阮 航，陳 郴，徐 偉*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 呼吸與急危重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春130041：2.大慶市第四醫(yī)院 呼吸科,黑龍江 大慶163000)

縱隔囊腫可發(fā)生于任何年齡，疾病種類復(fù)雜，其多為先天性胚胎發(fā)育異常所致,按發(fā)病部位可分為前縱隔，中縱隔，后縱隔，如前縱隔囊性病變：胸腺囊腫，支氣管源性囊腫，心包囊腫，腫瘤囊性變(如胸腺瘤，何杰金氏病，生殖細(xì)胞腫瘤，縱隔癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)根腫瘤中可發(fā)生囊性變性，特別是放療或化療后 CT表現(xiàn)為混合性實(shí)性和囊性成分)；中后縱隔：支氣管源性囊腫、食管囊腫、胰腺假性囊腫，胸導(dǎo)管囊腫等。淋巴管囊腫可見于縱隔的任何部位。縱隔囊腫中以支氣管源性囊腫最為常見,占縱隔囊腫的50%-60%[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，縱隔囊腫約占縱隔腫瘤17.8%，在縱隔囊腫的人群中約47.9%并未表現(xiàn)出相關(guān)癥狀[2]。過(guò)去為明確病變性質(zhì)常采用胸廓切開術(shù)、電視胸腔鏡下腫物切除術(shù)、縱隔鏡下腫物切除術(shù)、經(jīng)皮肺穿等方法[3-7]。但其診療方法存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，診治費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)。為了找到更安全有效的明確診療縱隔囊腫的方法，我院對(duì)8例胸部影像學(xué)考慮縱隔囊腫，且存在臨床癥狀的患者行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)，術(shù)后送檢囊內(nèi)液體行細(xì)胞病理學(xué)檢查明確病變性質(zhì)，并向囊內(nèi)注射無(wú)水乙醇行硬化治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

回顧性收集并分析我院自2015年01月至2017年12月因存在臨床不適癥狀，因胸部影像學(xué)考慮存在縱隔病變，經(jīng)EBUS-TBNA取病理證實(shí)為縱隔囊腫，并給予無(wú)水乙醇行硬化治療的8例患者的臨床資料。其中男性：3例，女性：5例，年齡40-58歲。臨床癥狀分布：咳嗽2例，呼吸困難2例，胸痛2例，咯血1例，胸悶1例。

常規(guī)電子支氣管鏡(BF-1T260，Olympus)、超聲支氣管鏡(BF-UC260FW，Olympus)、EBUS-TBNA專用穿刺針(Olympus)、利多卡因氣霧劑、2%利多卡因、醫(yī)用無(wú)水乙醇。

經(jīng)口腔置入常規(guī)電子支氣管鏡(BF-1T260，Olympus)，依次檢查會(huì)厭、聲門、聲門下及氣管，隆突及各級(jí)支氣管，關(guān)注氣道管腔情況，判斷縱隔病變?cè)跉獾乐写篌w位置。檢查結(jié)束后退出常規(guī)電子支氣管鏡更換為超聲支氣管鏡(BF-UC260FW，Olympus)。通過(guò)雙顯示屏可同時(shí)觀察鏡下圖像及對(duì)應(yīng)的超聲圖像，確認(rèn)病灶位置，明確穿刺點(diǎn)，將EBUS-TBNA專用穿刺針?biāo)腿牖顧z孔道，根據(jù)病灶組織直徑調(diào)節(jié)穿刺針穿刺深度。穿刺成功后，拔出針芯連接20 ml注射器持續(xù)負(fù)壓吸引，抽盡囊液，統(tǒng)計(jì)囊液量，吸出液體送檢細(xì)胞病理學(xué)檢查。之后向囊內(nèi)注入2%利多卡因5 ml，再注入囊液量1/3左右的醫(yī)用無(wú)水乙醇，保留3-5 min后抽出，重復(fù)2-3次。

穿刺液行細(xì)胞學(xué)檢查，采用液基細(xì)胞學(xué)涂片技術(shù)，必要時(shí)可行免疫組化檢查。

隨訪情況及隨訪內(nèi)容 術(shù)后3個(gè)月-12個(gè)月門診復(fù)查胸部CT,長(zhǎng)期電話詢問、隨訪。隨訪內(nèi)容更包括:①是否仍有胸部不適癥狀，如咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血、胸悶;②是否出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如氣胸、大咯血、感染等;③術(shù)后復(fù)發(fā)及再發(fā)情況。

經(jīng)穿刺針吸的囊液為漿液性，量15 ml-20 ml不等。獲取的細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果：鏡下可見較多上皮細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，偶見單核細(xì)胞浸潤(rùn)，未見惡性細(xì)胞。

有臨床癥狀的患者在行EBUS-TBNA后癥狀逐漸減輕。所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。所有患者均于術(shù)后3個(gè)月至12個(gè)月復(fù)查胸部CT，復(fù)查后未見復(fù)發(fā)。

2 討論

縱隔疾病因縱隔內(nèi)器官眾多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病因繁多，使其臨床定性診斷疑難。縱隔囊腫的診斷方案包括密切隨訪觀察、影像學(xué)檢查、外科手術(shù)治療，具體如下：(1)部分患者常因體檢發(fā)現(xiàn)縱隔病變，當(dāng)時(shí)未出現(xiàn)明確臨床診斷，但在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中隨時(shí)間推移出現(xiàn)臨床表現(xiàn)[8]；同時(shí)應(yīng)注意到部分縱隔囊腫存在癌變可能[9]。(2)縱隔囊腫在影像學(xué)可表現(xiàn)為圓形或橢圓形囊性陰影，一般為單房病變，邊界清晰，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。大約近一半的囊腫在CT下顯影為水樣密度(0-20 HU)，剩余的部分隨囊內(nèi)容物成分不同，囊腫的密度可由水樣密度到軟組織密度，引起CT值增高的主要原因有囊液高蛋白含量、出血、感染和鈣化等[10]。然而，常規(guī)影像學(xué)檢查存在難以對(duì)縱隔囊腫作出定性診斷的不足。(3)外科手術(shù)，包括胸廓切開術(shù)、縱隔鏡、胸腔鏡、縱隔鏡、經(jīng)皮穿刺等，既可以明確縱隔囊腫病理形態(tài)學(xué)診斷，又可以切除病變，解除患者不適癥狀、預(yù)防可能的并發(fā)癥。但外科手術(shù)需承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后創(chuàng)傷大，花費(fèi)高等不足，同時(shí)，一部分高齡或有心肺功能不全，或其他手術(shù)禁忌癥的患者喪失診斷機(jī)會(huì)。因此，縱隔囊腫微創(chuàng)的診斷方法是必要的。

近年來(lái)已有數(shù)例EBUS-TBNA診斷縱隔囊腫的成功報(bào)道[11-15]，EBUS-TBNA在縱隔疾病的診斷與治療中起到越來(lái)越重要的作用?？v隔囊腫在腔內(nèi)超聲上表現(xiàn)為邊界清楚的卵圓形或圓形液性暗區(qū)，通過(guò)支氣管腔內(nèi)超聲，可以分辨出復(fù)雜的縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)，如血管、淋巴結(jié)、軟組織，顯示出血管、器官及其他器官與囊腫的相對(duì)位置，從而避免穿刺過(guò)程中損傷血管或組織。因此，相比于影像學(xué)檢查，EBUS-TBNA通過(guò)抽吸囊液同樣可以對(duì)縱隔囊腫作出定性診斷，避免惡性縱隔疾病的漏診，并可明顯緩解患者不適癥狀，相較于外科手術(shù)，EBUS-TBNA具有花費(fèi)少、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)性低、適應(yīng)癥廣、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于有手術(shù)禁忌證者、手術(shù)切除復(fù)發(fā)者等，EBUS-TBNA是一種安全有效的診療措施。

EBUS-TBNA對(duì)于縱隔囊腫診療價(jià)值主要包括兩個(gè)方面：(1)應(yīng)用EBUS-TBNA直接抽吸囊液;(2)應(yīng)用EBUS-TBNA術(shù)向囊腫內(nèi)注射硬化劑[16-18]，報(bào)道中病例多采取CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿方式注射硬化劑，尚無(wú)應(yīng)用EBUS-TBNA技術(shù)注射硬化劑的報(bào)道。在本項(xiàng)研究中，因無(wú)水乙醇副作用小，安全性高[19]，故選用無(wú)水乙醇作為硬化劑治療，操作中患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中未出現(xiàn)縱隔囊腫復(fù)發(fā)。