiàn)腸缺血、腸壞死,需急診手術(shù)。以往多采用經(jīng)腹股溝切口的手術(shù)方式,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,尤其是完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)、TAPP等術(shù)式在疝外科的廣泛開展,因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢,被醫(yī)生與患者所青睞［1］,越來越多的術(shù)者也將該技術(shù)應(yīng)用于嵌頓疝的急診手術(shù)中。本文選取60例嵌頓疝患者作為研究對象,研究腹腔鏡探查聯(lián)合TAPP對其治療的臨床效果,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年10月本院收治的60例嵌頓疝患者作為研究對象,年齡18～65歲,腹股溝疝,初發(fā)、單側(cè),直疝6例,斜疝54例。排除心肺功能不全、血液系統(tǒng)疾病、有凝血障礙、明顯感染性疾病及嚴(yán)重腹水等 情況。

1.2 方法 所有患者均采用腹腔鏡探查聯(lián)合TAPP進(jìn)行急診手術(shù)治療。氣管插管全身麻醉,先行腹腔鏡探查。臍上緣做觀察孔,進(jìn)鏡探查腹腔及內(nèi)環(huán)口。予患側(cè)臍水平腹直肌外側(cè)及對側(cè)臍水平稍下方腹直肌外側(cè)分別做5 mm操作孔,無損傷腸鉗夾持牽拉并輔于體外還納疝內(nèi)容物,難以還納的在腹腔鏡下切開內(nèi)環(huán)口回納；回納后辨認(rèn)血運(yùn),若疝內(nèi)容物已缺血壞死,則轉(zhuǎn)開放經(jīng)腹股溝切口手術(shù),在腔鏡引導(dǎo)下尋及嵌頓的腸管,根據(jù)血運(yùn)情況行壞死腸段切除、疝囊高位結(jié)扎及內(nèi)環(huán)修補(bǔ)。若疝內(nèi)容物無血運(yùn)障礙,則行TAPP。在內(nèi)環(huán)上2 cm切開腹膜,游離疝囊(疝囊較大者可行疝囊離斷)及腹膜前間隙,置入巴德3DMAX輕量化補(bǔ)片,縫合腹膜,關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,記錄患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間,隨訪6～24個(gè)月,評價(jià)復(fù)發(fā)情況、慢性疼痛及感染情況。

2 結(jié)果

60例患者中,6例全身麻醉后疝自行還納或部分還納；51例在腹腔鏡下直視還納；3例開放切開疝環(huán)后還納。疝內(nèi)容物小腸33例、大網(wǎng)膜21例、乙狀結(jié)腸4例、盲腸及闌尾2例。60例均順利完成手術(shù),5例經(jīng)探查為絞窄性疝,嵌頓的小腸節(jié)段性缺血壞死,改開放經(jīng)腹股溝切口行壞死腸段切除吻合、疝囊高位結(jié)扎+內(nèi)環(huán)修補(bǔ),其中1例患者術(shù)后 14個(gè)月疝復(fù)發(fā)。余55例行TAPP均置入補(bǔ)片,其中3例合并對側(cè)隱匿性疝,在腔鏡下行內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)。行TAPP患者手術(shù)時(shí)間為40～120 min,平均手術(shù)時(shí)間(50.3±25.4)min；住院時(shí)間2～7 d,平均住院時(shí)間(4±2)d；出現(xiàn)陰囊血腫5例,3～5 d 消退,無補(bǔ)片感染患者。隨訪6～24個(gè)月無慢性腹痛、疝復(fù)發(fā)等情況。

3 討論

治療腹股溝疝的手術(shù)方法主要有三大類［2］：①傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)包括疝囊高位結(jié)扎術(shù)及Bassini、Mcvay、Shouldice等利用自體組織有張力的修補(bǔ)手術(shù),也叫做“經(jīng)典”疝修補(bǔ)術(shù)；②無張力疝修補(bǔ)術(shù),如李金斯坦術(shù)式、充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)以及Kugel、Gilbert等；③腹腔鏡手術(shù)：主要包括TAPP、TEP等,具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

唐健雄等［3］的研究指出,無張力疝修補(bǔ)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)相比,具有方法簡便、更寬的手術(shù)指征,術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。無張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為擇期手術(shù)患者的首選治療方式。尹井賀［4］比較腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)的治療效果,腹腔鏡組患者住院時(shí)間更短,并發(fā)癥發(fā)生率更低,總有效率更高。張帆［5］分析腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的臨床效果,術(shù)后康復(fù)更快,下床活動時(shí)間更早,住院時(shí)間更短,并發(fā)癥發(fā)生率更低。張偉元［6］指出腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)及無張力疝修補(bǔ)術(shù)在術(shù)后疼痛、住院時(shí)間、切口愈合及恢復(fù)正常工作時(shí)間等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)。

嵌頓疝發(fā)病時(shí)往往情況緊急、患者就診時(shí)發(fā)病時(shí)間較長、術(shù)區(qū)及疝內(nèi)容物水腫甚至已有血運(yùn)障礙。有時(shí)術(shù)前并不能準(zhǔn)確判斷是否為絞窄疝,特別是遇到麻醉后疝內(nèi)容物自行還納、或者“W”形逆行性嵌頓疝等特殊情況時(shí),不少術(shù)者開放手術(shù)時(shí)探查不充分,未發(fā)現(xiàn)已有血運(yùn)障礙還納腹腔鏡的腸管,術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性腸壞死、穿孔。臨床有時(shí)遇到疝內(nèi)容為膀胱、結(jié)腸等“滑動性疝”,經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者盲目切開導(dǎo)致膀胱或結(jié)腸損傷；甚至有報(bào)道,術(shù)前診斷嵌頓疝,經(jīng)腹股溝切口手術(shù)探查有膿液,被迫重新選擇切口、甚至有將腹股溝切口延長致上腹、后發(fā)現(xiàn)實(shí)為“消化道穿孔”或“急性化膿性闌尾炎”,最后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至導(dǎo)致患者死亡。腹腔鏡探查能更好地觀察疝內(nèi)容物的血運(yùn),可避免開放手術(shù)探查不充分、遺漏血運(yùn)障礙的腸管,出現(xiàn)遲發(fā)性腸穿孔；可明確是否為滑疝,避免不必要的損傷；同時(shí)探查對側(cè)是否有隱匿疝,并給予及時(shí)治療。

疝修補(bǔ)術(shù)后早期并發(fā)癥主要有陰囊積液,輸精管、血管、膀胱損傷及切口感染等,晚期并發(fā)癥主要有慢性疼痛,補(bǔ)片感染竇道形成、疝復(fù)發(fā)等。疝復(fù)發(fā)是一個(gè)最常見的問題,指南指出各種類型的疝修補(bǔ)手術(shù)復(fù)發(fā)率為1%～3%,無張力疝修補(bǔ)術(shù)和腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)復(fù)發(fā)率更低［7］。復(fù)發(fā)與手術(shù)操作、患者自身原因等有關(guān)。而術(shù)后補(bǔ)片感染則是疝外科醫(yī)生最為關(guān)注也是較嚴(yán)重的問題。很多術(shù)者對嵌頓疝是否放置補(bǔ)片持有保守態(tài)度,原因在于疝嵌頓時(shí)術(shù)區(qū)及嵌頓的腸管會出現(xiàn)不同程度水腫,放置補(bǔ)片會增加感染的幾率。而一旦感染,會導(dǎo)致修補(bǔ)失敗、后期處理困難。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和更多更優(yōu)異的疝修補(bǔ)材料的出現(xiàn),越來越多的術(shù)者將TAPP、TEP等術(shù)式應(yīng)用于嵌頓疝治療。臨床有報(bào)道［8］腹腔鏡下疝回納后補(bǔ)片治療腹股溝嵌頓疝,具有較好的效果,術(shù)后并發(fā)癥少。張光軍等［9］采用腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝19例,疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低,恢復(fù)快,慢性疼痛與麻木少,并且不增加復(fù)發(fā)率。

目前對于嵌頓疝急診手術(shù)是否采用腹腔鏡手術(shù)及是否放置補(bǔ)片尚有爭議,成人腹股溝疝診斷治療指南建議,絞窄疝不宜采用人體不可吸收的補(bǔ)片修補(bǔ)。但對于嵌頓疝是否采用補(bǔ)片修補(bǔ)及是否行腹腔鏡手術(shù)未有明確規(guī)定。歐洲疝協(xié)會推薦臨床醫(yī)務(wù)人員首選腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)治療［10］,因其能縮短恢復(fù)時(shí)間,使患者盡快恢復(fù)工作。根據(jù)作者的臨床經(jīng)驗(yàn),腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用予嵌頓疝急診手術(shù)具有以下優(yōu)勢：①進(jìn)一步明確診斷、是否為滑疝,避免副損傷；②充分探查、避免遺漏已有血運(yùn)障礙的腸管還納腹腔、出現(xiàn)遲發(fā)性腸穿孔；③可發(fā)現(xiàn)早期隱匿性疝,避免了患者接受再一次的手術(shù)；④避免一刀切選擇創(chuàng)傷較大的開放手術(shù),根據(jù)探查情況,條件許可的患者聯(lián)合TAPP,效果確切,避免二次手術(shù)。作者認(rèn)為如果嵌頓的腸管未有血運(yùn)障礙、術(shù)區(qū)無明顯污染可行TAPP放置補(bǔ)片,建議采用大網(wǎng)孔的輕量化補(bǔ)片,妥善縫合關(guān)閉腹膜。

綜上所述,急診手術(shù)采用腹腔鏡探查聯(lián)合TAPP治療嵌頓疝創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、能有效減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,嚴(yán)格把握適應(yīng)證放置補(bǔ)片,不會明顯增加術(shù)后感染率,是安全、有效的治療方式。