D-二聚體鑒別診斷急性肺栓塞、急性心肌梗死和社區(qū)獲得性肺炎的臨床價值

寇筱囡 孫麗 李劍華 曹艷菲 賈凌筱

D-二聚體是一種纖維蛋白裂解產(chǎn)物, 其水平升高往往提示機體存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進［1］。正常人體內(nèi)D-二聚體為少量纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時的產(chǎn)物。而在靜脈血栓栓塞癥和非靜脈血栓栓塞癥如心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、腫瘤、感染及彌散性血管內(nèi)凝血等疾病中D-二聚體均可升高［2］。急性肺栓塞、急性心肌梗死和社區(qū)獲得性肺炎均為心肺功能受累, 癥狀及體征相似。本研究分析了急性肺栓塞、急性心肌梗死和社區(qū)獲得性肺炎的D-二聚體特點,旨在及早明確診斷, 精準(zhǔn)實施治療, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月～2018年10月本院收治的30例急性肺栓塞作為A組, 同期30例急性心肌梗死患者作為B組, 30例社區(qū)獲得性肺炎患者作為C組。A組患者中男18例, 女12例；年齡51～76歲, 平均年齡(59.2±13.2)歲；根據(jù)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)簡化版評分標(biāo)準(zhǔn)評為低危7例, 中危20例, 高危3例；合并基礎(chǔ)病變包括高血壓6例, 糖尿病3例,高脂血癥9例。B組患者中男20例, 女10例；年齡48～78歲,平均年齡(60.3±11.7)歲；根據(jù)全球冠狀動脈事件登記評分標(biāo)準(zhǔn)評為低危10例, 中危17例, 高危3例；合并基礎(chǔ)病變包括高血壓9例, 糖尿病5例, 高脂血癥10例。C組患者中男17例, 女13例；年齡45～75歲, 平均年齡(58.6±14.4)歲；根據(jù)CURB-65評分標(biāo)準(zhǔn)評為低危7例, 中危21例, 高危2例；合并基礎(chǔ)病變包括高血壓7例, 糖尿病4例, 高脂血癥6例。三組患者性別、年齡、危急程度及基礎(chǔ)病變等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 取三組患者靜脈血液標(biāo)本。D-二聚體采用膠體金法檢測。試劑盒由南京基蛋生物科技有限公司提供, 塑食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2400146號。分析儀為日本Sysmex CA1500血凝分析儀, 儀器自動稀釋倍數(shù)為8倍, 如超過此上限則進行人工手動稀釋。整個過程在采血后4 h內(nèi)完成。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組患者的血漿D-二聚體水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 多組比較采用方差檢驗, 兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者血漿D-二聚體水平為(3258.5±417.7)μg/L,B 組為 (868.4±150.3)μg/L, C 組為 (422.3±78.6)μg/L。三組患者血漿D-二聚體水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=1029.98,P＜0.05)；A組患者血漿D-二聚體水平高于B組、C組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=35.56、42.20,P＜0.05)；B組患者血漿D-二聚體水平高于C組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.64,P＜0.05)。

3 討論

肺動脈栓塞是因肺動脈及其分支阻塞而引起的肺循環(huán)障礙綜合征。因該病患者臨床表現(xiàn)差異較大, 癥狀不典型, 可無癥狀及體征, 也可發(fā)生心源性休克, 早期難以診斷, 故是臨床誤診率較高的心肺疾病之一［3］。D-二聚體作為靜脈血栓栓塞癥和非靜脈血栓栓塞癥重要敏感指標(biāo)之一, 常作為基礎(chǔ)指標(biāo)用以肺動脈栓塞的鑒別診斷。趙燦等［4］研究發(fā)現(xiàn),采用年齡校正后的D-二聚體臨界值聯(lián)合二分類Wells量表可提高＞50歲肺栓塞患者的診斷特異性。施燕［5］采用Wells與改良Genva評分聯(lián)合D-二聚體聯(lián)合診斷提高了慢性阻塞性肺疾病急性加重發(fā)生肺栓塞排除率。急性心肌梗死的主要病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊, 后者的組成部分之一即是纖維蛋白。因血漿D-二聚體是纖維蛋白裂解產(chǎn)物, 故在冠心病患者中血漿D-二聚體水平越高, 冠狀動脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷越重, 發(fā)生心肌梗死風(fēng)險就越大。D-二聚體在急性心肌梗死發(fā)病2 h即開始升高, 比心肌損傷標(biāo)志物升高更早。朱寧君等［6］研究發(fā)現(xiàn), 急性心肌梗死患者D-二聚體水平高于健康者, 而在急性心肌梗死患者中, 冠脈雙支病變者D-二聚體水平高于單支病變, 這提示血漿D-二聚體不但與急性心肌梗死發(fā)病有關(guān), 與冠狀動脈病變程度密切相關(guān)。苑廣洋等［7］研究發(fā)現(xiàn), 在急性心肌梗死患者行血管內(nèi)介入治療后, D-二聚體可與超敏C反應(yīng)蛋白預(yù)測亞急性支架內(nèi)血栓形成。胡鉑等［8］研究發(fā)現(xiàn), 老年急性心肌梗死冠狀動脈介入術(shù)后復(fù)流患者的D-二聚體水平高于無復(fù)流患者, 這提示了冠狀動脈無復(fù)流發(fā)生于D-二聚體水平相關(guān)。社區(qū)獲得性肺炎又稱院外獲得性肺炎, 是指院外環(huán)境下, 因感染病原體而產(chǎn)生的肺部感染性炎癥, 該病發(fā)病率為4.7%～11.6%, 死亡率為7%, 而重癥社區(qū)獲得性肺炎的死亡率可達29%。社區(qū)獲得性肺炎除與炎癥反應(yīng)相關(guān)外, 還與體內(nèi)凝血機制及纖溶系統(tǒng)有關(guān), 這是因為社區(qū)獲得性肺炎一方面因病原體感染引發(fā)的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子刺激凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)亢奮, 另一方面, 炎癥浸潤肺組織可引起血液在血管內(nèi)淤滯, 促進肺泡內(nèi)纖維蛋白及酶促講解產(chǎn)物的聚集, 進而激發(fā)D-二聚體的升高［9］。多個研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn), D-二聚體能在一定程度上反映社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況［10-12］。

本研究結(jié)果顯示, A組患者血漿D-二聚體水平為(3258.5±417.7)μg/L, B 組為 (868.4±150.3)μg/L, C 組為 (422.3±78.6)μg/L。三組患者血漿D-二聚體水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=1029.98,P＜0.05)；A組患者血漿D-二聚體水平高于B組、C組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=35.56、42.20,P＜0.05)；B組患者血漿D-二聚體水平高于C組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.64,P＜0.05)。其原因可能為, 急性肺栓塞常為靜脈血栓, 栓塞面積大, 引發(fā)的肺部血液凝滯更嚴(yán)重, 故D-二聚體升高最為顯著。急性心肌梗死是動脈血栓, 故D-二聚體仍升高顯著, 但由于栓塞面積及對血液影響較肺栓塞要小, 故D-二聚體水平低于急性肺栓塞患者。與上述二者相比, 社區(qū)獲得性肺炎是炎性刺激引發(fā)的凝血機制及纖溶系統(tǒng)改變, 因D-二聚體反應(yīng)敏感, 故也可顯示異常, 但并無實質(zhì)血栓, 所以D-二聚體水平相對較低。

綜上所述, 急性肺栓塞、急性心肌梗死和社區(qū)獲得性肺炎的D-二聚體水平存在差異, 可用于這三種疾病的鑒別診斷。